의료급여제도 과연 무엇이 문제이고, 누구에게 책임을 물을 것인가

- 정부 의료급여제도 개정안에 대한 긴급 토론회 -

2007. 1. 4.

의료급여 개악안 저지 공동대책위원회

가난한이들의건강권확보를위한연대회의  건강권실현을위한보건의료단체연합(건강사회를위한약사회, 건강사회를위한치과의사회, 노동건강연대, 인도주의실천의사협의회, 참의료실현청년한의회)  건강세상네트워크  노숙인복지와인권을실천하는사람들  민주노동당  빈곤사회연대  한국빈곤문제연구소  전국공공서비스노조  전국장애인차별철폐연대  참여연대

사례발표 및 토론회 순서

● 일시 : 2007년 1월 4일(목) 오후1시~4시

● 장소 : 국회 도서관 소회의실

● 사회 : 신영전 (한양의대 교수, 의료연대회의 정책위원장)

● 1부 사례발표 (1:10 ~ 1:50)

- 김학식 (의료급여 1종 수급권자)

- 이광섭 (뇌성마비 1급 장애인)

- 나눔의 집

● 2부 토론회 (2:00 ~ 3:50)

- 발제 : 임준 (가천의대 교수)

- 지정토론 : 류지형 (보건복지부 기초의료보장팀장)

양승욱 (변호사)

신현웅 (보건사회연구원 사회보장연구본부 건강보험팀장)

김종명 (의사, 인의협 정책국장, 보건의료단체연합 정책위원)

유의선 (빈곤사회연대 사무국장)

● 질의응답 및 전체토론

▶ 1부 사례발표 : 김학식 님

▶ 1부 사례발표 : 이광섭 님

▶ 1부 사례발표 : 나눔의 집

▶ 2부 토론회 발제

보건복지부 의료급여 제도 개선안의 문제점

임준 (가천의대 교수)

1. 서론

보건복지부는 의료기관 외래진료시 1종 수급권자에 대해 건강생활유지비 선지원을 통한 소액 본인부담제 도입을 내용으로 하는 의료급여법 시행령 개정안을 12월 19일 입법예고하였고, 여러 의료기관 이용에 따라 중복투약으로 위해발생 가능성이 높은 수급권자를 대상으로 선택병의원제 도입한다는 내용의 의료급여법 시행규칙 개정안을 12월 29일 입법예고하였다. 이미 10월 9일에 복지부 장관이 의료급여 제도 혁신에 대한 국민보고서를 발표하면서 예견된 발표였지만, 복지부가 과거에 보여왔던 모습과 달리 제도 개선(?)이 매우 빠르게 추진되고 있다는 점에서 매우 이례적인 사건이라 하겠다. 특히 제도 개선안에 대한 시민사회운동진영의 반대가 예견되는 상황에서 이에 대한 충분한 검토와 논의 없이 밀어붙이고 있다는 점에서 어떠한 정치적 계산이 깔려 있는 것이 아닌가 하는 의구심이 들 정도이다. 더욱이 최근 의료급여 제도 개선이 필요하다는 근거로 제시하였던 핵심적인 통계 수치가 잘못되었음이 밝혀졌고, 수정된 통계에 의하면 의료급여 수급권자가 건강보험 환자에 비해 과다 의료를 하고 있다는 근거 자체가 매우 빈약해진다는 점에서 의료급여 제도 개선안에 대한 근본적 재검토가 요구되는 상황에서 정책 추진을 밀어붙이는 것은 부적절하다고 하겠다.

현재 정부가 추진하고 있는 의료급여 제도 개선 과제는 수요자측면 3개 과제, 공급자측면 4개 과제, 관리운영측면 2개 과제로 구성되어 있는데, 그동안 학계 등에서 제도 개혁 과제로 제시한 보장성 문제, 보건복지서비스와 통합 운영 문제, 의료보장체계간 관계 문제 등은 중장기 과제로 넘겨져 있고, 단기적으로 본인부담금제도와 건강생활유지비 지원 방안, 선택병의원제도 도입 방안, 관리운영주체 형성방안 등을 중점적인 개선 과제로 설정하여 앞의 두가지 과제에 대하여 입법예고를 하게 되었다. 그런데, 이번에 입법 예고된 개선안은 의료급여 제도에 대한 차별적 인식과 부정확한 이해에 기초하여 만들어졌다는 점에서 근본적인 문제점을 가지고 있다고 하겠다.

2. 의료급여 제도에 대한 차별적 인식과 부정확한 이해

정부의 의료급여 제도 개선안이 의료급여 제도에 대한 차별적 인식과 부정확한 이해에 기초하고 있음을 단적으로 보여주고 있는 것이 유시민 장관의 대국민보고서이다. 본인도 정당하게(?) 집행되었다고 인정하면서도 특정 혈우병 환자가 일년 14억원을 쓰고 있음을 부각하여 국민들에게 부정적 인식을 극대화하는 저열한 문제제기는 차치하고서라도 의료보장의 관리 운영에 있어서 최종 책임을 지고 있는 주무 장관으로서 의료보장에 대한 몰이해는 심각한 수준이라고 할 수 있다.

먼저, 의료급여제도를 무상의료로 잘못 인식하고 있는 부분을 지적하지 않을 수 없다. 무상의료 자체에 대한 몰이해부터 살펴보면, 기본적으로 무상의료는 급여 범위의 포괄성과 급여 수준의 완전성, 즉 본인부담 면제만을 의미하는 것이 아니라 적용 대상의 보편성을 핵심으로 하는 개념이라 할 수 있는데, 장관은 무상의료를 급여 범위 및 급여 수준만으로 제한적으로 해석하고 있다는 점이다. 물론 본인이 그러한 제한적 시각에서 사용하고 있다고 하면 그만이지만, 무상의료를 주요한 미래사회의 의제 중 하나로 설정한 진보운동진영의 입장에서 보면 분개하지 않을 수 없는 대목이다.

이러한 제한적 해석을 인정하더라도 본인부담이 없는 무상의료가 실현되고 있다는 장관의 강변은 허구다. 장관은 보고서에서 무상의료라는 말을 무려 다섯 번이나 언급하고 있는데, 1종 수급권자만 하더라도 비급여에 의한 자부담이 상당수에 이르고 있음을 서술한 대목은 한 군데도 없다. 일부 고급 또는 신의료기술 서비스를 제외하면 모두 무상의료가 되는 것처럼 이야기하고 있는데, 이것도 사실과 다르다. 대학병원의 의사에게 진료를 받으려면 자신의 의지와 무관하게 선택진료라는 비급여를 지급해야 하고, 초음파 등 필수적인 검사 및 진료 항목임에도 불구하고 재정 부담 때문에 비급여로 묶여 있는 것이 현실이다.

이처럼 1종 의료급여 대상자도 예외가 아닌 비급여에 의한 자부담은 비급여가 상대적으로 많이 발생하는 3차대형병원의 접근성을 현저하게 떨어뜨리는 요인으로 작용하고 있고, 1차 병원 또는 소규모 병원에 집중되는 양상으로 나타나고 있다. 이미 의료급여 수급권자는 과다한 본인부담으로 적절한 서비스를 받을 수 있는 권리를 제약받고 있는 것이 현실이다. 이러한 문제에 대한 천착 없이 무상의료라는 언술적 효과를 극대화하여 주무 장관이 국민들에게 왜곡된 이미지를 전하고 있는 것은 권력에 의한 폭력이다.

둘째, 도덕적 해이에 대한 몰이해이다. 장관은 공짜로 병의원을 이용할 수 있기 때문에 도덕적 해이가 발생한다고 한다. 이와 관련하여 의료급여 본인부담제도 도입에 관한 단기 연구에서도 도덕적 해이가 주요한 이론적 근거로 제시되고 있다. 즉, 환자들은 의료이용으로 인해 부담하는 비용이 적어질수록 더 많은 의료를 구매한다는 전제 하에 보험이나 공적 부조가 도입됨으로써 수요자 측면에서 도덕적 해이가 발생하고 불필요한 의료비용의 낭비가 발생한다는 것이다. 이를 위해 본인일부부담이 필요하다는 논리를 이끌어낸다.

그런데, 이러한 논리는 의료시장의 특성을 이해하지 못하고 단선적인 이해에 기초한다는 점에서 한계를 갖고 있다. 자유로운 시장의 조건에서 공급자와 수요자가 동등한 조건에서 조우한다면 모를까, 현실은 공급자와 수요자가 불균등한 조건에서 만나 대리인으로서 공급자에 의해 유도된 수요가 지배적이라는 점에서 가격에 의한 수요자의 변화는 매우 제한적일 수밖에 없다.

