[장기요양기관 평가방법 등에 관한 고시]에 대한 노동시민사회단체의 입장

건강세상네트워크, 건강권실현을위한보건의료단체연합, 병원노동자 희망터, 전국공공서비스노동조합, 전국요양보호사협회, 참여연대, 한국여성민우회

장기요양기관 평가는 서비스 질을 중심으로 이루어져야 한다.

‘장기요양기관 평가에 대한 전면적인 재검토 필요’

정부가 장기요양기관 평가를 위한 고시안(이하 정부고시안)을 발표하였다. 노인장기요양제도가 시행된 지 벌써 8개월이 지난 지금, 뒤늦게라도 평가를 시행하려하는 것에 그나마 다행이라 생각한다. 노인장기요양제도는 이미 많은 문제점들이 드러나고 있다. 먼저 월 50-60만원에 이르는 과다한 본인부담금으로 인해 다수의 국민들에게는 큰 부담이 되고 있다. 특히 중산층이하  저소득층의 경우 제도의 혜택을 누리기가 쉽지 않다. 또한 요양서비스 공급자가 모두 영리를 추구하는 민간에게 맡겨짐으로써 서비스의 질이 하락할 것이라는 우려가 현실화되고 있으며 기대를 모았던 일자리 창출도 저임금 비정규직 노동자를 양산하는 것으로 드러나고 있다.

이런 상황에서 장기요양기관을 평가하여 요양기관의 서비스 질을 향상시키는 노력은 매우 중요하다. 그러나 현재 정부가 장기요양기관을 평가하기 위해 제시한 고시가 과연 수급자의 의료서비스 질을 개선하고 서비스 제공자의 공공성을 강화시킬 수 있을지에 대해서는 우려스러운 점이 있다.

첫째, 요양기관 평가의 목적이 구체적으로 명시되어야 한다. 노인장기요양보험법 제 54조는 장기요양급여의 수준을 향상시키고 적정하게 장기요양급여가 제공되고 있는지를 평가하도록 하고 있다. 특히 시행규칙 38조는 평가항목으로 수급자의 권리와 편의에 대한 만족도, 급여제공과정, 운영실태, 종사자의 전문성 및 시설 환경 등을 제시하고 있다. 따라서 평가는 수급자에게 제대로 된 서비스의 질이 제공되고 있는 지를 감시, 감독하는 목적 하에 이루어져야 한다. 그러나 정부안은 이러한 평가의 목적을 명시하지 않고 있으며, 그 내용에 있어서도 서비스의 질을 평가하기에는 부실하다. 일례로, 정부고시안은 '질적으로 개선된 서비스를 제공하려는 계획을 수립하고 있는가'의 단 한 조항만이 서비스의 질과 직접적으로 관련되어 있는데, 계획서 작성 여부만으로 서비스의 질적 개선을 평가하는 것은 무리가 있다.

둘째, 고시안의 평가항목은 중요도가 반영되지 않고 나열적이어서 형식적인 평가에 그칠 가능성이 높다. 고시에 의하면 입소시설은 총 112개 문항으로, 방문요양과 방문간호는 59개 문항으로, 주야간 보호시설은 97개 문항으로 평가하도록 하고 있다. 그러나 항목이 너무 나열적이어서 서비스 제공의 질을 제대로 평가하기가 어렵다. 예로, 요양기관을 평가할 때 매우 중요한 기준인 법적 인력기준과 시설기준을 준수하고 있는가는 각각 1점씩에 불과하다. 또, 2주에 1회 이상 의사 진찰을 실시하는가에 대한 항목도 1점에 불과하다. 반면 운영규정에 수급자가 잘 볼 수 있는 곳에 게시하였는지가 1점, 변기주위에 수직손잡이가 있는가라는 시설의 부수적인 항목도 각각 1점씩이다. 이렇게 중요한 항목과 그렇지 않은 항목이 각각 나열적으로 구성된 상황에서, 이를 단지 합산하여 평가한다면 평가에 있어 가장 중요한 질적 측면의 중요성이 희석될 수밖에 없다.

셋째, 요양서비스의 질을 제대로 평가하기 위해서는 인력의 양적 평가뿐만 아니라 질적 평가가 중요하다. 즉, 시설의 경우는 적정인력기준을 잘 지키고 있는지 뿐만 아니라, 근무시간(8시간 근무/주 40시간), 고용형태(비정규직 고용 시 감점), 요양보호사의 이직율 및 근속기간, 간호인력의 상주정도(24시간 상주), 야간근무시 인력 (1인근무시 감점), 유예자 관련 (유예자가 퇴직자리에 직접고용 되었는지) 등이 평가되어야 한다. 방문요양의 경우는 급여형태(월급제/시급제) 및 임금수준, 1인당 월 근무시간 등이 평가되어야 한다. 또한 노동자 건강과 안전이 확보되지않을 때 이용자의 질좋은 서비스는 기대하기 어렵다. 따라서 산재예방 대책 수립, 안전보건교육 실시 여부, 이동 보조기구 설치 등의 항목이 평가에 반영되어야 한다.

넷째, 장기요양기관의 평가항목을 대분류로 나누어 각각 평가 하여야 한다. 정부의 고시안에 의하면 장기요양기관의 평가항목은 5대 대분류로 나누어 각각 평가하고 있으나 이를 최종적으로는 합산하여 평가하도록 되어 있다. 5대 대분류에는 기관 운영, 환경 안전, 권리 및 책임, 급여 제공, 급여제공 결과로 구성되어 있다. 그러나 기관 운영과 환경 안정 항목은 대다수가 요양기관이 갖추어야 할 기본적인 시설과 인력기준에 해당한다. 이는 요양시설의 허가 여부를 결정짓는 전제조건으로 이 기준에 미달한다면 허가를 내주지 않거나 혹은 지정 취소를 해야 한다. 따라서 시설 및 인력기준과 서비스의 질에 대해서는 독자적으로 평가해야 한다. 그래야만이 해당 요양기관이 제대로 시설은 갖추고 있는지, 제대로 서비스가 제공되고 있는지를 국민들이 알 수 있을 것이다.

