사회복지 서비스 신청 공개모집 신청서

신청날짜	2011 년 월 일

사회복지 서비스 및 급여제공     (  )신규(제공)신청   (  )변경신청  (  )연장신청

기본사항	성명 :	주소 :
	연령 : 세	성별 : 남 / 여	가구원수 : 인
	연락처	(집) (휴대폰)
	이메일

사회복지 서비스	필요한 서비스 항목에 V 표시를 하시면 됩니다. ( )생계지원 ( )의료․재활서비스 ( )주거지원 ( )취업지원 ( )상담․후원서비스 ( )시설이용․입소 ( )정부양곡( ㎏) ( )기타( )

세부 내용	위 V 표시한 서비스가 필요한 이유에 대해서 적어주시면 됩니다. (현재 생활환경, 장애유무, 질환유무, 소득유무, 주거사항 등을 기초로)

안내사항	* 이 신청서는 사회서비스 신청사례 공개모집만을 위한 용도입니다. * 공개모집 후 공동신청을 진행할 예정이며 행정기관에 사회복지서비스 제공을 신청할 때에는 ‘별도의 신청서’가 필요하며 ‘신청서 및 구비서류’ 관련해서는 추후 안내할 예정입니다.