연구보고서를 보면, 건강보험의 적용 1인당 외래 방문일수가 14.1일인데 반해, 의료급여 1종은 33.8일이라는 통계를 제시하면서 도덕적 해이를 주장하고 있다. 노인인구수, 질병 유병률 및 중증도 등에서 차이가 발생하는 두 집단을 단순 비교하는 것도 문제이지만, 건강보험의 14.1일도 선진외국의 방문일수에 비해 월등히 많음은 설명하지 못하고 있다. 특히, 무상의료를 시행하고 있는 영국의 경우 방문일수가 채 5일도 되지 않는다는 점은 애써 외면하고 있다. 공급자가 수요자의 수요를 지배하는 의료시장의 특성과 제3자 지불방식에 의해 공급자에게 진료비 보수를 보험자가 지불하는 제도 하에서 공급자에 대한 보수지불방식이 수요를 결정하는 지배적인 요소임을 간과하고 있다. 즉, 행위별로 진료비를 지불하는 현행 보수지불방식이 외래 방문일수가 많은 주요한 이유인 것이지, 수급권자의 도덕적 해이 때문에 발생하였다고 보기 어렵다고 하겠다.

셋째, 의료급여에 대한 차별적 인식이다. 장관은 의료서비스 오남용을 막기 위하여 만성질환자나 희귀난치성질환자에 한하여 병의원을 지정하여 치료를 받게 하는 제도 개선안을 제시하면서 이는 부당한 차별이 아니고 동시대를 사는 다른 국민의 도움을 받아 치료를 받는 사람으로서 감수해야 할 마땅한 것으로 이해하고 있다. 이 부분에 와서 의료급여 대상자에 대한 장관의 차별적 인식이 매우 심각한 수준임을 알 수 있다.

이러한 인식은 보편성을 기본 이념적 지향으로 갖고 있는 의료보장의 시각에서 볼 때 매우 위험한 발상이지 않을 수 없다. 건강보험만 하더라도 치료를 받는 사람은 자신의 위험의 위험률에 따라 보험료를 부담하는 것이 아니라 소득수준에 따라 보험료를 부담하면서 질병으로 인하여 발생한 비용 부담을 건강보험으로부터 이전받고 있기 때문에 결국 동시대를 사는 다른 국민의 도움을 받아 치료를 받는 사람이라 할 수 있다. 만약, 다른 사람의 도움을 받아 치료를 받는 사람은 차별적 대우를 받아도 된다는 시각이 보편적으로 적용된다면, 의료급여 뿐 아니라 건강보험으로 보험 혜택을 받고 있는 사람들도 차별적 대우가 정당화된다.

그러나 사실은 반대의 인식이 필요하다. 의료급여도 건강보험과 마찬가지로 질병으로부터 발생하는 위험으로부터 집합적으로 국민을 보호할 뿐 아니라 질병이 발생하지 않는 일반 국민으로부터 질병이 발생한 일반 국민으로 부를 재분배하여 분배의 정의를 실현하고 사회적 불평등을 완화하는 기전으로 이해해야 한다. 그렇지 않고 의료급여 급여 제도를 국가 또는 사회가 베푸는 시혜쯤으로 이해하고 사회적 낙인을 공식화하는 것은 매우 전근대적인 사고라 하지 않을 수 없다. 더욱이 의료의 접근성과 포괄성을 강화하고 의료전달체계를 구축하기 위해 제시된 주치의제도를 특정 계층에 그것도 특정 질병을 갖고 있는 대상에게만 적용되는 차별적 제도로 만드는 것은 보건학적 관점에서도 용납하기 어렵다고 하겠다.

3. 문제 진단의 오류

의료급여 제도혁신위원회에서 제시된 의료급여 제도 개선의 배경의 핵심은 진료비의 증가에 따른 재정부담의 증가에 맞추어져 있다. 그리고 진료비 증가에서 수급자 증가와 수가인상 등 자연 증가 요인 외에 관리의 비효율성과 도덕적 해이 문제를 제기하고 있는데, 그 근거로서 의료급여 적용인구1인당 내원일수와 내원일당 진료비가 진료비 증가에서 차지하는 기여율이 26%에 이른다는 것이다.

그런데, 이러한 주장은 건강보험과 비교할 때 연령과 중증도 등 보정하지 않아서 실제 보정한 값보다 크게 제시한 것과 마찬가지로 근본적인 문제를 안고 있다. 즉, 의료급여의 수급자 증가는 건강보험 대상자에서 이전하는 것을 의미하는데, 2002년부터 2005년까지 대상자 확대의 상당수가 만성질환자 및 희귀난치성질환자가 차지하는 비중이 높을 경우 수급권자의 자연적 증가는 적용인구1인당 내원일수 및 내원일당 진료비 상승의 요인으로 작용할 수 있다는 점에서 이 부분이 고려되어야 한다. 실제 최근에 확대된 대상자 중 만성신부전환자, 암환자 등 진료비가 많이 발생하는 중증 만성질환자의 상당수가 포함되어 있다는 점에서 이러한 질환자의 이전을 고려하지 않는 단순 연도별 증가율과 기여율의 계산은 문제 진단을 왜곡시킬 수 있다. 그러나 이에 관한 실증적 결과 제시가 전혀 이루어지지 않은 채 진료비 증가 이유를 도덕적 해이로 몰아가고 있다.

두 번째로 앞서 살펴본 바와 같이 건강보험과 비교할 때 연령 및 중증도가 보정되어야 함에도 불구하고 이에 대한 자료가 제시되지 않았고, 단순 비교로 의료급여 환자가 건강보험 환자에 비해 의료이용을 많이 하기 때문에 문제라는 잘못된 진단이 이루어졌다. 그러나 보정 전에 건당 진료비의 경우 1종이 건강보험 환자에 비해 입원 1.8배, 외래 2.39배였던 것이 보정 후에는 입원 1.2배, 외래 1.48배로 줄어드는 것을 알 수 있다. 복지부는 보정 후에도 높지 않냐고 강변할지 모르지만, 건강보험 환자에 비해 엄청나게 쓰고 있어서 심각한 도덕적 해이가 있다고 주장한 것과 비교한다면 문제제기 자체가 잘못되었음을 인정하는 수치라 할 수 있다.

그런데, 보정 후의 의료이용 표가 정부의 주장과 상반되는 결과를 우리에게 암시하고 있음에 주목할 필요가 있다. 정부가 제시한 표를 보면, 입원의 경우 일당진료비는 1종이 건강보험에 비해 더 낮고 입원일수가 상대적으로 더 크다는 사실을 알 수 있다. 일당진료비는 진료 강도와 관련 있는 지표인데, 결국 진료 강도가 강한 3차대형병원은 의료수급권자의 비율이 낮고 진료 강도가 낮은 소규모병원에 주로 입원해 있음을 의미한 결과라 할 수 있다. 또한, 의료수급권자가 장기요양의 필요가 훨씬 큰 상황에서 요양서비스가 필요한 의료급여수급권자가 소규모병원에 장기 입원해 있을 가능성이 크다고 할 수 있다. 보건산업진흥원에서 진행한 연구에서도 장기요양서비스제공체계가 구축되지 않은 상황에서 소규모 병원에 장기요양 환자의 구성비가 높다는 연구결과가 제시된 바가 았다. 그럼에도 불구하고 이러한 문제에 대한 정확한 진단이 없이 의료급여수급권자가 입원일수가 더 높기 때문에 문제라는 식은 문제가 크다고 하겠다.

외래의 경우도 질병건당 일당진료비는 별로 차이가 나지 않고, 건당 내원일수(방문일수)가 상대적으로 높은 것은 종별 이용률에 있어서 차이가 있음을 반영한 결과라 할 수 있다. 더욱이 중증도 보정의 경우 입원은 RDRG라는 도구를 이용하여 어느 정도 보정이 이루어졌다고 할 수 있지만, 자원소모량을 반영하지 않은 단순 질병분류체계인 ICD-10코드로 분류하여 중증도를 보정한 외래는 중증도가 충분히 반영되지 않았다고 볼 수 있어서 실제 중증도를 반영하면 훨씬 그 격차가 줄어들 것으로 판단된다. 예를 들어 같은 만성신부전증의 경우도 중증도에 따라 신장투석의 정도에 따라 큰 차이가 나는데, 의료급여의 경우 중증도가 높은 환자의 구성비가 높아 신장 투석 비율이 높아 외래 방문일수와 일당진료비가 높아지는 것으로 알려져 있다. 그러나 ICD-10코드로는 제대로 분류가 되지 않는다.