다섯째, 서비스가 제대로 제공되는지, 적정의 질이 보장되고 있는지를 독자적으로 평가해야 한다. 시설 수급자의 급여비용은 등급판정에 따라 달라진다. 예로, 1등급의 시설 급여 비용은 145만원이며 2등급은 130만원이다. 이 차이는 1등급이 더 중증이라 더 많은 수발서비스가 제공 될 필요가 있기 때문이다. 그렇다면 1등급은 그에 맞게 2등급보다 더 많은 서비스가 제공되어야 한다. 요양기관을 평가할 때에는 이런 등급차이에 따라 필요한 서비스가 제대로 공급되고 있는지를 평가해야 한다. 만일 1등급과 2등급에게 제공되는 서비스의 양에 차이가 없다면 그에 해당하는 급여 삭감과 같은 조치가 필요하다. 그러나 지금의 평가방법으로는 이 차이를 제대로 평가하기가 어렵다. 또한 서비스의 질을 평가하는데 있어서 정량평가만으로는 한계가 있으므로 정성평가를 통한 보완기제가 필요하다.

여섯째, 질적 평가의 내실을 기하기 위해 일부 규정에 있어서도 추가 및 수정이 요구된다. 요양시설의 경우, 사용자 특히 가족의 의견이 기관운영에 반영되어야 한다. 예를 들면 기관운영위원회에 가족대표가 참가 하는가 등의 내용이 추가되어야 하며, 노인학대예방에 대해서도 노인들에게 노인학대에 대해 설명하거나 정보를 제공하는 것에서 벗어나 노인이 학대사실을 신고하고자 할 때, 비밀이 보장되고 접근성이 용이한가 등의 항목이 추가되어야 한다. 방문요양에 있어서는 배설관찰기록표 작성 등 의미 없는 항목이 들어가 있으며, 방문목욕기관에서 투약에 대해 기록해야 할 이유는 무엇인지 이해하기 어렵다. 더불어 방문요양과 방문간호기관은 기관시설 중 요양보호사나 간호사가 쉴 수 있는 공간이 마련되어 있는지가 추가되어야 하며, 모든 기관에서 만족도 조사를 실시하는 것만을 물을 것이 아니라, 만족도 결과를 이용자와 가족에게 고시하는지의 여부를 포함시켜야 한다. 이와 더불어 평가의 실효성을 높이기 위해서 평가 실시 지침에 있어서도 보완이 필요하다. 정부고시안은 ‘평가 결과 평가점수가 낮은 기관은 수시평가 할 수 있다' 로 규정하고 있으나, ‘수시 평가해야 한다’는 강제조항으로 규정해야 한다. 또한 평가결과에 대한 사후조치도 권고가 아닌 강제로 해야 하며, 평가자 준수사항에 있어서 평가자가 이를 어겼을 경우에 대한 처벌 규정을 마련해야 한다. 뿐만 아니라 허위평가로 판명될 경우 전체 평점감점 및 행정조치 등의 패널티를 명기해야 한다.

일곱째, 고시안의 평가위원회 구성으로는 제대로 된 서비스 질 평가를 기대하기 어렵다. 15인으로 구성되는 평가위원회에는 평가 대상인 요양기관을 대표하는 자가 4인이나 참가한다. 평가의 대상이 평가위원회의 1/3이상을 구성하는 것은 누가 보더라도 이해할 수 없다. 또한 요양서비스의 질에 있어 가장 중요한 요양보호사를 대표하는 자는 평가위원회 구성에서 제외되어 있다. 요양서비스의 질을 제대로 평가하기 위해서는 요양보호사를 대표할 수 있는 자의 참여가 반드시 필요하다.

마지막으로, 평가를 신청하는 일부 요양기관이 아니라 요양기관 전체를 평가할 수 있도록 해야 한다. 현재 고시안에서는 요양기관 평가를 신청하는 기관에 한하여 평가하도록 하고 있다. 즉 요양기관이 신청하지 않으면 요양기관 평가를 할 수 없다. 요양기관은 그 특성상 요양당사자의 선택의 폭이 좁기 때문에 서비스 질에 따라 요양당사자가 요양기관을 바꾸기 어렵다. 따라서 요양서비스의 질을 향상시키기 위해서는 전체 요양기관을 평가해야 한다. 정부의 시장화 논리에 의해 수 천 개 이상 난립한 재가요양기관 전체를 09년에 일시에 평가할 수 없다하더라도 전체 요양시설에 대한 평가는 반드시 이루어져야 하며, 재가 요양기관 전체 평가를 위한 계획이 수립되어야 한다.

우리는 정부의 장기요양기관 평가가 형식적으로 이루어질 수 있으며, 서비스 질 향상이라는 평가의 목적에도 부합하지 않는다고 판단한다. 현재 장기요양 서비스는 민간에 내맡겨져 있어 관리감독 체계가 거의 존재하지 않는 상황이다. 장기요양기관의 평가가 중요한 이유도 여기에 있다. 장기요양기관을 이용하는 수많은 노인과 그 가족들을 생각하더라도 장기요양기관 평가가 요식행위에 그쳐서는 안 된다. 따라서 우리 노동시민사회단체는 평가항목 및 방식 등 평가기준에 대한 전면재검토를 요구한다.

2009년 2월 27일