	토론문
	「사회적 기본권 보장을 위한 보건의료정책의 개혁방향」에 대한 토론
	조경애 (건강세상네트워크 공동대표)

1. 보건의료정책 개혁방향

건강은 인간다운 삶을 살기 위한 기본 권리이다. 보건의료 정책의 기본 가치는 인권이 되어야 한다. 사회적 기본권, 인간다운 삶의 권리를 보장하기 위한 보건의료정책의 개혁방향을 제기하고 있는 발표자의 인식에 전적으로 동의한다.

한국의 민주화 과정이후 ‘시장’이 ‘민주’라는 담론을 대체하며 지배적 이데올로기가 되었다고 할 수 있다. 이 과정에서 신자유주의의 확산은 보건복지분야에도 전면적으로 확대되었다. 이러한 경향은 김대중 정부때부터 나타나기 시작하여 노무현 정부에서 두드러지게 강화되었다. 10년전에 생산적 복지를 논하던 시기에 전파된 기든스의 제 3의 길이 최근 다시 부활하고 있다. ‘사회투자국가’ 혹은 ‘사회투자전략’은 노무현 정부에서 사회정책의 결론으로 나타나고 있다.

사회투자전략의 핵심은 보건복지를 비롯한 사회정책이 경제적 부담을 주는 낭비적인 요소가 아니라 ‘인적자본’과 ‘사회적 자본’의 형성을 통해 경제성장에 기능할 수 있도록 한다는데 있다. 이런 사회투자전략은 이미 2차 세계대전 이후 ‘복지국가’를 이룬 많은 유럽의 국가들에서 신자유주의적 ‘복지축소’의 주장에 맞서 ‘복지’를 경제적으로 재해석한 수세적 이론이라고 할 수 있다. 즉 ‘보건복지’는 ‘사회적 자본’, ‘인적 자본’의 형성을 통해 ‘경제성장’에 기능할 수 있어야 하며, 경제성장에 복무하여야 한다는 의미이다.

그리고 구사회 위험과 달리 신사회 위험의 확산에 대비하는 정책의 필요성을 제기하면서 ‘재원의 한계’속에서 구사회 위험 대비는 부차적 과제가 되고 신사회 위험의 대비에 강조점이 두어지고 있다. 그래서 사회투자국가론에서는 미래의 노동력을 담당하는 의미를 가진 ‘아동복지’가 ‘노인복지’, ‘장애인복지’보다 더 중요할 수밖에 없게 된다. 복지정책에 대한 효과를 이렇게 평가하는 것은 당연히 인권침해를 낳을 수 밖에 없을 것이다.

국가가 당연히(!) 보장해야 할 ‘권리’에 대하여 ‘투자’라는 이름으로 생색을 내며 대상의 우선순위를 정하고 이 과정에서 경제적 효과를 평가하고 나서는 것이 현 정부의 모습이라고 생각한다. 복지국가라고 할 수도 없는 한국 사회가 ‘복지축소’의 방향으로 나아가는 것을 막아낼 수 있는 전략은 과연 없는 것일까? ‘사회투자전략’을 넘어서는 한국 사회의 진보적 담론은 무엇일까?

이런 고민에 빠져 있는 시민사회진영에서 최근 사회권적 기본권, 인권으로서의 건강권에 대한 관심이 확산되고 있다. 보건복지를 경제적 개념으로만 이해하고 설득하는 것 보다는 인권과 민주주의의 차원에서 보건복지를 접근하자는 것이다. 우리 사회의 모든 사람들에게 노동권, 교육권, 건강권 등을 보장하자는 것이 보건복지이며, 사회의 모든 구성원들이 자신의 이해관계를 바탕으로 사회에 참여하는 민주주의를 완성하기 위하여 보건복지가 필요하다는 것이다.

2. 보건의료정책 개혁을 위한 전제

사회적 기본권을 보장하기 위한 보건의료정책의 개혁방향이 정책과 제도로 실현되기 위해서는 일차적으로 의료산업화론의 폐기가 필요하다. 참여정부가 추진하고 있는 의료산업화정책이 다음 정부에 의해서도 지속적으로 시행될 경우, 사회적 기본권으로서 보건의료 정책을 추진할 토대이자 보건의료체계의 공공성이 심각하게 훼손되고 이를 돌이키기가 어렵게 될 것이기 때문이다.

보건의료산업화의 논리는 보건의료영역의 특성이나 건강권, 사회적 기본권의 가치가 들어갈 틈이 없다. 보건의료영역의 논리나 정책결정이 아니라 ‘성장 동력론'이라는 탈보건의료적 이데올로기로부터 나온 것이고 이들 추진하는 세력 역시 보건의료영역 밖의 경제관료에 의해 추진되었다.

정부의 의료서비스산업화 정책의 핵심은 영리법인 병원의 허용이며, 민간의료보험 활성화 등 의료서비스 개방과 경쟁을 촉진시키기 위하여 의료분야의 규제를 완화한다는 것이다. 지금도 세계적으로 유례가 없을 정도로 상업화, 시장화되어 있는 우리나라에서 산업화정책을 추진한다면 건강불평등을 더욱 악화시키고 사회양극화를 심화시키는 결과가 될 것이다.

정부가 추진하려는 병원의 영리법인화는 병원의 기업화, 주식회사화를 말한다. 그렇게 되면 병원의 목적은 환자의 적절한 치료가 아니라 최대한의 이윤추구가 될 것이다. 현재 병원을 비영리법인으로 제한하고 있는 상황에서도 대부분의 병원들은 돈벌이에 열중하고 있으며 공공병원조차 수익추구에서 자유롭지 못한 시장 중심의 의료체계에서 병원에 자본을 투자하고 수익을 추구하여 이윤을 배분하는 것이 가능해진다면 이제 의료윤리나 국민의 건강권은 요구할 수조차 없게 될 것이다.

병원의 영리법인화와 민간의료보험 활성화는 동시에 추진되고 있는데, 실손형보험의 출시, 건강보험 의료정보 제공 요구 등을 시도하고 향후 건강보험지정제의 폐지와 건강보험을 대체하는 민간보험제도로 전개될 것을 우려한다. 지금도 돈이 생명을 살리고 돈이 건강을 보장하는 상황인데 앞으로 건강보험의 적용을 받는 병원을 찾아 헤매거나, 지금과 비교도 안되는 비싼 의료비를 내야 하는 상황이 온다면 특정 기업과 보험사들, 일부 병원의 수익을 보장할 뿐, 생명과 건강 문제의 의료화와 시장화를 부추기고 건강불평등을 더욱 악화시키고 사회양극화를 심화시킬 것이다.

보건의료 개혁 기본적인 입장은 “의료는 상품이 아니다”, “아픈 이들은 누구나 치료받을 권리가 있다.” “모든 이들에게 건강을!(Health for all!)"에서 출발하여야 한다. 따라서 보건의료개혁을 위해서는 현 정부의 의료산업화론은 폐기되고 사회적 기본권 보장론으로 대체되어야 할 것이다.

또한 사회적 기본권을 보장하기 위한 보건의료정책의 개발이 가능하려면 보건의료영역만이 아니라 소득보장에서 의료서비스에 이르는 다양한 영역이 참여하는 포괄적 접근이 필요하다. 사회적 기본권의 제 영역을 포괄하는 기획력과 실행력을 갖추는 형태의 정부조직의 신설이 필요하다는 발표자의 제안에 동의한다.

3. 세부 정책과제 검토 의견

1) 건강도시 프로젝트

건강도시 프로젝트는 세계보건기구가 중심이 되어 1986년 유럽 11개 도시에서 시범 발의안을 개발하여 시작되어 현재, 전 세계 약 2,000여 개 지역으로 파급되어 실시되고 있다. 세계보건기구는 ‘건강도시’가 다음과 같은 조건을 갖출 것을 권고하고 있다.

∙ 깨끗하고 안전하며 질 높은 물리적 환경(주거의 질 포함)

∙ 안정되고 장기적으로 지속 가능한 생태계

∙ 강력하고 상호 협조적이며 통합적이고 착취 없는 지역사회

∙ 삶, 건강 및 복지에 영향을 미치는 결정에 대한 시민의 높은 참여와 통제

∙ 모든 시민을 위한 기본적인 욕구(음식, 물, 주거, 소득, 안전, 직장)의 충족

∙ 광범위하고 다양한 만남, 상호교류, 대화를 가능하게 하는 폭넓은 경험과 자원에의 접	근성

∙ 다양하고 활기 넘치며 혁신적인 경제

∙ 역사적, 문화적 및 생물학적 유산, 타 집단과 개인과의 연계를 조장

∙ 이상의 특성들과 양립하고 그것들을 증진시키는 도시 형태

∙ 모든 시민에 대한 적절한 공중보건 및 치료서비스의 최적 수준의 보장

∙ 높은 건강수준: 적극적 건강, 낮은 이환율

우리나라에서도 건강도시는 개발위주의 도시건설 및 재개발정책에 대하여 건강증진 및 건강의 가치를 접근시키려는 시도라고 할 수 있다. 그런데 2000년 전후로 여러 지역에서 준비중인 상황을 보면, 행정복합도시, 행복도시, 안전도시 등 다양하게 추진되는 도시개발의 한 유형으로 관 주도로 추진되는 경우가 대부분이라고 할 수 있다. 기존 의료정책과 제도에 대한 사회적 비판과 성찰이 전제되었는지 의문이 든다. 건강도시 프로젝트가 기존의 의료서비스만으로는 국민들의 건강이 지켜질 수 없으며, 이러한 의료서비스 중심 접근방식은 감당할 수 없을 만큼의 의료비의 증가로 이어져서 필연적으로 의료서비스 접근도의 불평등을 낳게 한다는 평가와 반성이 선행되었는지 의문이다. 또한 보건의료부문 중심의 접근이 아니라 사회 다양한 부문간 협력을 통해 국민들의 건강수준을 높이려는 ‘건강공공정책(healthy public policy)’으로 통합하여야 한다는 지방자치단체 차원의 동의가 이루어진 것 같지는 않다.

건강도시 프로젝트의 시행 지침을 제시한 오타와 선언의 원칙들, 1) 건강한 공공정책(healthy public policy)의 수립, 2) 지지적 환경의 조성, 3) 지역사회 주민의 참여와 네트워크 구축, 4) 개개인의 보건의료 지식과 기술함양, 5) 양질의 보건의료 서비스 제공 등에 비추어 보면 국내에서 추진중인 건강도시 추진계획은 기본 원칙과 정신에 입각하여 새롭게 접근되어야 한다고 본다.

2) 건강보장제도와 의료공급체계

우리나라 보건의료부문은 건강보장의 낮은 보장성과 비효율적 지불보상제도와 전달체계가 문제가 되어왔고, 이것은 다시 진료비의 상승, 국민의 진료비 부담증가, 보험료 증가로 이어졌다. 이것은 다시 건강보장체계에 대한 국민적 불만으로 이어지고, 이로 인해 안정적인 재원 확보에 어려움으로 이어지는 상황이다.

이러한 악순환 구조는 신의료기술이나 약제의 오남용, 비급여 서비스의 확대, 의료계의 허위부당청구 및 의약품 유통의 불법관행, 이로 인한 국민, 정부, 의료계 간의 불신이 확대되었다. 건강보장체계를 포함한 보건의료체계가 국민들의 건강한 안전망으로써 기능할 수 없도록 만들었다. 이러한 악순환의 고리를 끊어내는 정책이 필요하다.

현재의 행위별수가제로는 진료비의 낭비와 의료비의 상승을 제어할 수 없다. 이를 해결하기 위한 유일한 수단은 지불보상제도의 개편이다. 합리적인 지불보상제도의 개편은 진료행위에 있어 결정권을 가지고 있는 공급자들이 진료비의 증가에 대해 공동으로 책임지는 방식이 되어야 한다. 수년간 시범사업을 하고도 중단하였던 포괄수가제와 인두제, 총액예산제 등 우리나라에 적용 가능한 제도의 검토와 추진계획이 필요하다.

또한 대형병원 중심으로 이루어지고 있는 전달체계는 1차, 2차, 3차 병원의 기능과 역할을 차별화하고 합리적인 의료이용을 유도하는 방식으로 개편되어야 한다. 현재와 같이 부적절한 의료기관 선택에 대한 책임을 환자의 비용부담으로 전가시키는 종별가산제도는 환자의 중증도에 따라 적정 진료(부적절 진료)를 시행한 의료기관에 가지급(감지급)하는 방식으로 개편되어야 할 것이다.

건강보장의 보장성을 90%로 획기적으로 확대하는 전략이 필요하다는데 전적으로 동의한다. 우리는 이미 2000년 건강보험 재정적자를 해결한 경험에서 볼 수 있듯이 재정적으로는 감당할 수 있다고 본다. 더욱이 건강보험의 보장성이 확대되어 진료비에 큰 부담이 없어지는 경험을 하게 된다면 건강보험제도에 대한 신뢰 회복이 이루어질 것이기 때문이다. 문제는 이러한 급진적인 정책을 추진할 정책의지와 정치적 리더쉽이 있느냐가 관건이다.

건강보험의 보장 확대와 관련하여 건강보험 체납으로 인한 사각지대 해소를 최우선 정책과제로 해야 할 것이다. 경제적으로 빈곤하고 건강보험료 부과 근거 자료도 미흡한 세대에게 보험료를 부과하고 3개월 체납하면 급여 제한을 하여 제도에서 배재시키고 있는 대상자가 지역가입자의 20%를 상회하고 있다. 이들을 제도 밖으로 밀어내고 보험료를 낼 수 있는 가입자들만이 연대하여 국고 지원까지 받아서 보험급여를 받고 있는 상황은 사회보험의 원리와 원칙에도 어긋나는 일이다. 하위층은 의료급여로 전환하고 그 위 계층은 보험료를 면제하거나 의료이용시 본인부담을 경감하는 정책이 필요하다.

의료공급체계의 정상화를 위해서는 일차의료부문이 대폭 강화될 필요가 있다. 이에 인두제를 기반으로 한 전 국민 주치의 제도의 도입에 대해서는 전적으로 동의한다. 발표자가 지적한 바와 같이 보건의료서비스가 분절적으로 제공되거나 보건의료서비스가 지속성과 포괄성이 담보되지 못하는 문제가 주치의제도를 통해  개선될 수 있을 것이다.

이런 주치의제도는 건강 취약계층에 더욱 요구된다. 비용절감만을 목표로 의료급여 수급자에게 지정병원제를 할 것이 아니라 주치의제도를 시행하는 것이 필요하며, 장애인의 건강과 의료적 특성을 잘 파악하고 진료할 수 있는 주치의가 있다면 장애인의 건강도 향상될 것이다. 노인 건강증진과 관리를 위해서도 만성질환 관리와 급성, 장기요양 등 지속적인 관리와 의뢰체계를 마련하는 것이 필요하다. 정부는 무료 혹은 비용 부담이 없어서 의료 쇼핑을 한다고 환자비난을 할 것이 아니라, 언제나 믿고 찾을 수 있는 주치의를 갖게 하는 높은 수준의 정책수단을 가져야 할 것이다. 국민들의 바램은 ‘나도 대통령이나 재벌 총수처럼 주치의를 갖고 싶다’는 것이라고 생각한다.

의료공급체계와 관련하여 공공의료 확충에 대한 분명한 정책이 강조되어야 할 것이다. 공공보건의료부문의 인프라를 양적으로나 질적으로 확대하여야 한다. 참여정부의 대통령공약은 전체 보건의료체계의 30%이었으나 공공부문의 확대보다는 민간영역의 확대가 앞질러서 공공의료 비율은 오히려 축소되었을 것으로 생각한다. 공공의료의 양적 확충과 함께 민간병원의 병상 관리 및 규제가 이루어져야 한다. 또한 국립의료원-국립대학병원-지방의료원-보건소 및 지소로 이어지는 공공의료 전달체계를 확립해서 한국 보건의료체계의 골간으로서 민간부문을 선도하고 모범을 보이며, 보건의료부문의 ‘공공성’을 관철시킬 수 있는 핵심적인 수단이 되어야 할 것이다.

3) 사회적 약자의 건강권

건강보험과 의료급여제도를 건강보장제도로 통합하자는 정책제안이 나오고 있다. 빈곤층에 대한 인권 침해와 차별을 해소할 수 있다는 점에서 개혁적인 의미가 있다. 그러나 정부에서 추진하려고 하는 의도와 의지는 국가의 책임과 재정부담을 회피하기 위한 것이며 이를 위해 정부가 선점한 정책의제라고 볼 수 있다. 통합을 한다면 빈곤층 10%의 의료비용을 국가가 부담한다는 수준의 국가 책임을 강화해야 할 것이다.

‘국민’건강보험제도에서 ‘국민’이 아닌 사람은 보험 대상에서 배제되어 있다. 외국인 백만명 시대에 살고 있으며 이 외국인들이 우리 사회의 구성원으로서 역할을 다하고 있음에도 불구하고 건강보험 대상에서 배제하는 경우가 있다. 한국인과 결혼한 외국인들이 해당된다. 이런 차별과 배제는 다민족 사회로서 한국사회가 속히 해결해야 할 문제이다.

4. 마치며

건강은 인간다운 삶을 살기 위한 기본 권리이다. 보건의료 정책의 기본 가치는 인권이 되어야 한다. ‘사회적 기본권 보장을 위한 보건의료정책의 개혁방향’ 논의가 건강할 권리를 기본 가치로 접근하는 한국사회의 건강정책의 흐름을 만들어 나가는 계기가 되었으면 한다.