	토론문-1
	최근의 중요한 건강 위험과 건강정책과제
	이 진 석(서울의대 의료관리학교실 교수)

건강안전망을 사회안전망의 하위 범주로 이해한다면, 우리는 건강안전망의 개념을 “삶의 주기에 따라 누구에게나 나타날 수 있는 다양한 건강 위험으로 인해 빈곤 상태로 떨어지지 않도록 사회적 차원에서 보장하는 각종 제도적 장치”로 정의할 수 있을 것이다. 계층 하락 혹은 빈곤화를 초래하는 원인으로 건강과 질병 문제가 차지하는 비중이 적지 않다는 사실은 이미 잘 알려져 있다. 미국의 경우, 개인 파산의 약 절반가량이 '의료 파산(Medical bankruptcy)'인 것으로 분석된 바 있으며, 우리나라의 경우에도 계층 하락의 20~40% 가량이 건강과 질병 문제와 직간접적으로 관련된 것으로 추정되고 있다. 이렇듯 전국민건강보험제도를 시행하고 있음에도 불구하고, 부실한 건강안전망 기능으로 인해 건강과 질병 문제로 인한 가계 파탄이 끊이지 않고 있다.

인구 고령화와 만성질환의 증가

발표문에서 신사회위험과 구사회위험이 전혀 별개의 무엇이 아니라 상대적인 수준과 내용의 문제라고 지적하고 있다. 이와 마찬가지로 건강 위험 역시 예전에는 존재하지 않던 위험이 새롭게 등장한 것이 아니라 그 의미와 비중이 변화한 것으로 이해하는 것이 타당할 것이다. 이런 맥락에서 볼 때, 우리가 주목해야 하는 가장 중요한 건강 위험은 인구 고령화와 생활습관의 서구화로 인해 지속적으로 증가하고 있는 당뇨, 고혈압 등과 같은 만성질환이다.

최근에 이루어진 각종 조사에 따르면, 우리나라 성인 인구의 약 25%가 고혈압을 앓고 있는 것으로, 약 8%가 당뇨를 앓고 있는 것으로 나타났다. 만성질환 유병률이 증가하는 것은 대다수 선진국의 공통된 현상이다. 그러나 만성질환이 개인과 사회에 미치는 영향은 국가마다 큰 차이를 보인다. 예컨대, 대표적 만성질환인 당뇨로 인한 단위 인구당 사망자 수의 증감 현황을 살펴보면, 어떤 국가는 최근 10년 사이에 사망자 수가 큰 폭으로 줄어든 반면, 또 다른 국가는 사망자 수가 큰 폭으로 증가했다. 특히, 우리나라는 OECD 국가 중에서 비교대상을 찾을 수 없을 만큼 당뇨로 인한 사망자 수가 큰 폭으로 증가한 것으로 나타났다. 이런 결과를 야기한 원인은 전체 당뇨 환자 중에서 질병 치료를 위해 의료기관을 방문한 적이 있는 비율이 절반에 불과하며, 이들 중의 상당수가 지속적인 치료로 자신의 질병을 관리하지 않고 있다는 사실에서 쉽게 찾을 수 있다. 고혈압의 경우에도 지속적인 치료를 통해 혈압을 정상 범위로 유지하고 있는 비율이 전체 환자의 10~15%에 불과하다. 생활습관 개선과 단순한 약물 치료만으로도 건강한 삶을 영위할 수 있었을 수많은 만성질환자들이 평소의 질병관리를 간과해서 뇌졸중, 급성심근경색과 같은 고액 중증 질환으로 발전하고 있는 것이다.

<그림 1> 최근 10년간 당뇨로 인한 단위 인구당 사망자 수 증감 현황

(자료: OECD Health Data 2006)

만성질환자들은 생활습관을 건강하게 유지하고, 자신의 질병을 관리하기 위해 스스로 노력할 책임이 있다. 그러나 이들이 수월하게 자신의 건강을 돌볼 수 있는 건강 친화적인 환경과 체계를 조성하는 책임은 국가와 사회에 있다. 이런 측면에서 볼 때, 아직까지 우리나라는 건강하게 삶을 영위하기가 매우 힘든 사회이다. ‘불건강한 선택’이 ‘어려운 선택’이 되어야 하고, ‘건강한 선택’이 ‘쉬운 선택’이 되어야 하지만(Make the healthy choice an easy choice), 우리나라의 현실은 정반대이다. 식생활, 영양, 음주, 흡연, 신체활동 등의 영역에서 ‘건강한 선택’을 하기 위해서는 개인이 각고의 노력과 의지를 발휘하거나 상당한 비용과 시간을 투자해야 한다. 질병관리도 마찬가지이다. 만성질환자가 각자 알아서 자신의 질병을 관리해야 한다. 의학 전문지식이 부족한 일반인의 입장에서는 자신의 질병을 제대로 관리하기란 쉽지 않은 일이다. 누군가 옆에서 질병관리에 필요한 정보를 제공하거나 질병관리를 적극적으로 격려하는 체계도 갖추어져 있지 않다. 유일하게 의료전문직을 대면하는 한두 달에 한 차례, 2-3분 정도의 진료시간은 평소의 궁금증을 해소하기에는 턱없이 부족한 시간이다. 건강 친화적 환경과 질병관리체계의 구축은 인구 고령화와 만성질환 증가에 효과적으로 대응하기 위해 우리나라가 갖추어야 할 중요한 인프라이다.

지속적인 보장성 확대에도 불구하고, 줄지 않는 의료비 부담

2004년 이후 건강보험의 보장성을 강화하기 위해 약 8,000억원을 재원을 투입했다. 그러나 2005년 말에 이루어진 실태조사에 따르면, 건강보험의 보장률은 전년에 비해 불과 0.5% 상승하는데 그쳤다. 건강보험 나름의 보장성 강화 노력에도 불구하고, 일반 국민의 부담은 그다지 줄지 않고 있는 것이다. 물론 집중지원대상 상병으로 선정된 암, 일부 심장질환과 뇌혈관계질환의 경우에는 치료비 부담이 예전에 비해 크게 줄어든 것도 사실이다. 그러나 건강보험 급여 범위에서 벗어난 비급여 서비스에 대한 비용 부담이 여전히 클 뿐 아니라 질병 치료 이외 영역의 부담은 전혀 경감되지 않고 있다. 특히, 질병으로 인한 소득 상실은 중증 질환자의 계층 하락을 초래하는 중요한 요인이다. 국립암센터의 조사에 따르면, 암 환자들의 56.3%가 암이 발생한 후에 직업을 잃는 것으로 나타났다.

<그림 2> 암 발생 1차년의 환자 1인당 평균 비용 지출(단위: 만원)

암과 더불어 대표적인 중증질환은 뇌혈관계질환과 심혈관계질환의 환자수는 1999년 이후 연 평균 10%, 8%씩 증가하고 있다. 그런데 이들 질환의 진단과 치료에 소요된 건강보험 총진료비의 증가율은 각각 연 평균 15%, 16%씩 증가하고 있다. 즉, 총진료비 증가율이 환자수 증가율을 크게 상회하고 있다는 사실을 알 수 있다. 이처럼 진료강도가 지속적으로 상승하는 데에는 신의료기술의 개발과 확산이 크게 기여하고 있는 것으로 알려져 있다. 건강보험 급여 범위에 포함되지 않은 신의료기술까지 감안하면, 총 비용부담 증가율은 더욱 클 것으로 예상된다. 물론 신의료기술의 활용을 통해 국민 건강이 향상된다면, 서너 곱절의 비용 부담도 감수할 수 있을는지 모른다. 그러나 아쉽게도 대부분의 신의료기술은 대체적이기보다는 보완적이고, 최종 단계의 기술이 아니라 중간 단계의 기술이며, 치료기술이 아니라 진단기술 위주로 개발되고 있다. 즉, 신의료기술을 통해 얻을 수 있는 편익의 크기를 고려하면, 너무나 과중한 추가 비용 부담을 초래하는 경우가 드물지 않다. 그렇다고 해서 신의료기술 개발과 활용을 등한시하거나 배척할 수도 없는 노릇이다.

향후 신의료기술을 적절하고 합리적으로 활용하고 관리하는 체계와 절차를 마련해야 한다. 그렇지 않으면, 비급여 증가로 인한 국민 부담의 증가를 적절하게 제어할 방도가 없다. 이와 더불어 질병으로 인한 노동력 상실을 경제적으로 보전하는 수단을 마련하여 가계 파탄을 예방하는 건강안전망 본연의 역할을 담당할 수 있어야 한다.

<그림 3> 심혈관계질환의 전년 대비 환자수와 건강보험 총진료비 증가율

(자료: 국민건강보험공단, 2006)

건강 양극화

‘의료 양극화’ 혹은 ‘건강 양극화’라는 용어가 우리 사회에 등장하게 된 지도 여럿 해가 지났고, 이들 용어가 더 이상 생소하게 들리지 않을 정도로 사회적 보편성을 지니게 되었다. ‘건강 양극화’를 해소하기 위한 여러 조치들이 보건복지부의 정책과제로도 빈번하게 등장하고 있다. 그러나 건강 양극화 문제의 해결 기미가 그다지 보이지 않는 것도 인정할 수밖에 없는 현실이다. 기실 건강 양극화는 보건의료체계 자체의 결함에서 기인한 측면도 없지 않지만, 근본적으로는 사회 전반의 신자유주의적 재편과 이에 따른 사회 양극화로부터 기인하는 것이다.

사회 구성원 간의 의료이용과 건강의 격차를 완전히 해소하는 것은 사실상 가능하지 않다. 개인의 의료이용과 건강은 보건의료체계 뿐 아니라 다양한 사회적, 경제적, 정치적, 문화적 영향을 받기 때문이다. 그러나 격차의 완전한 해소는 아니더라도 적극적인 건강보장정책을 통해 의료이용과 건강 격차를 완화하는 것은 가능하며, 실제로 많은 국가들이 건강안전망의 확충을 통해 적지 않은 성과를 달성하고 있다. 이런 점에서 볼 때, 계층간 혹은 집단간 격차의 크기 못지않게 중요한 점이 ‘경향성’이다. 즉, 의료이용과 건강 격차가 감소하는 경향이라면, 한 국가의 건강안전망이 개선되고 있으며, 비교적 제대로 작동하는 것으로 판단할 수 있을 것이다. 그러나 최근의 국내 상황을 볼 때, 계층간 혹은 집단간 의료이용과 건강 격차가 완화되는 것이 아니라 심화되는 징후가 다수 발견되고 있다는 점이 우려스러운 상황이다.

<그림 4> 건강보험 적용 상․하위 20% 계층의 연도별 총 진료비와 총내원일수

특히 앞서 언급한 만성질환 예방과 관리에서 계층간, 집단간 격차는 더욱 두드러진다. 2005년에 이루어진 한국보건사회연구원의 차상위계층 실태조사에 따르면, 빈곤층 가구주의 만성질환 유병률은 일반 가구주에 비해 2.5~4배 가까이 높은 것으로 나타났다. 당뇨와 고혈압 등과 같은 만성질환은 어떤 임계점을 넘어서서 심각한 합병증을 발생시키기 이전까지는 본인도 느끼기 힘들 정도로 서서히 몸을 망치는 질환이다. 따라서 가용자원이 항상 부족한 빈곤층 입장에서 만성질환에 대한 예방과 관리는 그다지 우선순위가 높지 않은 호사스러운 일로 취급되기 일쑤다. 그리고 적절하게 관리되지 않은 만성질환은 반드시 뇌졸중이나 급성심근경색, 만성신부전 등으로 이어지면서 빈곤과 질병의 악순환을 거듭하게 된다.

건강 양극화의 발생 자체를 차단하는 것은 보건의료 영역의 활동으로는 가능하지 않은 일이다. 그리고 적어도 당분간은 건강 양극화라는 문제의 크기 자체도 계속 커질 것으로 예상된다. 건강 양극화라는 문제의 병리적 현상은 보건의료 영역에서 표출되지만, 문제의 발단과 해법은 보건의료 영역 외부에 존재한다. 이런 상황에서 어떤 노력을 통해 건강 양극화를 다소 간이라도 완화하고, 이로 인한 부작용을 줄일 수 있을지 무척 고민스럽다.