<표 1> 질병건당 의료급여 및 건강보험 의료이용 비교(보정 전)        (단위: 천원, 일)

구분	질병건당3) 진료비			질병건당 일당진료비			질병건당 입내원일수
	건강보험	1종	2종	건강보험	1종	2종	건강보험	1종	2종
입원	1,642	2,955	2,015	179	133	133	13.8	46.4	27.8
	1	1.80	1.23	1	0.74	0.74	1	3.36	2.02
외래	66	157	75	18	22	17	3.8	6.2	4.3
	1	2.39	1.14	1	1.21	0.97	1	1.66	1.14

<표 2> 질병건당 의료급여 및 건강보험 의료이용 비교(보정 후)        (단위: 천원, 일)

구분	질병건당 진료비			질병건당 일당진료비			질병건당 입내원일수
	건강보험	1종	2종	건강보험	1종	2종	건강보험	1종	2종
입원	1,642	1,977	1,743	179	156	159	13.8	21.1	17.7
	1	1.20	1.06	1	0.87	0.89	1	1.52	1.28
외래	66	97	72	18	19	17	3.8	5.1	4.2
	1	1.48	1.11	1	1.05	0.97	1	1.35	1.13

4. 잘못된 결론의 도출

가. 접근성을 근본적으로 제약할 본인부담금 부과와 건강생활유지비 지원 정책

복지부는 그동안 본인부담금 없이 의료기관의 외래진료를 이용하였던 1종수급권자에 대해서 의원급(1차의료급여기관)에서는 방문당 1,000원, 병원․종합병원(2차의료급여기관)에서는 1,500원, 대학병원 등 3차의료기관에서는 2,000원, 약국은 처방전당 500원을 부과하도록 하겠다는 개선안을 제시하였다. 과도한 부담을 줄이기 위해 본인부담금이 매월 2만원이 넘는 경우 그 초과금액의 50%를, 5만원이 넘는 경우에는 그 초과금액 전부를 정부에서 지원한다는 내용을 발표하였다. 그리고 시행령 입법예고안에는 외래진료시 본인부담금 부과에 따라 건강생활유지비를 1종수급권자 대다수인 80% 정도가 혜택을 볼 수 있는 수준인 1인당 월 6천원으로 정한다는 내용도 포함하고 있다.

이러한 제도가 시행될 경우 의료급여 환자의 의료기관의 접근성은 근본적으로 제약될 것이 명백하다. 특히, 복합만성질환자의 경우 그 심각성이 더욱 커질 것이다. 의료급여제도혁신위원회의 연구과제 중 하나인 ‘의료급여기관 선택제 및 본인일부부담제 도입방안연구’ 결과를 보면, 장기이용환자 183,663명을 대상으로 한 조사에서 응답자의 51.58%가 치료로 인하여 경제적 부담이 있다고 응답하였는데, 중증도가 큰 복합만성질환자의 경우 더 큰 부담이 있을 것이 예상된다. 특히 복합 만성질환자 중 진료과 자체가 다른 환자의 경우 3~4개의 의료기관을 이용할 수밖에 없고, 종합병원을 이용하더라도 진료과가 다르기 때문에 별도의 별도의 처방을 받을 수밖에 없는 상황에서 6천원의 건강생활유지비를 훌쩍 뛰어넘을 수밖에 없다. 보건기관을 이용하면 된다고 하지만, 도시 지역에 인구 50만에 한 개소밖에 없는 보건소를, 그것도 복합 만성질환자에게 이용하라고 하는 것은 이용하지 말라는 것과 다름 아니다. 그리고 복합 만성질환자는 선택병의원의 대상도 아니다.

복합만성질환자 뿐 아니라 단기간에 급성기 질환으로 외래 이용이 많을 수밖에 없는 상황에서도 건강생활유지비를 초과하는 비용일 발생할 수밖에 없다. 2만원이 초과하면 50%를 부담하고, 5만원이 초과하면 전액 보상해준다고 하지만, 5만원 자체가 절대적인 부담이다. 1인가구 최저생계비 41만원, 2인가구 70만원에서 실제 소득의 차액인 20-30만원을 손에 쥐고 한 달을 살아야 하는 기초생활보장대상자에게 5만원은 생존 그 자체가 달려 있는 거액이다.

본인부담제와 건강생활유지비는 이처럼 현재 적정 의료이용을 하고 있는 의료급여수급권자의 접근성만 저해할 뿐 아니라 과소 의료이용을 하고 있는 의료급여 수급권자의 과소이용을 더욱 더 확대시킬 가능성이 큰 제도라는 점에서 심각한 문제를 안고 있다. 특히 고혈압, 당뇨병 등 증상이 없어서 치료순응도가 매우 낮은 질환의 경우 더욱 더 타격이 클 가능성이 크다. 현재 보건소에서 민간의료기관과 협력하여 만성질환관리사업을 수행하고 있는데, 상대적으로 의료급여 대상자의 경우 본인부담이 없기 때문에 발견 후에 의료기관에 추구관리가 용이한 편인데, 본인부담을 하고 건강생활유지비 6천원을 준 상황에서 만성질환관리는 현격히 줄어들 가능성이 매우 높다. 정부 관료와 일부 학자들은 효용을 극대화하기 위하여 현금을 주는 것이 낫지 않냐고 주장하지만, 이는 보건의료 문제에 대한 이해가 매우 부족함을 스스로 인정한 것일 뿐 아니라 고혈압, 당뇨 등 만성질환관리의 특성의 몰이해에 기초한 것이다.

나. 주치의제도의 장점은 죽이고 부정적 요소만을 극대화할 병의원선택 정책

복지부는 선택병의원제를 희귀난치성질환, 정신질환, 만성질환 중 하나의 질환으로 연간 급여일수가 365일+90일을 초과한 자, 관절염 등 기타 질환으로 연간 급여일수가 365일+180일을 초과한 자 및 자발적 참여자를 대상으로 실시할 계획이다. 선택병의원은 수급권자 본인이 의원급 의료기관 1곳을 선택하여 그 의료기관에 한해 진료를 받도록 하되 본인부담금은 면제하고, 희귀난치성 질환자의 경우에는 2차 또는 3차 의료기관을 선택하여 이용할 수 있으며, 복합질환자의 경우에는 선택병의원 1곳을 추가할 수 있도록 하여 수급권자가 의료기관을 이용하는 데 불편을 최소화한다는 내용을 담고 있다. 또한, 보건소 등 보건기관을 이용하는 경우에는 현재와 같이 본인부담 없이 의료서비스를 제공받을 수 있도록 하고, 다만, 2차 의료기관 등 타 의료기관을 이용하려면 선택병의원의 진료담당의사의 진료의뢰서를 받아 이용할 수 있도록 한다는 것이다.

이러한 제도 개선안은 기본적으로 주치의 제도가 지향하는 바를 왜곡하고 있다는 데에서 문제의 심각성을 찾을 수 있다. 접근성과 포괄성, 그리고 지속성을 기본 요건으로 하는 일차의료의 긍정성은 거세되고 단지 문지기 의사로서 의료서비스를 통제하는 수단적 역할만이 부각됨으로써 주치의제도의 목적과 수단이 전도되는 사태가 발생하게 된 것이다. 이러한 방식으로 주치의 제도가 진행될 경우 주치의 제도에 대해 부정적 인식이 확대되고 의료급여 전체 수급권자 뿐 아니라 건강보험 가입자의 경우도 주치의 제도에 대해 부정적 인식을 갖게 되는 계기가 될 것이다. 무언가 문제가 있는 사람이 통제를 받기 위한 목적으로 제공되는 것이 주치의제도라는 인식의 확산은 제도의 직접적 부작용을 언급하기에 앞서서 장기적으로 우리 사회에 미칠 파장이 매우 클 것으로 예상된다.

둘째, 대상자의 선택에 있어서도 매우 자의적인 기준을 적용하고 있다고 할 수 있다. 여러 의료기관을 이용하여 발생하는 약화사고를 예방한다는 긍정적 측면을 이해한다고 하더라도 과연 그러한 기준으로 대상자가 선정되었는가에 대해 의문이다. 만성질환으로 365일의 진료일수를 갖는 것은 부당한 것이 아니라 가장 의료이용을 적절하게 하는 대상자라 할 수 있는데, 그러한 대상자의 상당수가 노인환자라는 점에서 급성기 질환이나 다른 기타 질환(기타 질환의 상당수가 만성질환의 범주에 드는 질환임)에 이환될 경우 진료일수 90일 초과는 정상적인 경우가 상당수에 이를 수가 있다. 그럼에도 불구하고 단지 진료일수 기준으로 여러 의료기관을 이용하고 있다고 단정하는 방식은 문제라 하지 않을 수 없다. 정말 그러한 기준을 제시하고 싶다면, 방문의료기관수 지표를 사용하는 것이 적절하다. 예를 들어 한 개의 만성질환만 갖고 있는 대상자가 진료일수가 365일 이하임에도 불구하고 5-6개의 의료기관을 방문하여, 특정 개월에 집중적으로 잘못된 투약을 하고 있다면 그러한 대상자에게 더 주치의 또는 단골의사가 필요할 것이다.

셋째, 막상 그렇게 해서 선정된 대상자의 예상 지역분포를 보면, 많게는 노원구 1009명, 적게는 충북 충주시 4명 등으로 전국에 퍼져 있다. 전체 의료급여 수급권자 전체를 대상으로 하더라도 수요가 많지 않아서 지역별로 선택병의원에 참여할 의료기관이 많지 않아 접근성에 문제가 발생할 수 있는데, 대상자가 수십명밖에 되지 않은 지역의 경우 참여 의료기관을 지정하기가 쉽지 않고 그렇게 될 경우 보건기관 내지 공공병원 중심으로 진행될 가능성이 큰데, 공공부문의 인프라가 취약한 상황에서 접근성의 문제가 불거져 나올 수밖에 없다. 이에 대한 충분한 검토가 이루어지지 않은 상황에서 선택병의원제를 시행하는 것은 정책 실패로 이어질 가능성이 매우 크다고 하겠다.

