유전자검사 동의서
검사대상자	성 명
	주 민 번 호
법정대리인	성 명
	주 민 번 호
상 담 자	성 명
	주 민 번 호
동의서작성일자	년 월 일
조력자 연락처 (필요한 경우)	성 명
	주 민 번 호
1. 유전자검사 또는 연구의 목적 : DNA활용 미아․가출인 등 헤어진 가족 찾기 2. 유전자검사․연구의 원래 목적 외로 검사대상물을 이용하거나 타인에게 제공하는 여부 : □ 동의함 □ 동의안함 3. 검사대상물을 이용하거나 타인에게 제공하는 때에 개인정보 포함여부(복수 기입) □ 검사대상자의 개인정보를 제외한 여타 정보 □ 검사대상자의 개인정보 4. 검사대상물의 처리 : □ 검사 후 즉시 폐기 □ 보존 5. 보존한다면 검사대상물의 보존기간 : □ 5년 □ 동의권자가 정한 기간 : ____년) 6. 다음 각 항목에 대해서는 상담자로부터 설명을 들은 후 본인이 충분하게 이해를 하였다고 판단하는 때에 □란 안에 √ 할 것 □ 보존기간이 경과한 검사대상물은 폐기물관리법령에 정한 방법․절차에 따라 폐기한다는 사항 □ 유전자검사기관이 폐업하거나 그밖에 부득이한 사정으로 검사대상물을 보존할 수 없는 경우에는 동법에 정한 절차에 따라 검사대상물 및 개인정보를 이관한다는 사항 □ 동의권자가 상기 사항에 대하여 동의를 하였더라도 연구가 시작되기 이전에는 언제든지 동의를 철회할 수 있다는 사항 □ 유전자검사기관․유전자연구기관은 동의권자의 개인정보 보호를 위하여 필요한 조치를 취하는 데 대한 사항 ◦ 인적사항은 보건복지부(어린이찾아주기종합센터), 유전자 시료는 국립과학수사연구소에서 분리 보관 ◦ 신원확인에 필요한 유전자만 분석, 잔류시료 및 가족상봉․본인희망시 즉시 폐기 ◦ 폐기과정에 인권 NGO로 구성된 운영자문단 참여 위의 사항에 대한 동의는 자발적 의사에 의한 것임을 밝히는 바입니다 서명 검사대상자 ______________ 법정대리인 ______________ 상 담 자 ______________

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡)