	발제문
	사회적 기본권 보장을 위한 보건의료정책의 개혁방향
	이진석 (서울의대 의료관리학교실 교수)

인간답게 살 권리, 건강하게 살 권리

사회적 기본권과 건강

2001년 유엔의 『경제적․사회적․문화적 권리위원회(약칭, 사회권위원회)』는 『경제적․사회적․문화적 권리에 관한 국제규약(약칭 사회권규약)』에 따라 한국 정부가 제출한 제2차 보고서에 대해 “1995년 제1차 보고서 심의 이후 채택했던 제안사항들과 권고들이 거의 이행되지 않은 것에 대해 유감스럽게 생각한다”는 최종 견해를 한국 정부에 통보했다. 특히, 사회권위원회는 한국에서 『사회권규약』의 실현을 가로막는 중요한 장애요인으로 ‘경제우선주의’를 지적했다. ‘경제우선주의’로 인해 경제적․사회적․문화적 권리의 보장에 낮은 비중을 두는 결과를 초래했으며, 이로 인해 특정 사회집단이 주거, 사회복지, 의료서비스 등의 분야에서 주변화되고 있다는 것이다.

인권의 역사에서 사회적 기본권(사회권)이 시민권의 일 구성요소로 정립된 것은 비교적 근대에 이르러서이다. “자유가 아니면 죽음을 달라”는 시민혁명가들의 구호에서 알 수 있듯이 18세기 시민혁명 당시의 시민권은 국가로부터 간섭받지 않을 권리를 의미하는 것이었다. 이 같은 소극적 권리는 이후 신체의 자유, 거주 이전의 자유, 언론 출판의 자유, 집회 결사의 자유, 양심의 자유 등과 같이 보다 포괄적 권리로 확장되면서 근대적 자유권을 형성하였다. 이에 반해 사회적 기본권의 개념은 제1차 세계대전 이후 패전 독일의 바이마르 헌법에서 비로소 도입되었다. 자유권이 개인의 자유로운 경제활동을 보장하기 위해 국가 권력의 개입으로부터 개인의 자유를 지키기 위한 것이라면, 사회적 기본권은 개인의 인간다운 생활을 보장하기 위해 국가의 적극적인 역할을 요구하고 있는 것으로 이해할 수 있다.

이 같은 사회적 기본권은 경제적 권리로서의 노동권, 사회적 권리로서의 사회보장권(사회보험 및 공공부조), 사회복지서비스권, 건강권, 교육권, 그리고 문화․환경적 권리로서의 문화권, 환경권으로 구성된다. 여기서 중요한 점은 각각의 권리가 개별적인 것이 아니라 상호 밀접한 영향을 미친다는 점이다. 예컨대, 현대사회에서 건강은 의료보장제도와 의료서비스만을 통해서 향상될 수 있는 것은 아니다. 기존 연구에 따르면, 건강에 영향을 미치는 요인은 크게 환경, 생활습관, 인체생리, 보건의료조직(서비스)으로 구성되는데, 이중에서 환경과 생활습관이 차지하는 비중이 70%에 이르는 것으로 보고하고 있다. 개인이 처한 환경과 생활습관은 노동조건과 교육수준 등에 의해 좌우된다는 사실은 이미 널리 알려져 있다. 의학기술의 발전보다 사회경제적 환경이 건강과 질병에 더 많은 영향을 미친다는 것은 주지의 사실이다. 20세기 동안 산업국가의 평균 기대수명은 30년이 증가했는데, 이 중에서 의학기술이 기여한 정도는 5년에 불과했다. 나머지 25년의 수명 연장은 영양상태와 주거환경 개선, 개인위생 향상, 작업위해요인 감소, 생활습관의 변화 등에 의한 것이었다. 그리고 약물치료가 가장 효과적인 사망원인들의 경우에도 사회․경제적 결정요인이 훨씬 더 큰 영향을 미치는 것으로 알려져 있다.

세계보건기구의 인권과 건강 보고서에서도 건강권이 다른 사회적 기본권과 밀접한 관계를 맺고 있다는 사실을 확인할 수 있다. 세계보건기구는 인권과 건강의 관계를 다음 세 가지의 범주로 나누어 제시하고 있는데, 첫째는 인권 침해로 야기되는 불건강이다. 가정폭력, 성폭력, 아동학대, 노동학대, 자유의지에 반하는 임상실험, 할례와 같은 전통관습 등이 여기에 해당한다. 둘째는 인권 증진을 통한 건강 취약성의 완화이다. 치료접근성 보장, 교육받을 권리(위생교육, 영양교육 등), 안전한 식수와 영양 섭취, 차별받지 않을 권리 등이 여기에 해당한다. 셋째는 보건의료 개발 과정에서의 인권이다. 참여할 권리, 알 권리, 프라이버시를 보장받을 권리가 여기에 해당한다. 즉, 사회적 기본권의 침해는 불건강을 야기하는 중요한 원인일 뿐 아니라 사회적 기본권 확대는 건강 향상을 위한 중요한 기반이기도 하다.

사회적 기본권을 구성하는 제 영역이 건강에 결정적인 영향을 미친다는 것은 전혀 새롭거나 놀라운 사실은 아니다. 굳이 학술연구 결과를 들먹이기 않아도 경험적 근거를 통해 이미 사람들의 상식으로 자리잡고 있다. 그러나 한국의 건강정책은 이런 상식에서 한참 벗어나 있다. 한국에서의 건강정책은 단지 행정체계로 구분된 보건복지부의 보건의료 분야 정책일 뿐이다. 이런 맥락에서 볼 때, ‘사회적 기본권 보장을 위한 보건의료정책 개발’은 건강권을 인권의 개념으로 이해하면서 보건의료정책을 마련하자는 문제제기인 동시에 사회적 기본권을 구성하는 제 권리와 건강권 간의 관계를 적극적으로 규명하고, 이를 보건의료정책 개발에 적극 수용하자는 문제제기이기도 하다.

사회적 기본권 보장을 위한 보건의료정책 개발의 원칙

세계보건기구는 건강에 대한 인권적 접근을 위해서는 다음과 같은 과정이 수반되어야 한다고 제시하고 있다.

(1) 인권이 보건의료 개발의 기본 틀이 되어야 한다.

(2) 모든 보건의료정책, 보건의료사업, 보건의료 관련 입법 행위를 함에 있어 이들이 가	지는 인권 측면의 함의를 평가하고, 규명해야 한다.

(3) 보건의료정책과 보건의료사업의 기획․실행․모니터링․평가 과정에서 인권이 필수적인	요소로 포함되어야 한다. 여기서 인권은 정치적, 경제적, 사회적 측면을 망라한 것이	다.

더 구체적으로는 다음과 같은 요소들이 보건의료정책, 보건의료사업, 보건의료 관련 입법 행위를 할 때에 필수적으로 포함되어야 한다.

(a) 인간의 존엄성 보장

(b) 해당 사회에서 가장 취약한 집단에 대한 각별한 배려

(c) 모든 사람이 차별 없이 접근 가능한 보건의료체계

(d) 성 인지적 관점

(e) 형평성과 차별 금지

(f) 사회 저변의 차별을 규명하기 위한 특화된 통계 분석

(g) 보건의료정책과 사업 개발 과정에 대한 자유롭고 실효성 있는 참여 보장(특히, 해당 정책과 사업의 영향을 받는 당사자)

(h) 교육받을 권리, 알 권리, 프라이버시를 보장받을 권리 보장

(i) 시라쿠사의 원칙(Siracusa principles)에 의거한 인권의 제한

인권은 공중보건을 달성하기 위한 유일한 수단인 경우에 한해 제한될 수 있다. 시라쿠스의 원칙은 다음 5개의 항목으로 구성된다. (1) 법률에 의한 제한, (2) 다수 공중의 정당한 목적을 위한 제한, (3) 목적을 달성하기 위한 최소한의 제한, (4) 동일한 목적을 달성하기 위한 다른 강제 수단의 부재, (5) 비합리적이거나 차별적인 방식으로 제한 조치를 임의 적용하는 행위의 금지

(j) 공중보건과 인권의 적정 균형

[그림 1] 보건의료 분야에서의 인권에 기반한 접근방식의 구성요소

(k) 국제적인 인권 규범과 기준에 부합

(l) 성취 가능한 최상의 건강 상태에 도달할 수 있는 권리 보장

(m) 인권을 존중하고, 보호하며, 충족시키기 위한 정부의 의무 사항 명시화

(n) 보건의료 분야의 인권 실태를 모니터 하기 위한 지표와 기준

(o) 보건의료사업 개발의 모든 단계에서의 투명성과 책임성 증진

(p) 다수자의 위협으로부터 소수자를 보호하기 위한 조치

사회적 기본권의 맥락에서 본 건강권의 개념적 범주 구성

건강권은 흔히 건강할 권리, 보건의료 서비스를 받을 권리, 보건의료 서비스 과정에서의 권리 등의 세 가지 수준으로 구분할 수 있다. 이들 건강권은 ‘인간답게 살 권리’인 사회적 기본권의 가치를 공유하는 동시에 보건의료 분야에서의 인권에 기반한 접근방식의 구성요소가 충분히 녹아들어가는 형태로 구성되어야 한다.

[그림 2] 사회적 기본권의 제 영역과 건강권의 범주 구성

① 건강할 권리

유엔은 건강권을 ‘성취 가능한 최상의 신체적, 정신적 건강 상태에 도달할 수 있는 만인의 권리’로 규정하고 있다. ‘건강할 권리’는 세 가지 수준의 건강권 개념 중 가장 포괄적이며, 이를 달성하기 위한 수단은 통상적인 보건의료의 범위를 넘어서는 것이 일반적이다.

‘건강할 권리’의 지향과 가치가 지나치게 모호하고, 이상적이라는 비판이 흔히 제기되곤 했다. 실제로 모든 사람이 최상의 건강 상태를 향유하는 것은 불가능하기도 하다. 그러나 ‘실현 불가능성’이 어떤 지향과 가치의 ‘용도 폐기’를 의미하는 것은 아니다. 완전한 민주주의 역시 현실 세계에서 실현 불가능하지만, 우리가 ‘민주주의’의 지향과 가치를 용도 폐기하지 않는 것과 마찬가지이다.

특히, 건강할 권리의 ‘실현 불가능성’을 강조하는 사람들이 가진 정치적 의도를 주목할 필요가 있다. 건강할 권리의 ‘실현 불가능성’에 대한 강조는 흔히 “국가가 모든 것을 다 해결해 줄 수는 없다”는 주장으로 연결되곤 한다. 이런 주장은 일견 타당해 보인다. 그러나 모든 것을 다 해결해 주는 것은 고사하고, 기본적인 문제조차 제대로 해결해준 적이 없고, 이를 위한 정치적 의지도 부재한 상황에 대해서는 이들은 함구하고 있다. 건강할 권리의 ‘실현 불가능성’에 대한 강조, 그리고 “국가가 모든 것을 다 해결해 줄 수는 없다”는 주장은 건강할 권리에 대한 책임을 면제받기 위한 이데올로기적인 수사에 불가하며, 특정한 정치적 의도를 마치 가치중립적이고 심지어는 학술적인 것인 양 둔갑시키는 수단으로 활용되고 있는 것이다.

이런 사실은 유럽 복지국가들의 유의미한 시도들을 볼 때, 더욱 명확하게 드러난다. 건강할 권리의 ‘궁극적인’ 실현 불가능성에도 불구하고, 유럽 복지국가들은 건강할 권리를 확장하기 위한 시도들을 지속해 왔고, 그 성과 역시 적지 않다. 건강할 권리의 지향과 가치는 벽장 속에 가두어둘 것이 아니라, 보건의료정책을 움직이는 현실의 준거가 되어야 한다.

② 보건의료 서비스를 받을 권리

보건의료 서비스를 받을 권리는 보건의료 서비스에 대한 접근성 보장과 같은 의미로 이해할 수 있다. 건강권에 대한 이 같은 접근방식은 주로 미국에서 강조되고 있으며, 최근 우리나라에서 ‘사회역학’의 이름으로 이루어지는 대다수의 건강 형평성 연구 역시 이 범주에 속한다.

건강할 권리를 강조하는 접근방식은 ‘건강 문제의 발생 자체’와 ‘사회집단 간의 건강 격차 발생’을 주목하면서 사회구조적인 사전 예방 조치를 강조하는 반면, 보건의료 서비스를 받을 권리를 강조하는 접근방식은 이미 발생한 건강 문제에 대한 치료 접근성을 보장하는 사후적인 조치에 초점을 맞추고 있다. 이에 따라 후자의 접근방식에서 다루는 보건의료정책은 의료보장체계와 의료공급체계의 범위를 크게 벗어나지 않는다.

사후적인 조치라고 해서 보건의료 서비스를 받을 권리의 중요성이 간과되거나 평가 절하할 수는 없다. 다수의 복지국가들은 공적 의료보장제도와 공공의료체계를 건강할 권리를 확장하기 위한 유력한 수단으로 활용하고 있다. 유엔의 『사회권규약』에서도 ‘성취 가능한 최상의 신체적, 정신적 건강 상태에 도달할 수 있는 만인의 권리’를 보장하기 위해서는 질병 발생시 누구나 의료와 의학적 배려를 받을 수 있어야 한다고 명시하고 있다. 또한 유엔의 『사회진보와 발전에 관한 선언(1969)』에서도 ‘전체 인구에 대한 무상의료서비스의 제공 및 모두에게 접근 가능한 예방과 치료시설 및 의료복지서비스의 제공’을 사회진보와 발전을 위한 중요한 조건으로 제시하고 있다.

그러나 건강 문제의 사회구조적 맥락을 간과하고, 건강 문제를 보건의료 영역의 문제로만 환원하는 경향에 대해서는 경계할 필요가 있다. 이 같은 경향은 건강정책을 보건의료정책으로 머물게 만드는 중요한 요인으로 작용하고 있다.

③ 보건의료 서비스 과정에서의 권리

세계보건기구는 국가보건의료체계의 목표를 ‘국민 건강의 향상’ ‘경제적 공정성 제고’, ‘국민의 요구에 대한 반응성 향상’으로 제시하고 있다. 이 중에서 세 번째 목표는 보건의료체계가 국민의 요구에 얼마나 민감하고 적절하게 반응하는지 여부를 의미하는 것으로 인간적 존엄성 보장, 개인의 비밀 보장, 자기 결정권 보장, 알 권리, 참여할 권리 등이 여기에 해당한다.

이 같은 보건의료 서비스 과정에서의 권리는 보건의료 서비스 접근권을 일정하게 전제하고 있으며, 매우 다양한 이념적 스펙트럼 속에서 다양한 주제를 다루게 된다. 보건의료의 양적 확충에 치중해 온 한국의 입장에서 볼 때, 보건의료 서비스 과정에서의 권리는 충분히 강조할만하다. 그러나 이와 관련된 논의가 매우 다양한 스펙트럼으로 이루어질 수 있다고 언급했듯이, 자칫하면 건강권의 가치와 상충하는 결과를 야기하기도 한다. 예컨대, 한국의 일부 소비자단체는 소비자 선택권을 증진시킬 수 있다는 논리로 영리병원 설립을 긍정적으로 평가했는데, 이는 사회적 기본권의 개념으로 보건의료 현상을 해석하는 것이 아니라 시장에서 거래되는 상품의 소비자 시각으로 보건의료 현상을 바라봄으로써 야기된 웃지 못 할 해프닝이다.

의료소비자운동이 그 어느 국가에 비해 강력하지만, 서구 선진국 중에서 건강권 보장이 가장 취약한 미국의 경험을 반면교사로 눈여겨 볼 필요가 있다.

한국의 건강권 보장 현황과 문제점

우리나라에서 건강권 개념의 법률적 수용은 1941년 대한민국 임시정부 건국강령에서도 그 자취를 엿볼 수 있다. 건국강령 제3장에서는 건국의 기본원칙 중의 하나로 “농공인의 면비의료(免費醫療)를 보급·실시하여 질병소멸과 건강을 보장함”을 제시하고 있다. 현재에 이르러서는 헌법과 보건의료기본법을 통해 건강권의 개념과 내용을 규정하고 있는데, 건강할 권리와 보건의료 서비스를 받을 권리에 대해서는 매우 포괄적인 형태로 개념화되어 있는데 반해, 보건의료 서비스 과정에서의 권리는 비교적 구체적인 내용을 담고 있다. 그러나 이 같은 건강권 개념의 법률적 수용에도 불구하고, 이를 실제로 실행하기 위한 건강권의 제도화에는 이르지 못하고 있는 실정이다.

<헌  법>

34조 2항 국가는 사회보장, 사회복지 증진에 노력할 의무를 진다.

35조 1항 모든 국민은 건강하고 쾌적한 환경에서 생활할 권리를 가지며, 국가와 국민은 환경보전을 위해 노력하여야 한다.

36조 3항 모든 국민은 보건에 관하여 국가의 보호를 받는다.

<보건의료기본법>

10조 건강권 등

① 모든 국민은 이 법 또는 다른 법률이 정하는 바에 의하여 자신과 가족의 건강에 관하여 국가의 보호를 받을 권리를 가진다.

② 모든 국민은 성별․연령․종교․사회적 신분 또는 경제적 사정 등을 이유로 자신과 가족의 건강에 관한 권리를 침해받지 아니한다.

11조 보건의료에 관한 알 권리

① 모든 국민은 관계 법령이 정하는 바에 의하여 국가 및 지방자치단체의 보건의료시책에 관한 내용의 공개를 청구할 권리를 가진다.

② 모든 국민은 관계 법령이 정하는 바에 의하여 보건의료인 또는 보건의료기관에 대하여 자신의 보건의료와 관련한 기록 등의 열람이나 사본의 교부를 요청할 수 있다.

12조 보건의료서비스에 관한 자기결정권

모든 국민은 보건의료인으로부터 자신의 질병에 대한 치료방법, 의학적 연구대상 여부, 장기이식 여부 등에 관하여 충분한 설명을 들은 후 이에 관한 동의 여부를 결정할 권리를 가진다.

13조 비밀보장

모든 국민은 보건의료와 관련하여 자신의 신체․건강 및 사생활의 비밀을 침해받지 아니한다.

건강할 권리

지난 30-40년 사이에 우리나라 국민의 건강수준은 획기적으로 향상되었다. 1960년대 이미 출생 시 기대수명이 70세에 육박했던 OECD 국가들과의 격차는 16.6세에 이르렀으며, 영아사망률은 곱절이나 높았다. 그러나 현재에 이르러서는 더 이상 선진국과의 건강수준 격차를 찾아볼 수 없거나 오히려 선진국들을 상회하는 건강수준을 기록하고 있다.

[그림 3] 1960년대 이후 우리나라 국민의 건강수준 변화

그러나 국민 건강수준의 평균치가 향상된 것만을 놓고, 국민 건강이 향상되었다고 말할 수는 없다. 세계보건기구는 ‘건강 향상’이란 건강수준의 평균치 향상만을 일컫는 것이 아니라 사회구성원간의 건강수준의 격차를 줄이는 형평성의 가치를 동시에 지닌 개념이라고 설명하고 있다. 이런 측면에서 볼 때, 한국 국민의 건강은 아직 향상되었다고 말할 수 없다. 사회집단간의 건강 격차가 여전히 큰 폭으로 존재하고 있기 때문이다. 1998년 국민건강영양조사 대상자의 사망 여부를 추적조사한 결과에 따르면, 월 평균 가계소득이 50만원 미만인 계층은 250만원 이상인 계층에 비해 사망 위험이 2.37배 높고, 월 가구 소득이 50만원 감소함에 따라 사망 위험은 20%씩 증가하는 것으로 나타났다(그림 4). 또한 연령, 성별, 암의 진행 정도(stage)를 동일한 상태로 보정한 후, 가구소득 수준별 암으로 인한 사망위험을 산출한 연구에서도 저소득층은 고소득층에 비해 유의하게 높은 사망위험을 가진 것으로 나타났다.

[그림 4] 연령 보정 가구소득 수준별 사망위험 상대비

[그림 5] 연령, 성별, 암의 진행 상태를 보정한 암 종류별 사망위험

사망률 뿐만이 아니라 사회집단 간의 유병률 격차도 매우 큰 폭으로 존재하고 있다. 2005년 한국보건사회연구원이 전국 인구를 표본추출하여 각종 질환의 유병률을 조사한 연구결과에 따르면, 대다수 만성질환에서 소득수준간의 차이가 크게 존재하는 것으로 나타났다(그림 6). 이 같은 건강상태의 사회집단간 격차는 거주지역, 직업에 따라서도 일관되게 나타나고 있다(그림 7).

[그림 6] 30세 이상 성인 인구집단의 가구 소득수준별 유병률

[그림 7] 청장년층의 지역별, 직업별 유병률(19～64세)

더욱 우려스러운 점은 건강수준에 영향을 미치는 각종 요인들의 사회집단간 격차가 더욱 벌어지고 있다는 사실이다. 예컨대, 흡연율은 전반적인 감소 추세에도 불구하고, 저소득층의 흡연율 감소는 미미하거나 오히려 증가하는 양상을 보이고 있다. 과체중 유병률의 경우에도 고소득층은 감소하는데 반해, 저소득층은 유병률이 증가하는 추세를 보이고 있다.

건강수준과 건강 결정요인의 사회집단간 격차 확대는 최근 우리나라의 사회경제적 환경 변화와 깊은 관련이 있다. 전반적인 사회양극화와 고용 안정성 악화는 건강한 삶의 조건을 심각하게 위협하고 있다. 경제적 불안정성은 그 자체가 건강 위협 요인을 양산하는 동시에 가용자원의 규모를 축소시켜 적절한 의료이용을 가로막는다. 결과적으로 건강수준은 악화되고, 이는 다시금 노동시장에서의 상품 가치를 하락시킴으로써 빈곤과 질병의 악순환을 심화시킨다. 이처럼 최근의 사회경제적 환경 변화는 건강할 권리를 위협하는 핵심 요인으로 작용하고 있다.

[그림 8] 소득 하락과 건강 악화의 악순환 관계

전통적으로 취약계층은 건강한 삶을 위한 사회적 자본 축적이 원활하지 않다. 따라서 이들의 건강 취약성을 완화하기 위해서는 보건의료 서비스에 대한 접근성 보장 못지않게 사회적 자본 축적을 돕기 위한 능동적인 사회정책적 개입이 필요하다. 특히, 이들에게는 개별적인 접근방식(individual-oriented approach)이 아니라 집단 혹은 지역을 기반으로 한 집단적인 접근방식(population-oriented approach)이 유효하다. 그러나 우리나라의 경우에는 전적으로 개별적인 접근방식으로 취약계층의 건강 문제를 다루고 있다. 이로 인해 다양한 보건의료사업이 오히려 건강수준과 건강 결정요인의 사회집단간 격차를 확대시키는 요인으로 작용하기도 한다.

오늘날의 한국사회는 건강한 삶의 조건을 형성시키는 것이 아니라 이를 악화시키고 불건강을 양산하는 사회경제적 환경을 유지하고 있다. 이런 측면에서 볼 때, 한국사회에서는 아직도 ‘건강할 권리’가 벽장 속에 갇혀 빛을 보지 못하고 있다.

보건의료 서비스를 받을 권리

우리나라의 보건의료 서비스에 대한 접근성은 지난 30-40년 사이에 크게 향상되었다. 1970년대 중반에 이루어진 실태조사 결과에 따르면, 당시 질환자들 중에서 어떤 의료서비스도 이용하지 못하는 비율이 전국적으로 40%에 이르는 실정이었다. 일부 농촌지역을 대상으로 한 실태조사에서는 죽음에 임박해서도 아무런 의료 혜택을 받지 못한 비율이 35%에 이르는 것으로 나타났다. 그러나 오늘날에는 보건의료 서비스의 과용을 우려하는 수준으로 보건의료 서비스에 대한 접근성이 향상되었으며, 질환자 중 미 치료자 비율 역시 2006년 현재 7%대로 줄어들었다.

그러나 이 같은 양적 측면의 접근성 향상에도 불구하고, ‘적절한’ 보건의료 서비스를 받을 권리는 충분히 보장되지 못하고 있다. ‘건강할 권리’를 충족시키는 것과는 별 상관없는 서비스는 과잉 상태이지만, 정작 ‘건강한 권리’를 위해 중요한 서비스는 부족 상태를 면치 못하고 있기 때문이다. 우리나라에서 보건의료 서비스는 곧 치료서비스를 의미한다. 물론 건강 향상을 위한 치료서비스의 역할을 과소평가해서는 안 된다. 그러나 우리나라에서는 치료서비스가 필요 이상으로 생산되고, 공급되고 있다는 점은 공공연한 사실이다. 굳이 필요하지 않은 치료서비스조차 의료공급자의 경제적 동기에 의해 광범위하게 제공되고 있으며, 건강보장제도는 이를 조장하는 형태로 구성되어 있다. OECD 평균과 비교할 때, 무려 두 배에 달하는 의료이용량은 바로 이 때문이다.

그러나 건강증진, 질병예방, 질병관리, 재활, 요양 등과 같이 건강 문제 발생을 미연에 예방하거나, 건강 문제 발생 이후의 원활한 사회 복귀를 지원하는 보건의료 서비스는 턱없이 부족하며, 이런 서비스들은 대부분 사적 부담의 영역에 놓여 있는 실정이다. 우리나라에서 공적 부담의 영역에 포함된 보건의료 서비스는 시장에서 상품성 있게 거래될 수 있는 항목들로 국한되어 있다. 이런 측면에서 볼 때, 우리나라 국민에서 부여된  ‘보건의료 서비스를 받을 권리’는 이미 진열장 앞에 놓여 있는, 천편일률적이고 때로는 불필요한 치료서비스를 공급하는 사람을 방문할 수 있는 권리이지, ‘건강할 권리’를 충족시킬 수 있는 보건의료 서비스에 접근할 수 있는 권리는 아니다.

보건의료 서비스가 제공되는 방식도 문제이다. 우리나라의 서비스 공급체계는 보건의료 서비스의 지속성과 포괄성을 담보하지 못하는 분절적인 형태로 구성되어 있다. 이 같은 분절적인 서비스 공급체계는 영유아, 노인 등과 같은 건강 취약집단에게 큰 문제를 야기한다. 이들 집단은 의료이용이 빈번하고 다양한 형태의 일차적 건강 문제를 가지고 있다. 이들은 주기적 예방접종과 발육상태 평가, 건강상담, 만성질환관리, 정신적 지지 등과 같이 의료진과의 긴밀한 관계 형성에 기초한 지속적인 건강관리서비스를 필요로 한다. 이 같은 서비스가 체계적으로 제공될 경우, 영유아와 노인 인구집단은 자신의 건강 취약성을 극복하면서 건강한 삶을 영위할 수 있지만, 그렇지 않을 경우에는 일반 인구집단에 비해 더욱 치명적이고 회복 불가능한 건강 손상을 입게 된다. 우리나라 2～19세 어린이와 청소년을 대상으로 외래진료의 지속성 수준과 입원치료간의 관계를 분석한 실증연구에 따르면, 외래진료의 지속성이 불량한 경우에는 양호한 경우에 비해 입원치료의 위험성이 1.6배 가량 높은 것으로 나타났다. 즉, 지속성 수준이 양호한 일차의료는 각종 질병 악화를 예방함으로써 불필요한 입원치료를 예방할 수 있다는 사실을 확인할 수 있다.

[그림 9] 외래진료의 지속성 수준에 따른 입원치료 위험성

질병으로 인한 계층 하락이 속출하고 있는 것도 우리나라에서 ‘보건의료 서비스를 받을 권리’가 제대로 보장받고 있지 못하다는 사실을 입증하는 중요한 증거이다. 사회복지공동모금회가 2004년 말 대구 지역 25개 종합사회복지관에서 지원받은 1,863명에게 위기 사유를 물은 결과, 저소득(49.1%. 중복 응답)과 같은 경제적 원인보다 질병(54.1%)을 꼽은 사람이 더 많았던 것으로 나타났다. 2006년부터 시행된 긴급복지지원제도의 상담사례를 위기 사유별로 분석한 결과에서도 중한 질병 또는 부상으로 인한 경우가 전체 상담의 69%를 차지하는 것으로 나타났다. 2005년의 암, 일부 심장질환과 뇌혈관계질환에 대한 건강보장제도의 보장성 확대에도 불구하고, 고액 중증질환으로 인한 가계 파탄은 여전한 실정이다.

‘보건의료 서비스에 대한 사회적 약자의 자유롭고 차별 없는 접근’은 건강권을 사회적 기본권으로 확립하는 중요한 시금석이 된다. 그러나 보건의료 서비스 분야에서 사회적 약자에 대한 차별은 광범위하며, 일반적이다. 의료급여 수급권자의 18%가 돈이 없어서 병의원에 가지 못했던 경험이 있다는 조사결과는 차치하고서라도 이들이 보건의료 서비스를 제공받는 과정에서 겪게 되는 차별은 우리가 모른 척 넘어갈 수 없는 수준에 이르고 있다. 에이즈 감염인, 장애인, 이주노동자 등은 더 말할 것도 없다. 게다가 “가난한 환자의 혜택을 제한하는 것은 부당한 차별이 아니다”라는 전 보건복지부 장관의 언행은 조금씩이나마 개선의 여지를 보이던 보건의료 분야의 인권을 10년쯤은 되돌려 놓고 말았다. 이들에게 건강은 만인의 권리가 아니며, 보건의료 서비스를 받을 권리 역시 만인에게 평등한 것이 아니다.

보건의료 서비스 과정에서의 권리

보건의료 서비스 과정에서의 권리는 흔히 의료공급자 혹은 정책결정권자의 태도와 자세 문제로 환원되곤 한다. 그러나 의료공급자와 정책결정권자들이 아무리 태도와 자세를 바로잡아도 보건의료 서비스 과정에서의 권리는 보장되기 힘들다. 이들의 태도와 자세는 마음먹기에 따라 달라질 수 있는 것이 아니라 사회구조적으로 결정된 것이기 때문이다.

고도로 상업화된 현행 서비스 공급체계에서 인간적 존엄성, 프라이버시, 자기 결정권 등은 개인의 비용 지불능력에 따라 차별적으로 보장된다. 인간적 존엄성, 프라이버시, 자기 결정권 등은 보건의료 서비스 과정에서 보장받아야 할 ‘만인의 권리’가 아니라 시장에서 비용을 치르고 구매해야 할 상품의 부속물일 따름이다. 이런 상황에서는 보건의료 서비스 과정에서의 권리를 요구해봤자, “돈을 더 내라”는 대답 밖에 못 듣는다.

의료공급자는 환자에게 보건의료 서비스 과정에서의 권리가 있다는 사실을 알지 못하고, 환자 역시 자신에게 이런 권리가 있다는 사실을 충분히 인지하지 못하고 있다. 최근 비용 부담에 상응하는 소비자 권리를 주장하는 목소리가 높아지고 있지만, 이 역시 비용을 치른 대가로 소비자 권리를 인식한다는 점에서 사회적 기본권으로서의 건강권과는 한참 거리가 있는 접근방식이다.

보건의료 서비스 과정에서의 권리는 보건의료 서비스 제공방식에 의해서도 크게 좌우된다. 우리나라의 서비스 공급체계에서는 사람들이 많아 아플수록 의사가 더 많은 돈을 벌 수 있도록 구조화되어 있다. 즉, 환자와 의료공급자의 이해관계가 대립하고 충돌하는 형태로 구성되어 있는 것이다. 이 같은 관계 설정 하에서 환자와 의료공급자 간의 신뢰와 상호 존중은 애당초 불가능한 것일는지 모른다.

개원가, 가을비로 감기환자 가뭄해갈 기대

가을비 이후 기온 3～4도 낮아져...감기환자 증가 전망

지난 일요일 오후부터 내린 가을철 내린 단비는 가뭄 해갈을 바라는 농부는 뿐만 아니라 내과 개원의들에게도 반가운 손님이 될 전망이다. 광진구 K내과 김모 원장은 "요즘에는 기온이 높아서 감기환자가 없어 걱정했다"며 가을비 이후 기온이 떨어진다는 소식에 내심 반가워하는 눈치다.

경기도 L의원 박모 원장은 "환절기철임에도 불구하고 감기환자가 없는 것은 물론이고 독감 백신을 맞으러 오는 사람도 줄었다"며 "올해는 날씨가 유난히 따뜻해 감기환자가 대부분을 차지하는 내과개원의들에게는 적지 않은 영향을 받고 있다"고 말했다.

박 원장은 "가을 무더위가 계속되니 가뭄에 단비를 기다리는 농부의 심정으로 기온을 떨어뜨리는 가을비를 기다렸다"며 "비가 그치는 월요일 이후 기온이 떨어질 것이라는 일기예보에 비를 기다렸다"고 덧붙였다.

한편 기상청에 따르면 22일 오후 내리기 시작한 내린 비는 23일 오전까지 더 내린 뒤 기온이 10도 안팎을 기록, 지난주에 비해 3～4도 떨어진 쌀쌀한 날씨가 예상된다고 전했다. (메디게이트뉴스, 2006.10.23.)

사회적 기본권 보장을 위한 보건의료정책의 개혁방안

사회적 기본권 보장을 위한 보건의료정책의 개혁방향

건강을 권리로 바라보는 것은 인간답게 살 권리를 보장하는 사회적 기본권의 가치를 보건의료 분야에서 구현하는 출발점이 된다. 사회적 기본권으로 건강권을 확립하기 위해서 보건의료정책은 다음과 같은 방향으로 개발되어야 한다.

(1) 보건의료정책, 보건의료사업, 보건의료 관련 입법 행위를 함에 있어 인권이 기본 가	치로 정립되어야 한다.

(2) 건강한 삶의 조건을 조성하는 것이 보건의료 분야의 중요한 활동내용으로 확립되어	야 한다.

(3) 의학적 필요에 따른 보건의료 서비스 이용이 모든 사람에게 제한 없이 보장되어야	한다.

(4) 사회적 약자의 건강권이 차별 없이 보장되어야 한다.

(5) 보건의료정책은 시민의 자유롭고 실효성 있는 참여 과정을 통해 개발되고 채택되어	야 한다.

인권 친화적인 보건의료정책과 건강 친화적 생활환경

보건의료정책을 인권 친화적으로 개발해야 한다는 원칙을 되새기는 것만으로는 인권 친화적인 보건의료정책이 개발될 수 없다. 인권은 자세와 태도의 문제가 아니라 제도의 문제이다. 따라서 인권 친화적인 보건의료정책을 개발하기 위해서는 이를 위한 제도와 절차가 확립되어야 한다.

세계보건기구가 적극적으로 추진하고 있는 ‘건강영향평가(Health Impact Assessment, HIA)’는 인권 친화적인 보건의료정책 개발을 위한 유용한 방법론이 될 수 있다. 건강영향평가란 ‘정부의 정책이나 사업이 국민 혹은 특정 집단의 건강에 미칠 영향을 사전에 평가하는 과정’을 일컫는 것으로 해당 정책이나 사업의 건강에 대한 긍정적인 영향은 최대화하고, 부정적 영향과 건강 불평등은 최소화하기 위해 시행하는 것이다. 영국, 캐나다, 미국, 호주, 독일, 스웨덴 등의 국가에서 이미 건강영향평가를 활용하고 있다. 충분히 짐작할 수 있듯이 건강영향평가의 대상은 보건의료 분야의 정책에 국한되지 않는다. 예컨대, 비정규 관련 입법, 자동차 배기가스 관련 입법, 도시 재개발 계획 등과 같이 건강에 영향을 미칠 수 있는 정부의 정책과 사업 일반에 적용될 수 있다. 물론 모든 정부의 정책과 사업에 대해서 건강영향평가를 실시할 수는 없다. 건강영향평가는 건강 결정요인에 대한 우선순위에 따라 적용 범위를 설정할 수 있다. 이 같은 건강영향평가의 기준으로 인권을 포함시킴으로써 인권 친화적인 보건의료정책 개발의 제도화를 효과적으로 달성할 수 있을 것이다.

자신의 건강에 대한 개인의 책임을 간과할 수는 없다. 그러나 현대사회에서는 개인의 노력만으로는 결코 각자에게 부여된 책임을 충실히 이행할 수 없다. 불건강한 생활을 유지하기는 너무나 수월한 반면, 건강한 생활을 실천하기 위해서는 많은 비용과 시간을 희생해야 한다. 건강한 생활을 유지하기에 수월한 물리적, 사회적 환경을 갖추지 않은 채, 개인의 책임만을 강조하는 사회야말로 건강에 대해 ‘무책임한 사회’이다. 특히, 취약계층은 건강에 위해한 환경에 이중, 삼중으로 노출되어 있다. 이들을 둘러싼 환경 자체를 건강 친화적으로 개선하지 않는다면, 날로 심화되는 건강 양극화를 해소할 수 없다. 건강에 대한 책임을 개인에게 미루는 것이 아니라, 이들이 건강하게 살 수 있고, 건강하게 살 수밖에 없도록 삶의 환경을 조성하는 접근전략이 필요하다. 영국의 건강특구사업(Health Action Zone)과 세계보건기구의 건강도시사업(Healthy City)이 좋은 예이다. 영국의 건강특구사업은 1997년부터 취약계층 거주지역을 대상으로 시행되고 있다. 이 사업은 취약계층의 건강 불평등을 해소하기 위한 총체적인 지역개발사업으로서 보건의료 영역 뿐 아니라 치안, 교통, 문화, 주거, 영양 등의 영역을 모두 포괄하고 있다. 건강도시사업은 ”Healthy Toronto 2000"과 오타와 헌장의 영향을 받은 세계보건기구 유럽사무국이 1986년에 제안한 사업으로 세계 각국의 400여개 도시가 건강도시사업에 참여하고 있다. 건강도시사업의 목적은 “모든 인류에게 건강”을 보장하기 위한 원칙과 전략을 도시에서 적용할 수  있는 방안을 개발하고, 이를 지방정부의 의제로 만드는 것이다.

[그림 10] 건강도시의 구성요소

1986년 세계보건기구가 건강증진 전략의 발전을 위해 채택한 헌장이다. 오타와 헌장에서는 인구집단의 건강증진을 위한 필수적인 전략으로 (1) 건강한 공공정책 형성, (2) 건강 지지적인 환경, (3) 지역사회 활동 강화, (4) 건강증진을 위한 개인의 역량 개발, (5) 건강증진과 예방을 중심으로 한 보건의료서비스의 역할 재조정 등을 제시하고 있다.

전체 국민의 16%에 이르는 학령기 인구집단과 32%에 이르는 임금노동자가 대부분의 시간을 보내는 학교와 직장을 건강 친화적인 공간으로 구성하는 것도 중요하다. 전염병 예방을 위해 손 씻기를 강조하는 포스터를 학교에 붙일 것이 아니라 손을 씻을 수 있는 세면대를 설치해 주어야 한다. 학생들의 건강한 신체 활동을 증대시킬 수 있는 운동시설을 갖추고, 많은 선진국과 같이 학생들의 체육활동을 의무화해야 한다. 산업재해 처리와 특수건강검진에 국한된 산업보건(Industrial Health)을 직장보건(Occupational Health)의 개념으로 확장하여, 직장 내에서 건강증진, 질병예방, 질병관리가 이루어질 수 있도록 해야 한다.

의학적 필요에 따른, 제한 없는 서비스 이용이 가능한 건강보장제도

의학적 필요가 존재하는 경우, 이를 해결하기 위한 서비스를 제한 없이 이용할 수 있도록 보장하는 것은 건강권이 사회적 기본권으로 보장받고 있는지 여부를 가늠하는 척도가 된다. 보건의료 서비스에 대한 접근성에 영향을 미치는 요인은 매우 다양하다. 경제적 요인, 사회적 요인, 지리적 요인, 문화적 요인, 정치적 요인 등이 모두 보건의료 서비스에 대한 접근성에 영향을 미치는 것으로 알려져 있다. 건강보장제도는 이 같은 접근성 제한 요인 중에서 주로 경제적 요인을 해결하기 위한 사회적 장치이다.

우리나라의 건강보장제도는 1977년 직장의료보험으로 출범한 이래, 질병 치료에 대한 국민의 경제적 부담을 경감하는데 적지 않은 성과를 보인 것은 사실이다. 그러나 앞서 언급한 것처럼 우리나라의 건강보장제도는 질병으로 인한 가계 파탄을 예방하는 사회안전망의 기본 역할조차 제대로 담당하지 못하고 있다. 지난 1990년대 중반 이후, 보장성을 확대하기 위한 노력에도 불구하고 국민의 경제적 부담 경감 효과는 그리 크지 않은 실정이다. 바로 건강보장제도의 보장성 확대 속도를 훨씬 앞지르는 비급여 서비스 영역의 팽창 때문이다. 점진적이고 단계적인 접근방식으로는 이런 상황을 타개하기에는 역부족이다. 어쩌면 기존의 통념을 뒤엎는, 도발적이고 상상력을 동원한 보장성 확대 전략이 필요할 때일 수도 있다. 이런 측면에서 볼 때, 일각에서 제시하고 있는 건강보장제도의 보장성 확대를 위한 적자재정 전략을 주목할 만 하다. 적자재정 전략의 요체는 금융기관 차입을 통해 국민이 감동할 수 있는 수준으로 보장성을 일시에 획기적으로 강화하고, 이를 통해 형성된 국민의 신뢰를 기반으로 점진적으로 적자를 해소해 나가자는 것이다. 이런 적자재정 전략은 재정적인 측면에서는 감당 가능하다. 보장성이 획기적으로 강화되는 첫 해 이후의 재정은 국민적 지지와 동의에 기반한 보험료 인상으로 해결하고, 첫 해의 차입비용과 그 이후의 이자 비용은 중장기적인 재정계획을 통해 점진적으로 해소해 나갈 수 있다. 재정적자 전략의 실현 가능성은 재정적으로 감당 가능한지 여부가 아니라 정치적 의지에 달려 있는 것으로 볼 수 있다.

김진현의 추계에 따르면, 보장률을 90% 수준으로 향상시키는데 추가로 소요되는 재정은 8조원 정도이다. 이를 금융기관을 통해 차입할 경우, 연간 이자 비용은 4천억원이다. 그러나 8조원의 투입을 통해 연간 산출되는 사회 전체의 순편익은 4조6천억원에 이른다. 즉, 4천억원의 투입비용으로 연간 4조5천억원의 소비자 부담을 경감시키는 효과가 발생한다(김진현. 보장성 확대와 보험급여 우선순위 설정. 건강보장30주년 기념심포지엄. 2007.9.5).

건강보장재정이 사회적 연대에 기초해서 조달될 수 있는 체계를 갖추는 것도 중요하다. 우리나라의 보험료 부과체계는 여전히 소득 역진적인 수준을 탈피하지 못하고 있다. 또한 양도소득이나 금융소득에 대한 보험료 부과도 이루어지지 않고 있다. 건강보장재정 조달의 형평성을 향상시키는 동시에 건강보장제도의 재정적 지속 가능성을 보장하기 위해서는 보험료 부과체계의 누진적 개편과 양도소득․금융소득에 대한 보험료 부과가 이루어져야 한다. 또한 직장가입자 보험료의 50%를 부담하는 사용자 부담 비율을 늘리는 방안에 대해서도 진지한 검토가 시작되어야 한다.

재정적자 전략을 통해 일시에 건강보장제도의 보장률을 90% 수준으로 향상시키는 것은 한국사회에서 親복지세력의 실체를 형성시키고, 복지의 정치역동을 형성시키는 측면에서도 매우 유효한 전략이다. 한국사회에서 사회적 기본권으로 건강 문제를 바라보는 親복지세력, 親건강세력은 일군의 학자그룹과 이념지향적인 대의집단(Cause group) 정도로 국한된다. 우리나라의 국민은 親복지세력으로 자신의 정체성을 형성할만한 역사적 경험이 없다. 이 같은 역사적 경험의 부재는 국민들로 하여금 복지의 후퇴에 둔감하고, 복지의 확장에 적극적이지 않도록 만들고 있다. 일시에 확장되는 복지를 통해 우리나라 국민들로 하여금 복지국가의 실체를 경험하게 하는 것은 강력한 親복지세력을 양산하는 첩경이다.

건강권을 적극적으로 지원하는 의료공급체계

우리나라 동네의원의 개업의들은 자신을 방문하는 환자를 잘 이해하기 위한 노력을 할 하등의 이유가 없다. 이 환자가 지속적으로 나를 찾아와서 진료를 받을지 여부를 장담할 수 없기 때문이다. 오늘은 나를 찾아왔지만, 내일은 다른 병의원을 찾아갈지도 모르는 상황에서 환자 한 명 한 명의 상태를 속속들이 파악하고, 인간적 교감을 나누는 것은 시간 낭비이다. 어떤 의사이든 환자가 맘껏 찾아갈 수 있다는 측면에서 우리나라 의료공급체계는 환자의 선택권이 무한정 보장된 것으로 볼 수도 있다. 그러나 역설적이게도 이 같은 의료공급체계는 의사-환자 관계를 훼손할 뿐 아니라 양질의 보건의료 서비스를 받을 권리를 침해하는 중요 요인으로 작용하고 있다.

보건의료는 건강 문제의 다양성과 복잡성, 고도로 전문화된 의학지식체계로 인해 공급자와 수요자 간의 ‘정보 비대칭’이 다른 어떤 분야보다 큰 편에 속한다. 수요자에게 관련 정보를 제공해도 워낙 전문적인 내용들로 구성되어 있에 ‘정보 비대칭’이 근본적으로 해소되기는 힘들다. 따라서 수요자인 환자의 건강 필요를 정확하게 평가하고, 이들의 합리적인 판단을 대신해주는 ‘선의의 대리인(Good agent)’이 필요하다. 보건의료 분야에서 환자의 ‘선의의 대리인’은 바로 주치의이다.

우리나라 국민 중에서 이런 주치의를 갖고 있는 사람은 대통령, 대기업 회장 등 극소수 특권층뿐이다. 그러나 우리나라와는 달리 대다수 선진국에서 주치의는 극소수 계층의 특권이 아니라 모든 국민이 누리는 보편적인 혜택이다.

인두제에 기초한 주치의제도는 ‘사람들이 많이 아파야 의사가 돈을 버는 구조’에서 ‘사람들이 건강할수록 의사가 돈을 버는 구조’로 의사-환자 관계를 근본적으로 변화시킨다. 의사는 자기 환자의 말에 귀를 기울이게 되고, 이들의 상태를 속속들이 알기 위해 노력하게 된다. 그리고 이들이 평소에 건강할 수 있는 방법을 알려주기 위해 애를 쓰게 된다. 고혈압이나 당뇨 환자들이 약을 제대로 먹지 않거나 검사를 받아야 할 시기가 되었는데도 의료기관을 방문하지 않으면, 전화를 걸어서 닦달하는 것도 주치의의 주된 역할이다. 건강할 권리, 양질의 보건의료 서비스를 받을 권리, 그리고 보건의료 서비스 과정에서의 권리가 ‘주치의제도’를 통해 엉킨 실타래가 풀리듯 풀릴 수 있다.

우리나라도 급성질환의 시대에서 만성질환의 시대로 전환되었으며, 이에 대응하기 위한 의료공급체계를 갖추어야 한다는 목소리가 높다. 그러나 현행 의료공급체계는 만성질환으로부터 국민의 건강을 제대로 보호할 수 있는 형태로 구성되어 있지 않다. 단지 제 발로 병의원을 찾아오는 환자에게 치료서비스를 제공하는 것으로 자신의 역할을 다하고 있을 뿐이다.

만성질환자들에게 건강관리와 질병관리 방법을 교육하고, 거동이 불편한 환자를 찾아가서 돌봄 서비스와 보건의료 서비스를 제공하며, 지역사회의 특성에 맞는 보건의료 서비스를 제공하기 위한 인프라는 턱없이 부족한 실정이다. 그나마 농촌지역은 보건소와 보건지소가 이런 역할을 최소한하고 있지만, 대다수 국민이 거주하는 도시지역의 경우에는 보건소를 제외하고는 이 같은 인프라가 전무한 실정이다.

도시 보건지소는 도시지역 주민의 건강권을 보장하기 위한 중요한 기반을 제공한다. 도시 보건지소는 2005년 처음으로 신설된 이래, 지역 주민에 대한 체계적이고 포괄적인 건강관리를 통해 이미 상당한 성과를 낳고 있다. 특히, 노인, 장애인, 거동 불능 중증질환자, 저소득층의 보건의료 접근성을 향상시키고, 이들의 건강 취약성을 완화하는데 중요한 역할을 담당하고 있다. 그러나 참여정부 초기의 인구 5만명당 1개소의 도시 보건지소를 설치하겠다는 구체적인 방안 제시에도 불구하고, 2006년까지 신설된 도시 보건지소는 10개에 불과하며, 2007년에 5개 내외의 보건지소만이 추가 신설될 예정이다. 만성질환 시대를 슬기롭게 극복하며, 도시지역 주민의 건강권을 보장하기 위해서는 도시 보건지소의 대폭적인 확충이 이루어져야 한다.

사회적 약자의 건강권이 적극적으로 옹호되는 보건의료

사회적 약자의 일반적인 의료 욕구와 필요는 보편적인 의료공급체계를 통해 충족될 수 있어야 한다. 그러나 이들의 경우에는 보편적인 의료공급체계를 통해서는 충족될 수 없는 특화된 욕구와 필요가 존재하며, 이를 특화된 의료공급체계를 통한 해결할 수 있도록 보장되어야 한다.

장애인 치과진료가 대표적인 예이다. 구강보건은 누구에게나 중요하지만, 건강 취약성이 두드러진 장애인에게는 그 의미가 더욱 특별하다. 균형 잡힌 영양공급을 통해 전반적인 신체 건강 상태를 양호하게 유지하는 것은 장애를 극복하고, 장애인 고유의 건강 취약성을 완화하는데 매우 중요하기 때문이다. 그러나 장애로 인해 치과진료에 대한 협조가 제대로 이루어지지 않는 경우가 흔하다. 비장애인에 비해 몇 곱절의 시간과 노력을 들이고도 제대로 치료를 하지 못하는 경우가 비일비재하다. 이로 인해 대다수의 치과병의원에서는 장애인 치과진료를 기피하고 있다. 이런 보건의료 서비스의 경우에는 공적으로 구축된 특화된 의료공급체계를 통해 제공하는 것이 바람직하다. 또 다른 예로 이주노동자의 경우에도 이들의 문화적, 종교적 다양성을 충분히 배려하고 반영하는 의료공급체계를 구축할 필요가 있다.

사회적 약자의 건강권을 보장하기 위해서는 이들의 건강권 행사를 가로막는 요인에 대해 심층적인 분석이 이루어져야 한다. 예컨대, 장애인의 보건의료 서비스를 받을 권리를 가로막는 요인은 경제적 장벽만이 아니다. 장애인의 의료이용에 대한 실태조사 결과에 따르면, 혼자 힘으로 도저히 이동이 불가능한 경우로만 국한해도 전체 장애인의 5.2%, 뇌병변장애인의 21.6%가 이송서비스가 필요한 대상인 것으로 나타났다. 즉, 이들에게는 의료이용 시점의 경제적 부담을 아무리 낮추어 주어도 이동권이 보장되지 않는다면, 자신에게 부여된 건강권을 제대로 행사할 수 없다.

건강보장제도가 건강보험과 의료급여로 구분되어 있는 점도 사회적 약자에 대한 제도화된 인권 침해에 해당한다. 사회적 약자를 제도적으로 차별하는 이원화된 건강보장제도는 하나로 통합되어야 한다. 그러나 최근 정부 일각에서 조심스럽게 흘러나오고 있는 건강보험과 의료급여 통합에 대한 이야기들은 그 저의가 매우 의심스럽다. 이들이 건강보험과 의료급여의 통합을 거론하는 목적은 제도화된 차별을 해소하기 위한 것이 아니라 의료급여에 대한 재정 부담을 덜기 위한 것이기 때문이다. 이런 목적으로 건강보험과 의료급여가 통합된다면, 사회적 약자에 대한 제도화된 차별 해소는 고사하고, 그나마 쥐꼬리만큼 보장되었던 사회적 약자의 건강권마저 앗아가는 결과가 초래될 것이다.

이와 함께 사회적 약자에 대한 각종 차별적인 법령이 정비되어야 한다. 정신질환자, 에이즈감염인, 장애인 등의 사회적 약자들을 ‘통제’와 ‘시혜’의 대상으로 여기는 현행 법령들을 유지하는 한, 사회적 약자의 건강권 보장은 요원한 일일 뿐이다.

건강권 보장을 위한 관리운영체계의 혁신

시민의 자유롭고 실효성 있는 참여 과정을 통해 보건의료정책이 개발되어야 한다. 특히, 건강에 영향을 미치는 정책과 사업의 경우에는 경제적 이권이 결부된 이해당사자가 아니라 자신의 건강권에 영향을 받는 개인 혹은 집단의 참여가 이루어져야 한다. 이를 위해 건강영향평가 과정 중에 해당 정책과 사업의 영향을 받는 개인 혹은 집단의 참여와 권리 행사를 실질적으로 보장해야 한다. 실효성 있는 시민 참여의 확대는 중앙정부기관의 정책과 사업 영역 뿐 아니라 지방정부와 산하기관의 영역에서도 이루어져야 한다. 예컨대, 현행 건강보험 운영체계에서 건강보험재정운영위원회는 가입자 대표기구의 위상을 가지고 있지만, 건강보험 운영에 대한 실질적인 권한은 거의 행사하지 못하고 있다.

건강한 삶의 조건을 조성하고, 정부 정책과 사업 일반을 건강 친화적, 인권 친화적으로 개발하는 것은 보건복지부의 업무 권한을 넘어서는 일이다. 앞서 사회적 기본권을 구성하는 각각의 권리와 건강권이 별개의 것이 아니며, ‘사회적 기본권 보장을 위한 보건의료정책 개발’은 사회적 기본권을 구성하는 제 권리와 건강권 간의 관계를 적극적으로 규명하고, 이를 보건의료정책 개발에 적극 수용하는 것을 의미한다고 밝힌 바 있다. 이런 맥락에서 볼 때, 정부의 행정체계 역시 사회적 기본권의 제 영역에 대한 통합적 기획력과 실행력을 갖추는 형태로 구성될 필요가 있다. 사회적 기본권의 제 영역을 포괄하는 사회부총리의 신설이 그 예일 수 있다.

어떤 사안이든 간에 문제의 실체를 정확하게 파악하는 것은 그 문제를 해결할 가능성을 높여주는 중요한 조건이다. 무엇이 문제인지 조차 모르고, 그 문제의 크기와 심각성이 어느 정도인지도 알지 못한다면, 그 문제를 해결할 수 있는 방법이 없다. 이런 점 때문에 세계보건기구는 ‘사회 저변의 차별을 규명하기 위한 특화된 통계 분석’과 ‘보건의료 분야의 인권 실태를 모니터 하기 위한 지표와 기준’을 인권 지향적인 보건의료정책 개발의 필수 요소로 제시하고 있다. 막연한 평균치로 제시되는 각종 보건의료통계는 보건의료 분야에서 발생하고 있는 건강권 침해를 드러내는 것이 아니라 감추는 역할을 할 뿐이다. 각종 국가통계에서 남녀가 구분된 것이 그리 오래된 일이 아닐 정도로 그 동안 생성된 각종 통계들은 성 인지적이지 못했으며, 인권 지향적이지 못했다. 그리고 그런 현실은 지금까지 지속되고 있다. 성 인지적이고, 인권에 대한 민감도가 높은 보건의료통계를 생성하는 것은 우리에게 문제 해결의 중요한 열쇠를 갖게 해 준다. 사회적 약자의 건강 취약성을 감추는 것이 아니라 이들의 건강 취약성을 드러내 보이는 통계를 생성해야 한다.

마치며

한국사회에서 ‘주장으로서의 인권’은 봇물을 이루며 과잉 상태이지만, ‘실현되는 삶으로서의 인권’은 여전히 결핍 상태이다. 건강도 마찬가지다. 모든 국민이 흡사 건강 염려증에 걸린 것인 양, 눈을 돌리고 귀를 여는 곳마다 건강을 이야기하지만, 실제로 한국사회에서 건강권을 실현되지 않고 있다.

건강은 상품이 아니며, 시혜의 대상은 더더욱 아니다. 건강은 인간이 인간답게 살기 위한 기본 권리이다. 건강권의 궁극적인 실현 불가능성에도 불구하고, ‘건강은 사회적 기본권’이라는 인식을 사회 구성원이 공유하고, 사회제도를 통해 이를 구현하기 위한 노력을 멈추어서는 안 된다. 이런 노력을 멈춘 사회는 건강권을 영원히 실현할 수 없지만, 이런 노력이 부단히 이루어지는 사회는 건강권을 이미 현실의 삶으로 구현하고 있는 것이다.

▣ 참고문헌

건강보장미래전략위원회. 건강보장 미래전략. 2007.

김윤, 이진용, 이범석, 김완호, 이진석, 문남주 등. 장애인의 요양급여 이용실태 분석 및 의료보장 강화방안 연구. 국민건강보험공단․서울대학교 의과대학, 2005.

김진현. 보장성 확대와 보험급여 우선순위 설정. 건강보장30주년 기념심포지엄. 2007.9.5.

김혜련, 강영호, 윤강재, 김창석. 건강수준의 사회계층간 차이와 정책 방향. 한국보건사회연구원, 2004.

보건복지부. 2005년 국민건강영양조사 심층분석 결과. 보도자료, 2007.4.3.

사회권규약 제2차 반박보고서 연대회의. 경제적․사회적․문화적 권리에 관한 민간단체 반박보고서, 2001.4.

신영전, 김창엽 편. 보건의료개혁의 새로운 모색. 한울아카데미, 2006.

안치민. 사회권의 성격과 사회권 보장. 한국사회복지학, 2006;58(4):371-392.

유엔. 사회진보와 발전에 관한 선언. 유엔 총회 결의안, 1969.

유엔 경제적․사회적․문화적 권리위원회. 경제적․사회적․문화적 권리에 관한 국제규약. 1966.

이영수. 건강영향평가. 한국환경정책․평가연구원 세미나, 2007.

임준. 주요 암의 소득계층간 생존율의 차이. 서울대학교 대학원 박사학위논문, 2005.

최용준. 건강권과 보건의료. 사회권위원회 워크숍 발표문, 2000.7.

최용준. 우리나라 어린이 청소년 환자에서 일차의료의 지속성에 관한 연구. 서울대학교 대학원 박사학위논문, 2006.

통계청. 사회통계조사. 2006.

한국개발연구원. 제4차 경제개발 5개년 계획: 보건기획 및 정책 심포지엄. 1975.

Bunker JP, Frazier HS, Mosteller F. Improving health: Measuring effects of medical care. Milbank Quarterly, 1994;72(2):225-258.

Corbin CB, Lindsey R. Concepts of fitness and wellness: A comprehensive lifestyle approach. McGraw-Hill, 1999.

Lalonde M. A new perspective on the health of Canadians. Ministry of Health and Welfare, 1981.

Mackenbach JP, Bouvier-Colle MH, Jougla E. Avoidable mortality and health services: A review of aggregate data studies. Journal of Epidemiology and Community Health, 1990;44:106-111.

OECD. OECD Health Data 2006.

World Health Organization. Health Systems: Improving Performance. 2000.

World Health Organization. 25 Questions & Answers on Health and Human Rights. Health & Human Rights Publication Series, 2002.