5. 글을 마치며

현재 복지부의 의료급여 제도 개선안은 국회에서 각 당이 제출되고 있는 의료급여 제도 개선 방향과 정반대의 기조에 서 있다는 점에서 매우 이례적이다. 앞으로 보장성 강화 방안과 의료보장체계에 대한 개편 방향이 제시될 것으로 이야기하고 있지만, 최초 개선안이 민중의 이해와 반하는 방향으로 전개되고 있고, 그 이론적 배경이 사회적 낙인 이론에 기초하면서 잔여적 복지의 시각을 탈피하지 못하고 있다는 점에서 비관적이다.

지금은 그 효과도 의심되는 단기적인 재정 대책을 위해 의료급여수급권자 전체를 잠재적 범법자이자 문제집단으로 사회적 낙인을 찍는 것이 아니라 의료와 건강의 불형평성 문제가 의료급여수급권자에게 어떻게 응축적으로 나타나고 있는지를 파악하고, 의료수급권자를 포함하여 전체 국민을 대상으로 한 보편적 접근 방식으로 이러한 문제를 어떻게 해결해나갈 것인가를 진지하게 고민할 때이다. 그리고 단선적인 분석이 아니라 심화된 분석을 통해 질적으로 차별받고 있는 의료수급권자의 의료장벽 문제를 어떻게 풀어나갈 것인지를 고민할 때이다.

의료급여수급권자를 대상으로 한 정책은 이미 건강보험에 비해 훨씬 과하게 진행되고 있다. 건강보험의 합리적 의료이용 및 사례관리사업에 투여되는 건강보험의 인력에 비해 의료급여사례관리에 투여되는 인력이 훨씬 많을 뿐 아니라 사업방식도 훨씬 수급권자를 통제하는 방식으로 진행되고 있다. 지금은 현재 진행되고 의료급여 사례관리가 통제로 귀결되는 것이 아니라 실제 의료급여수급권자의 합리적인 의료이용 뿐 아니라 건강관리를 지원하고 보건복지를 연계하는 자원 또는 체계로 질적 전환이 이루어질 수 있도록 발상의 전환을 해야 할 때이다.

정부는 단기적인 재정 성과에 목을 메고 의료급여제도를 나락으로 떨어뜨리는 우를 범하지말아야 한다. 특히, 의료급여 제도가 특정인의 정치적 목적이나 성과를 위해 좌지우지 되어어는 안될 것이다. 그 후과를 책임지지 않을거라면....

▶ 2부 토론회 지정토론

류지형 (보건복지부 기초의료보장팀장)

1. 금번 제도개선의 취지

ㅇ 시민단체에서 수급자를 생각하는 맘에는 공감함

- 금번 개선안이 최선의 방안은 아니지만 현실적으로 취할 수 있는 대책임

ㅇ 복지부에서 의료급여 예산을 ‘06년에 비해 ’07년 예산을 35% 증액(국고 2.7 → 3.6조원) 확보

- 이러한 비용증가 추세는 예산이 부처별 실링제로 운영되는 한 의료급여 제도의 지속 가능성 논란 제기

- 차상위계층에 대한 의료급여 확대 실시는 고사

- 다른 복지사업까지 축소 불가피

ㅇ 금번 제도개선은 외래와 같은 경증질환의 일부 본인부담을 통한 재정의 효율적 사용을 통해

- 중증질환의 보장성 강화, 의료급여 대상자 확대 등을 위한 기반을 마련하기 위한 조치

ㅇ 발제문에 대하여 하나하나 의견을 제시할 수 있겠지만, 잘못 이해하고 있는 부분과 정책방향을 간략하게 설명드리겠음.

2. 대국민보고서 관련

ㅇ 또한, 장관님의 대국민 보고서에도 결코 1종수급권자에 대해 비급여 없는 무상의료를 실현하고 있다고 밝힌 적이 없고, 이를 감정에 치우쳐 지나치게 확대 해석하고 있음

ㅇ 진료비의 급증원인을 정부에서 마치 전적으로 수급권자에게 돌리고 있는 것으로 확대 해석하고 있는데,

- 지난해 공급자에 대해 실사 강화(70 → 250개기관), 정신과, 혈액투석 등 지불보수수가체계, 중복처방․병용금기 등 약물 오남용 사례방지를 위한 약물사용 적정관리시스템 구축예정

- 관리운영주체 측면에서도 개선방안을 마련 중임

ㅇ 발제문에는 모든 수급자를 범죄자라 취급하는 관점에서 제도를 설계하였다고 하나 저소득 취약계층을 주 사업대상으로 하는 보건복지부가 그들을 범죄 집단으로 보고 정책을 추진한단 말인가?

- 일부 부정한 수급자, 공급자와 진료비의 급증이 제도의 지속가능성을 흔들 수 있으므로 건전성을 확보하기 위함.

3. 통계수치 관련

ㅇ 12.19 시행령 입법예고시 배포한 통계수치는 건강보험가입자와 의료급여수급권자와 보정전의 비교수치이기 때문에 인용과정상의 오류가 있었음

ㅇ 그러나, 성, 연령, 중증도를 보정하여도 외래진료시 건강보험가입자와 비교하여 48%나 높게 나타나는 데 이를 금액으로 환산하면 2,700억원 수준임

- 결코 적은 수치가 아님

ㅇ 입원의 경우도 잘못 아시고 있음

- 입원의 경우 1종수급권자의 일당진료비가 1종이 건강보험보다 낮은 이유는 정액수가가 적용되는 정신질환자의 비중이 높기 때문임

4. 본인부담제 관련

ㅇ 2만원, 5만원에 대한 우려의 경우

- 개정안의 금액대로 본인부담시 2005년 기준으로 월 2만원 이상으로 본인부담을 하는 경우는 1%, 월 5만원 이상은 0.01%도 안됨

ㅇ 희귀난치성 질환자, 18세미만 아동, 임산부, 장기이식환자, 가정간호를 받고 있는 자는 현행과 같이 본인부담을 하지 않으며, 선택병의원, 보건기관 이용시 본인부담이 면제됨

- 위기상황에 처하는 경우 긴급지원제도를 통해 300만원까지 의료비를 지원받을 수 있음

ㅇ 또한, 만성질환 등으로 지속적으로 6개월 이상 의료비가 지속적으로 지출되거나 지출된 경우에는 소득산정에서 제외하고 있음

5. 선택병의원제 관련

ㅇ 잘못 알고 있는 부분

- 선택병의원제는 우선 수급권자 본인이 의료기관을 선택하는 것이고,

- 대상자도 희귀난치성, 정신질환, 고시11개 질환의 경우 하나의 질병으로 365일+90일 이상이고, 언급된 것과 같이 감기로 90일을 초과하였다고 해서 선택병의원 대상이 되는 것이 아님

- 예컨대, 하나의 희귀난치성 질환으로 400일, 감기로 90일을 사용했다고 해서 선택병의원 대상자가 되는 것은 아님

- 따라서 전 수급자에게 적용되는 서구식 주치의제도와는 다른 제도임.

ㅇ 동 제도는 여러 의료기관에 따른 중복투약, 병용금기 의약품 복용을 방지하려는 것이고,

- 중복투약 방지 등을 인프라 대책도 추진 중에 있음

6. 나가며

ㅇ 금번 제도개선은 한정된 의료자원 하에서 합리적인 사용을 통하여 의료급여제도의 건전성을 확보하여 의료급여제도의 중장기 지속가능성을 확보하려는 것임

- 외래와 같은 경증질환의 소액 일부 본인부담을 통한 재정의 효율적 사용을 통해 현행 의료급여 수급자 180만명보다  많은 차상위계층(263만명 추정) 등에 지원을 위한 확대 기반을 마련하기 위한 것임

※ 당초 금년에 차상위계층 임산부, 2종수급권자에 대한 본인부담율을 15→10%로 경감하려고 하였으나 추진하지 못하게 되었음

- 아울러, 조속한 시간내에 의료급여 보장성 개선방안이나 보건복지연계 서비스 제공방안 등에 대한 연구를 실시하여 관련 방안을 마련해 나갈 것임

▶ 2부 토론회 지정토론

의료급여법 시행령 개정안에 관한 의견서

양승욱 (변호사)

의료급여수급권은 공공부조청구권(혹은 공적부조청구권)에 속하며, 공공부조청구권은 헌법 제34조 제1항에 의한 인간다운 생활을 보장하기 위한 사회적 기본권 중의 사회보장수급권에 해당합니다.

의료급여수급권은 의료급여법에 의하여 구체화되어 있습니다. 그런데 의료급여법은 공적부조원칙에 따라 공공부조청구권을 구체화하였는바, 의료급여수급권자에게 본인부담금을 부과하는 여하한 법률 규정이 없습니다. 이러한 의료급여법의 태도는 공적부조의 성격상 사회적 최빈층에 대한 사회보장은 사회보험의 원리와 달리 기여금 혹은 본인부담금의 형태로 수급권자에게 비용을 부담시키지 않고 지방자치단체가 관련 비용을 부담한다는 원칙을 반영한 당연한 결과라고 할 것입니다.

요컨대, 공적부조의 원칙을 구체하한 현행 의료급여법은 수급권자에게 어떠한 비용도 부과하지 않고 있습니다. 다만 의료급여법에서는 급여비용(의료급여에 소요된 비용)에 관하여 규율하고 있는바(법 제10조), 급여비용은 급여가 이루어진 사후에 지방자치단체가 의료급여기관에 지불하는 비용으로서 수급권자의 비용 본인부담과는 전혀 무관한 내용입니다.

의료급여법 제10조는 이러한 국가 또는 지방자치단체의 비용부담에 관한 부담방법 및 절차에 관하여 하위입법인 대통령령으로 규율하는 것을 내용으로 하고 있을 뿐 수급권자의 본인부담에 관하여 규율하고 있는 것이 아닙니다. 그런데, 최근 정부는 의료급여법 제10조(급여비용의 부담)를 근거로 하여, 의료급여법 시행령 제13조(급여비용의 부담)에서 수급권자의 본인부담을 규율하고 있습니다.

의료급여수급권은 헌법상 기본권이므로, 의료급여수급권을 제한하기 위하여는 기본권제한원칙인 법률유보원칙에 따라 법률로서만 제한되어야 함은 물론입니다. 그런데 의료급여법 전체를 통괄하여 수급권자에게 어떠한 금전적 부담도 부과하지 않고 있는바, 본인부담금을 부과하는 것 자체가 헌법상 기본권인 의료급여수급권을 제한하는 것임에도 불구하고 의료급여수급권을 법률로서 제한하지 아니하고 하위입법인 대통령령으로 제한하는 것은 헌법상 기본권 제한원칙인 법률유보원칙에 반하는 것입니다. 또한 동법 제10조가 단순히 급여비용(의료급여에 소요된 비용으로 의료급여기관이 지방자치단체에 청구하는 비용)에 관한 내용만을 하위입법에 위임하였음에도 불구하고 하위입법에서 동법 제10조의 위임을 받아 수급권자의 비용부담에 해당하는 본인부담을 규율하는 것은 헌법상 위임입법금지원칙에 반하는 것입니다. 따라서 법률이 아닌 대통령령으로 의료급여수급권자의 본인부담을 규율하는 것은 헌법상 기본권 제한원칙에 반하는 것으로서 의료급여수급권자의 공공부조청구권을 침해하는 것으로 위헌이라고 할 것입니다.

▶ 2부 토론회 지정토론

신현웅 (보건사회연구원 사회보장연구본부 건강보험팀장)

▶ 2부 토론회 지정토론

김종명 (의사, 인의협 정책국장, 보건의료단체연합 정책위원)

▶ 2부 토론회 지정토론

유의선 (빈곤사회연대 사무국장)

《 첨부자료 1 》 의료급여제도 개악안 규탄 및 국가인권위 긴급구제 요청 기자회견문

가난한 사람들의 치료권을 박탈하는 의료급여제도 개악안 규탄한다

지난 12월 19일 보건복지부는 의료급여 1종 수급권자에게 본인부담금을 도입하는 등의 의료급여법 시행령 개정령안을 입법예고하였다. 복지부는 또한 병원 이용이 많은 수급권자에게 1-2개의 병의원만을 이용하도록 제한하는 제도를 도입하고, 현행 의료급여증을 플라스틱카드로 변경하는 등의 시행규칙 개정안도 조만간 도입할 계획임을 밝혔다.

복지부는 이러한 제도 변경을 최근 의료급여비용의 급속한 증가로 인한 불가피한 조치라고 말한다. 그러나 복지부의 의료급여법 시행령 및 시행규칙 개정안은 의료급여제도의 진정한 문제점을 도외시한 채 우리사회의 구조적인 문제로 인해 가장 고통을 받고 있는 계층에 책임을 떠넘기고, 그들에게 더욱 무거운 부담을 부과하는 조치일 뿐이다. 우리는 이번 의료급여제도 개악안에 대해 다음과 같은 입장을 밝힌다.

첫째, 의료급여 1종 수급권자에게 본인부담을 부과하는 것은 가난한 사람들의 필수적인 의료이용조차도 제한할 가능성이 크다. 복지부는 이들에게 건강생활유지비 명목으로 월 6천원 정도의 현금을 지급하여 이 돈으로 본인부담을 충당하도록 할 것이라고 밝히고 있다. 그러나 국민기초생활 수급권자에게 정부가 지급하는 생계급여는 실제 생계비를 반영하지 못한 수준이라 수급권자들은 항상 돈이 부족한 상태이다. 따라서 월 6천원의 돈은 생활비로 전용될 가능성이 크다. 몇 천원으로 생활비로 쓸까 의료비로 쓸까 고민할 수밖에 없는 가난한 사람들에게 “병원에 안가면 이 돈 줄께”라고 유혹하는 것이 정부가 할 일은 아닐 것이다. 또한 병원에 자주 가야 할 의료급여 수급권자는 결국 돈을 내고 치료를 받아야 할 것이다. 결국 어떤 경우에도 “의료이용 시점에서의 본인부담금의 면제”를 통해 의료이용의 경제적 장벽을 해소한다는 의료급여제도의 기본원칙은 지켜질 수 없게 된다. 이는 헌법에 명시된 국민의 권리를 침해하고 국민건강에 대한 국가의 의무와 책임을 방기하는 것이다.

둘째, 의료급여 상한일수 365일을 초과하는 수급권자에게만 선택병의원제를 도입하려는 것은 의료급여 수급권자에 대한 명백한 차별이다. 건강보험 가입자들은 자유롭게 병의원을 선택할 수 있는데 반해 의료급여 수급권자에게만 하나 혹은 두개의 의료기관만 선택하도록 강제하려는 것의 문제점은 명백하다. 특히 병의원 이용이 365일을 초과하는 환자들은 질병 때문에 의료기관 이용이 많은 사람들이다. 충분한 제도적 준비 없이 이들에게만 병의원을 지정하는 것은 의료이용을 가장 많이 할 수 밖에 없는 환자들에게 가장 큰 의료이용의 제한을 부과하는 기형적인 제도도입이 될 것이다.

셋째, 의료급여증의 플라스틱 카드 대체는 복지부가 시계를 거꾸로 돌리고 있는 것이다. 과거에 건강보험증과 의료급여증이 다른 형태였다가 차별적 대우 문제가 제기되면서 현재의 의료급여증은 건강보험증과 동일한 형태로 바뀌었다. 의료보호제도가 의료급여제도로 바뀐 것은 수급권자가 정부의 보호를 받는 시혜의 대상이 아니라 급여의 권리가 있는 주체라는 인식하에서 였다. 정부의 의료급여증을 카드로 변경하려는 시도는 기초생활보장제도, 의료급여제도 자체의 도입취지에 반하는 것이며 이들에 대한 사회적 차별을 공식화시키는 행위로 명백하게 반인권적인 조치이다.

한마디로 정부의 이번 의료급여제도 변경은 의료급여 수급권자에게 의료이용의 경제적 장벽을 부과하고 그들을 차별하여 의료이용의 장애물을 만드는 반인권적인 개악일 뿐이다. 우리는 복지부의 이러한 잘못된 대책이 복지부의 올바르지 못한 문제인식과 그에 기인한 대책마련에서 기인한 것이라고 본다.

우선 정부는 의료급여제도를 어떻게 변화시켜나갈지에 대한 장기적이고 포괄적인 계획을 가지고 있지 못하다. 이러다보니 복지부가 내놓는 의료급여제도 대책이라는 것이 기껏 문제의 지엽적인 결과를 놓고 이를 땜질 처방하려는 수준일 수밖에 없다. 우리나라의 의료급여제도와 건강보험제도의 가장 큰 문제점은 의료급여제도에서 제외된 500만 명 이상의 빈곤층이 치료받을 권리가 보장되지 못하고 있다는데 있다. 정부가 의료급여제도를 개선하려면 사회양극화 심화 속에서 계속 늘어나는 빈곤층의 의료문제를 해결하는 것이 우선이다. 빈곤층의 의료이용을 제한하는 방식의 문제 해결방식은 우선순위가 바뀌어도 한참 바뀐 것이다.

정부의 문제 진단도 크게 잘못되어 있다. 의료급여비용 증가가 문제라면 우선 그 비용증가는 어디에서 기인하는가를 따져보아야 할 것이다. 그러나 정부의 대책은 원인진단조차 없다. 의료급여 통계에 의하면 급여비용증가는 노령인구증가와 같은 자연증가와 급여대상자 확대 및 수가인상에 기인하는 바가 가장 크다는 것이 명백하다. 이 부분은 정부가 부담증가를 감수해야만 하는 부분이다. 해결할 수 있는 제도상 문제도 분명히 있다. 그러나 정부의 진단은 틀렸다. 건강보험제도와 의료급여제도 모두 그 비용증가를 막을 수 있는 가장 중요한 방법은 불필요한 의료행위 남용을 초래하는 지불체계인 “행위별 수가제”의 전면개편이다. 문제가 된다면 ‘의료공급자의 도덕적 해이’가 문제이지 환자들의 도덕적 해이가 문제가 아니다. 현 정부는 의료비적정화방안으로 스스로 도입하겠다고 약속한 포괄수가제나 주치의 등록제의 도입을 시범사업까지 마치고서도 병협 등 의료계 이해단체의 반발 때문에 도입하지 못했다. 이 때문에 의료급여제도의 적자는 충분히 예상되었다. 정부는 문제의 진정한 원인인 행위별수가제의 개선은 도외시한 채 가장 손쉬운 방법을 택하여 의료급여 수급권자에게 문제의 책임을 전가하고 있는 것이다.

심지어 정부는 의료급여제도 전반에 중대한 변화를 초래할 제도를 도입하면서도 제도변경시의 재정추계나 의료이용에 미칠 영향조차 제시하지 않고 있다. 의료수급권자들의 건강은 재정추계나 의료이용추계조차 하지 않아도 될 정도로 무시할만한 것인가? 의료수급권자들은 반발이 없을 것이므로 정책예측조차 불필요하단 말인가? 복지부의 주먹구구식 행정은 그 무모함에서 뿐만 아니라 그 대상이 가장 취약한 계층을 대상으로 한다는 점에서 철저히 반인권적이다.

오늘 모인 우리 시민사회단체들은 정부의 의료급여법 시행령, 시행규칙 개정이 가난한 이들의 건강권을 심각하게 침해하고 그들을 차별하는 조치라고 인식하며 이의 즉각적인 철회를 요구한다. 정부가 지금 해야 할 일이 빈자들의 치료권을 박탈하는 일인가? 복지부장관이 해야 할 일이 우리사회의 가장 취약한 계층을 보호하기는커녕 돈을 많이 썼다고 세금을 축낸다고 비난하고 그들에게 짐을 더 지우는 일이란 말인가? 우리는 오늘 진행할 국가인권위 긴급구제 요청을 비롯하여 의료급여 수급권자의 증언을 듣는 자리를 마련하고 헌법소원과 행정 소송을 제기하는 등 의료급여제도 개악안을 저지하기 위한 모든 노력을 기울일 것임을 밝힌다. 정부는 의료급여제도 개악안을 즉각 철회하라!

2006.12.27

의료급여 개악안 저지를 위한 공동대책위

가난한이들의건강권확보를위한연대회의  건강권실현을위한보건의료단체연합  (건강사회를위한약사회 건강사회를위한치과의사회 노동건강연대  인도주의실천의사협의회 참의료실현청년한의사회)  건강세상네트워크  노숙인복지와인권을실천하는사람들  민주노동당  빈곤사회연대  빈곤사회연구소  전국공공서비스노조  전국장애인차별철폐연대  참여연대

《 첨부자료 2 》 국가인권위 긴급구제요청 진정서

진 정 서

1. 진정 제목 :「정부의 의료급여법 시행령 및 시행규칙 개정(안) 내용에 따른 수급권자 차별 조치에 관한 긴급구제 요청 건」

2. 신청인

― 단체명: 건강세상네트워크(대표자: 조경애) 외 9개 단체

· 가난한이들의건강권확보를위한연대회의, 건강권실현을위한보건의료단체연합 (건강사회를위한약사회 건강사회를위한치과의사회 노동건강연대 인도주의실천의사협의회 참의료실현청년한의사회), 노숙인복지와인권을실천하는사람들, 민주노동당, 빈곤사회연대, 한국빈곤문제연구소, 전국공공서비스노조, 전국장애인차별철폐연대, 참여연대

― 소재지: 서울시 중구 장충동 2가 186-28 우리함께빌딩 5층

― 연락전화 등: 전화) 02-2269-1901, FAX) 02-2269-1908

3. 진정신청 취지 및 내용 등

― 「별지」 참조

지난 12월 19일 보건복지부에서 입법예고한 의료급여법 시행령 및 시행규칙 개정안의 주요 내용은 국민건강에 대한 국가의 의무를 방기하고 인권규약 및 헌법에 보장된 건강권과 평등권을 위반하는 명백한 차별행위로써, 정부의 의도대로 의료급여 개정안이 실행될 경우 의료급여 수급권자들에게 회복하기 어려운 피해발생의 우려가 현저함으로 국가인권위원회법 제 48조(긴급구제조치 권고) 6항에 근거하여 긴급구제를 요청함

※ 수급권자들의 인권보장 차원에서 관련법령의 개정 등 정부의 의료급여 대책에 대한 전면수정 권고 등을 포괄하는 긴급구제조치를 신속히 이행해 주실 것을 요청함

1. 긴급구제 요청 개요

○ 의료급여는 헌법 및 사회보장기본법상 생활유지능력이 없거나 생활이 어려운 국민의 최저생활을 보장하고 자립을 보장하는 제도인 공공부조제도를 의료보장분야에서 구체적으로 실현한 제도로 2006년 6월 현재 대상자는 1,825,693명임.

- 전체 의료급여수급권자 중에 1종 수급권자는 1,020,848명이며 이중에서 기초생활보장 수급권자가  815,177명으로 대부분 질병, 장애로 인해 경제활동을 할 수 없는 상태임. 1종 의료급여 수급권자는 건강보험 급여항목에 대해서는 본인부담금을 내지 않으나 비급여 부분은 건강보험 환자와 마찬가지로 전액 본인부담임.

- 2종 의료급여 수급권자는 804,845명으로 희귀난치질환 및 중증질환자, 차상위계층 12세미만의 아동 등이 해당되며 건강보험 급여항목에 대해서는 15% 본인부담금을 내며 비급여 부분은 건강보험 환자와 마찬가지로 전액 본인부담임.

○ 최근 대상자 확대, 급여 확대 및 수가인상 등의 요인으로 의료급여 비용이 지속적인 증가추세를 보이자 복지부는 의료급여 비용증가의 주요 원인으로 도덕적 해이에 따른 의료급여 수급권자들의 의료기관 오·남용을 중점적으로 강조하여 왔으며, 급기야 의료급여 재정 절감조치로 의료수급권자의 의료이용을 제한하는 정책을 입법예고 함

〔정부의 의료급여 재정절감 대책관련 발표 내용들(2006년)〕

- 2006. 4. 의료급여 제도혁신 추진계획(안): 의료공급자의 적정의료 유도, 수급권자 사례관리 등

- 2006. 7. 의료급여 혁신대책에 따른 지침개정안-의료급여일수 연장승인 절차 강화, 장기입원환자 생계급여비 삭감.

- 2006. 8. 복지부 보도자료- 본인부담 없는 의료급여 수급권자 의료오남용 극심:정신지체 3급인 의료급여 수급권자(2명)의 처방전 발급 사례 인용

- 2006. 10 대국민보고서(유시민 장관) : ‘의료급여 수급권자는 열심히 세금을 낸 국민들의 세금을 공짜로 갖다 쓰기 때문에 비용의식이 없는 비양심적인 국민’,  ‘동시대를 사는 다른 국민의 도움을 받아 치료를 받으므로 차별은 마땅히 감수해야 한다’

- 2006. 11 「보건복지 분야 비전 2030」 추진실적 및 계획 발표: 의료급여 부문관련 ‘의료급여 지정의료기관제 도입’ 및 ‘본인부담제 도입’ 발표

- 2006. 12. 의료급여 시행령 개정안 입법예고(시행규칙 개정안 차후 발표)

○ 지난 19일에 입법예고한 의료급여법 시행령 및 시행규칙 개정안은 외래 이용 1종 의료급여 수급권자 본인부담금 부과, 건강생활유지비 현금 지급, 의료기관 선택제 등의 내용을 담고 있음(「별첨 1」 참조)

○ 그러나, 이번 의료급여법 시행령 및 시행규칙 개정안은 공공부조의 성격을 갖고 있는 의료급여에 대한 정부의 잘못된 판단과 인식하에서 출발된 것임. 의료급여 비용의 증가원인은 정부의 지적대로 필요적 증가(대상자확대·인구노령화, 수가인상·급여범위 확대, 질병의 난이도·질병 구성의 변화)와 불필요적 증가 즉 재정누수 요인인 공급자 및 수급권자의 도덕적 해이로 구분하여 해석할 수 있음.

○ 문제는 의료급여 비용의 필요적 요인들이 의료급여 비용 증가의 주요 요인이며, 이에 반해 재정누수요인으로 지적되고 있는 도덕적 해이(공급자 및 수급권자)와 관련해서는 그 규모가 필요적 요인에 비해 상대적으로 크지 않음. 특히 의료급여권 안에서 발생하는 도덕적 해이와 관련해서는 그 원인이 공급자가 주도하고 있는 것인지 아니면 수급권자에 의한 것인지 정부는 그 구분조차 제대로 진단하지 못하고 있음

○ 이런 상황에서 이번에 발표된 의료법 시행령 및 시행규칙개정안은 ‘수급권자에 대한 의료이용 억제’가 전부이며 오히려 의료급여의 근간이 되는 비용 지출의 필요적 요인들 중 급여기금부담 및 보장범위의 확대 등과 관련해서는 억제 또는 후퇴하는 조치들임(의료급여기금비용 축소; 본인부담금 부과, 급여범위 축소; 파스 비급여화 등). 특기할 사항은 정부가 이러한 정책을 입법예고 하는데 있어 수급권자의 도덕적 해이를 중점적으로 거론하며 의료급여 비용증가의 주된 원인이 비용인식이 없는 의료급여 수급권자에 기인한 것으로 여론을 형성하며 본질을 왜곡해 왔음.

○ 의료급여가 공공부조의 성격을 갖고 있는 것이라면, 의료급여비용 지출의 필수적 요인 중 수급권자의 의료보장과 직결된 것들은 정부가 안정적인 기금관리 및 관리운영체계의 개선(공급자에 대한 지불제도의 개선 등)을 통해 감당해야할 몫이며 의료급여는 일차적으로 수급권자의 건강권 보장차원에서 접근해야할 사안임. 이번 의료법 시행령 개정안은 정부가 재정누수 요인을 없앤다는 명분으로 그것도 도덕적 해이와 관련해 주된 원인이 공급자인지 아니면 수급권자인지 그 근거도 부재한 상황 하에서 어떠한 합리적인 근거도 없이 의료급여 수급권자의 의료이용을 제한하는 것에만 초점을 두고 있음.

○ 이는 국가권력이 자행하는 의료급여 수급권자에 대한 명백한 폭력행위임. 의료급여 수급권자로 하여금 비용인식이 없는 ‘공짜의료’의 수혜자라는 고정관념과 편견을 확대하여 사회적 낙인을 형성시키고, 이에 수반하여 결정된 이번 대책은,

○ 근본적으로 개인의 병력이나 사회·경제적 상태를 이유로, 또는 정당성이 결여된 기준에 의해 건강할 권리와 기회를 침해, 제한, 박탈하는 경우’라고 정리될 수 있으며, 법률적 강제력을 담보로 하는 구조적 차별의 전형적인 경우임

○ 만약 이번 대책이 법적인 실효성을 갖추게 된다면 1백 80만 명에 이르는 의료급여 수급권자들은 사회적 낙인과 함께 의료이용의 현저한 제한을 경험할 것이 명백 한다고 판단함.  특히 정부가 주도하고 있는 일련의 의료급여 대책과 관련해 당사자들이 경험할 수 있는 차별적 요소에 대한 정책적 판단이나 고려는 지금까지 전혀 없었음.  본 위원회 에서는 이번 사안의 심각성을 인지하여 인권보장 차원에서 정부의 의료급여 대책에 대한 전면 수정 권고 등을 포괄하는 긴급구제조치를 신속히 이행해줄 것을 요청함.

2. 긴급구제요청의 원인이 된 사실내용

■ 정부 대책의 주요 근거 및 문제점 검토

○ 긴급구제요청의 직접적인 원인을 제공한 의료급여법 시행령 및 시행규칙 개정안의 골자는 상기에서 언급하였듯이 의료급여 수급권자의 의료이용 억제에 초점을 맞추고 있음(1종 수급권자에 대한 본인부담금 적용, 상한일수 초과자에 대한 선택병·의원제 실시, 의료급여증 플라스틱카드로 대체, 파스 비급여 대상으로 전환 등)

○ 정부는 이러한 대책의 필요성과 관련해, 1종 수급권자의 본인부담금 적용의 경우에는 1종 수급권자의 외래 과다이용을, 선택병의원제 도입과 관련해서는 중복투약 가능성과 이에 대한 방지의 필요성을 주요 근거로 함.  이와 함께 의료급여 범위에서 비급여 대상 근거를 신설하여 파스 비급여화를 추진하며 이와 같은 한 대책들을 유지 관리하기 위한 의료급여 수급권자 관리(자격관리)목적으로 의료급여증을 카드로 대체한다는 것임.

○ 정부 대책의 출발점은 ‘의료급여 수급권자들은 비용인식이 없다’는 데 있음. 또한 이러한 이유를 뒷받침하기 위한 목적으로 ‘수급권자들의 의료이용 과다’와 ‘중복처방’ 등을 주요 근거로 제시함.

○ 그러나, 정부가 제시한 주요 근거자료들 중에는 데이터의 신뢰성이 담보되지 않았거나 문제의 본질을 왜곡하는 등 상당부분 문제 삼을 만한 내용들이 있는 것으로 판단됨. 먼저 정부가 제시한 근거자료 중 특기할 만한 사항들을 정리하면 다음과 같음.

※ 주요근거내용은 복지부 보도자료(12. 20)를 참조함

▶  ‘1종 의료급여 수급권자에 대한 외래 본인부담금 적용’ 관련

― 주요근거 1) 1종 의료급여 수급권자의 외래 과다이용(표 1 참조)

· 1종 수급권자의 1인당 외래진료비(129만원)는 건강보험(39만원)의 3.3배

· 일당진료비도(37만원) 건강보험의 1.4배, 입내원일수는 2.3배

→ 1종 외래분야는 과다이용이 비교적 명확하다고 설명함.

<표 1> 의료급여 및 건강보험 의료이용 비교                        (단위 : 천원, 일)

구분	1인당진료비			일당진료비			입내원일수
	건강 보험	1종	2종	건강 보험	1종	2종	건강 보험	1종	2종
입원	1,967	4,988	2,838	118	60	66	2	23	5
	1.0	2.5	1.4	1.0	0.5	0.6	1.0	11.5	2.5
외래	385	1,290	470	25	37	27	15	34	17
	1.0	3.3	1.2	1.0	1.4	1.1	1.0	2.3	1.1

* 건강보험 자료 : 주민번호 단위로 약 5% 추출(2,058,346명)하여 해당 사람의 2005년 전체 입원, 외래 의료이용 자료를 성별, 연령(5세 구간), 질병군(RDRG)을 보정함

― 문제점 및 검토의견)

· 과다이용의 근거로 삼음<표 1>은 근본적으로 신뢰할 수 없는 결과임

· 진료비 및 내원일수 분석에 있어 정부는 2005년 현황을 기준으로 의료급여 전수 자료와 건강보험의 일부자료를 표본으로 하여 성별, 연령, 질병군을 보정하였다고 하였으나, 의료서비스의 강도와 이용량의 직접적인 영향을 미칠 수 있는 중증도 보정은 전혀 되지 않았음. 즉, ‘성별, 연령별, 질병군별 중증도 보정’이 전제되지 않은 상황 하에서 건강보험과 의료급여의 상호비교는 신뢰할 수 없는 결과임

· 따라서, 외래 1인당 진료비의 경우 1종 수급권자가 건강보험환자의 3.3배에 이른다는 것은 타당성이 없음. 완전한 보정을 전제로 할 경우 건강보험의 1인당 진료비는 지금의 경우보다 높게 잡힐 가능성이 높으며 결과적으로 건강보험과 의료급여의 1인당 진료비 차이는 정부가 제시한 수치보다는 낮은 수준일 것임

· 또한, 일당진료비와 입내원일수 결과는 더더욱 신뢰할 수 없음. 중증도 보정은 차치하더라도 정부가 설명한 성별, 연령별, 질병군 보정의 원칙은 전혀 반영되지 않은 결과임.  <표 1>에서 제시한 수치는 성별, 연령별, 질병군별 하위 구룹을 모두 포괄한 평균적인 수치에 불과함. 즉 총합의 평균을 적용한 의미 없는 수치임. 적어도 현재의 분석 수준에서 신뢰할 만한 결과를 보여주고자 했다면 하위그룹 단위로 보정에 따른 결과 수치를 보여주었어야 함. 따라서 일당진료비 및 입내원일수의 경우 건강보험과 의료급여 간의 차이 비교는 신뢰할 수 없는 결과이며, 1인당 진료비와 마찬가지로 일당진료비 및 입내원일수의 실제 차이는 정부가 제시한 수준보다 낮을 가능성도 배제 못함.

※ 근거 1에서 제시한 결과 값들은 1종 의료급여 수급권자들의 외래 과다 이용을 판단하는 직접적인 지표로 활용되었음.  그러나 이러한 근거가 신뢰성을 담보하지 못한다면 그 자체만으로도 문제가 있다고 판단함. 근거 1에서 제시한 결과 값들의 신뢰성 여부를 보건복지부를 상대로 귀 위원회에서 다시 한번 확인해 줄 것을 요청함

― 주요근거 2) 의료급여 진료비 증가원인 분석(의료급여 1종 중심)

· 의료급여 진료비 증가의 원인별 분석 시, 대상자 확대 비중이 전체 증가분 중 37.9%에 이르며, 급여범위 확대 및 수가인상과 같은 제도적 원인이 차지하는 비중은 각각 13.6%와 17.4%를 차지함.   ·

· 또한, 재정누수와 관련한 공급자요인(공급자과잉/부당청구)과 환자요인(도덕적 해이)의 총합은 전체 증가분 증 28.3%에 이름

― 문제점 및 검토의견)

· 정부는 의료급여 진료비 증가원인 분석 결과를 제시하면서, 재정누수의 원인에 초점을 두고 공급자과잉·부당청구와 환자의 도덕적 해이를 부각하였음. 즉, 공급자와 수급권자의 도덕적 해이를 모두 포괄하면 전체 진료비 증가에 28.3%에 이른다는 것임

· 그러나 정부는 이러한 수치를 제시하면서, 그 표적을 1종 수급권자에 두었음. 그런데, 도덕적 해이라는 누수요인을 진단하는데 있어 그 원인이 공급자에 의한 것인지 수급권자에 의한 것인지 전혀 구분 하지 못함. 단지 그 규모를 뭉뚱그려 제시하는 수준에 불과함.

· 이런 상황이라면 비용인식 부재에 따른 수급권자의 도덕적 해이가 재정누수의 근본 원인이며 이를 통제해야 한다는 근거는 전혀 없다고 봐야함. 이러한 불충분한 근거를 토대로 1종 수급권자의 의료이용 과다나 도덕적 해이를 방지해야 한다는 복지부의 설명은 전혀 설득력이 없음.

· 정부는 의료급여 비용 통제와 관련해 의료급여 수급권자 통제라는 보다 손쉬운 방법을 채택한 것임. 의료급여 재정압박을 언급하면서 수급권자에 대한 다양한 의료 억제기전을 마련하면서도 정작 의료기관인 공급자들의 도덕적 해이와 관련해서는 이를 통제할 만한 어떠한 실효성 있는 대책도 제시하지 않고 있음.

※ 정부가 염려하는 공공부조 영역에서의 도덕적 해이는 전통적으로 수급권자가 아닌 공급자로부터 유발됨. 또한 이러한 공급자의 도덕적 해이는 진료비 지불제도와도 직접적으로 관련됨. 공급자들의 과잉·부당청구는 행위별수가제 하에서 전형적으로 나타나는 대표적인 공급자 도덕적 해이 현상임. 미국의 경우에도 저소득층 의료보장 제도인 메디케이드 환자들에 대한 의료기관의 부당청구 근절과 관련해 수급권자들의 신고를 독려하고 법무성이 개입하여 형법을 적용하는 등 특단의 조치를 단행한 바 있음

▶ ‘의료급여 상한일수 365일 초과자에 한해 선택병·의원제 도입’

― 주요근거) 의료급여 수급권자 중복처방비율 및 병용금기 의약품 처방건구 과다

· 의료급여 수급권자들에 대한 의약품 중복처방 비율이 18.55%임

· 병용금기 의약품 처방의 경우 건강보험은 1.50%인 반면 의료급여는 8.13%임

→ 중복처방 및 병용금기 의약품 사용 등 의약품 오·남용 문제 심각, 선택병·의원제 도입으로 수급권자에 대한 건강관리 가능

― 문제점 및 검토의견)

· 이러한 의약품 오·남용 현상은 의약품 처방내역에 대한 사전점검 시스템이 가동하지 않은 결과가 반영된 것으로서 예컨대 병용금기 의약품 처방의 경우 동일의료기관의 동일처방전 내에서만 사전 점검이 가능할 뿐 의료기관간 교차 분석이 가능하지 않음. 마찬가지로 동일질환에 대한 의약품 중복투약의 경우에도 이를 사전에 점검할만한 시스템은 마련되어 있지 않음

· 의약품 오·남용의 직접적 원인은 공급자의 처방행태에 있음. 정부의 지적과 같이 실제로 약물 처방시 병용금기를 위반하는 의료기관의 사례는 상당수에 이름. 이는 공급자가 병용금기 약물 여부조차도 인지하지 못하거나 이를 알면서도 처방을 하는 부적절한 처방행태에 기인한 것으로 공급자의 처방행태 변화를 유도하지 않는 한 약물 오·남용은 근본적으로 해결될 수 없는 사안임. 병용금기여부나 이를 확인하는 절차와 책임은 전적으로 처방을 하는 공급자에 있는 것인지 의료급여 수급권자에 있는 것임 아님.

· 정부가 시행하고자 하는 선택병의원제는 365일 상한일수 초과자를 주요 대상으로 삼고 있으며 대부분 투약일수가 높은 만성질환자들이 여기에 해당됨. 선택병의원제는 의약품의 오·남용에 따른 의료급여 수급권자들의 건강상 위해를 예방하기 위한 목적으로 시행하다고 하나 본질적 의도는 수급권자들의 투약일수 억제를 지정 의료기관이라는 형식으로 통해 보다 효과적으로 하겠다는 목적이 더 큼. 오히려 의약품 오·남용에 따른 피해방지나 건강관리와는 관계없이 수급권자들의 의료이용을 제한하는 또 다른 장벽으로 작용될 여지가 다분함.

3. 긴급구제요청의 이유: 주요 대책별 인권침해 및 차별행위

1) 1종 의료급여 수급권자에 대한 외래 본인부담금 부과는 경제적 생활 능력이 없는 취약계층에게 추가적인 본인부담을 강제하는 조치이며, 건강권과 생명권을 직접적으로 침해하는 조치임

○ 의료급여 1종은 일부를 제외하고는 대부분 국가로부터 기초생활수급을 받는 극빈층임(전체 대상자 중 기초생활수급권자가 약80%에 이름). 또한 만성질환 중심의 질병양상을 보이고 있는 수급권자들에게 경우 지속적인 의료이용이 담보되어야 하며 이들에게 외래 서비스 이용은 건강관리 차원에서 필수적 사항임.

○ 진료비 부담과 관련해 의료급여수급권자는 이미 많은 진료비를 본인이 부담 하고 있음.  전체 진료비 가운데 보장범위에서 벗어난 비급여 진료비가 차지하는 비중이 35～45%를 육박하며, 이러한 비급여 진료비는 설사 의료급여 수급권자라고 할지라도 예외 없이 부담해야 만하는 비용임. 이러한 상황에서 의료급여 보장항목에 대해서까지 추가적인 본인부담금을 부담하도록 강제하는 것은 국가의 책무인 공공부조의 기본 원리를 전면으로 위배하는 조치임. 정부는 외래 본인부담 적용을 소액 본인부담제 도입이라고 설명하고 있으나 시행령 개정안에 따르면 외래 본인부담의 범위를 의료기관 1회 방문 당 일정액으로만 국한하지 않고 있으며 그렇다면 의료기금의 재정상황과 결부되어 외래 본인 부담의 범위는 큰 폭으로 확대될 개연성도 항시 상존함.  1 종 수급자들에 대한 본인부담 부과는 수급권자들의 필수적인 의료이용을 제한하고 건강권과 생명권을 심히 침해하는 반인권적 정책이라고 하겠음.

2) 1종 의료급여 수급권자에 대한 외래 본인부담 부과에 따른 건강생활 유지비 지급은 건강관리 책임을 전적으로 개인의 책임으로 떠넘기는 무책임한 조치이자 몸이 아파도 병원을 가지 않도록 유인하는 인권침해 조치임.

○ 정부는 의료급여 1종 수급권자들에 대한 외래 본인부담금 부과와 함께 건강생활유지비 명목으로 일정금액을 선지급 하여 본인부담금을 감당할 수 있도록 한다는 것임.  건강생활유지비는 1종 수급권자 평균본인부담이 4천원 수준이라는 것을 감안 1종 수급권자의 80%가 이익을 보는 수준인 1인당 6천원에서 결정할 계획이라고 밝힘.

○ 정부는 건강생활유지비 지급으로 평균적으로 80% 이상의 의료급여 수급권자가 이익을 볼 것이라고 판단하나, 질병은 평균적 개념으로 발생하는 것이 아니라는 점을 감안한다면 실제 이득의 발생 여부는 전혀 예측할 수 없음. 또한 현재 기초생활수급권자들에게 적용되는 생계급여비는 최저생계를 보장해주지 못 하는 수준임. 이러한 상황 하에서 의료급여 1종 수급권자들의 경우 남는 돈이 있다면 생계비 등 다른 용도에 1차적으로 쓸 것은 당연한 것이며 이는 결국 아픈데도 불구하고 의료기관 이용을 하지 않은 등 역효과를 발생시킬 가능성이 더 높다고 하겠음. 결국 그 피해는 고스란히 의료급여 수급권자들에게 돌아갈 것임.

3) 의료급여 상한일수 365일 초과자에 대한 선택병·의원제 적용은 제도 시행의 배경설명으로 제시한 의약품 오·남용 방지와는 관계가 없는 수급권자에 대한 또 다른 의료 이용 제한 조치에 불과함.

○ 선택병·의원제 적용의 일차적 대상은 의료급여 상한일수 365일 초과자임(365+90일 이상, 365+180일 이상 수급권자들). 즉 의료급여 상한일수 초과자는 전부 사례관리의 대상으로 삼겠다는 의도임. 정부는 급여일수가 연 365일이 넘는 수급권자의 수가 38만 명이라고 집계하면서 이들 모두를 도덕적 해이의 주범으로 인식하고 있음.

○ 선택병·의원제 도입은 표면적으로 의약품 오·남용 방지에 따른 수급권자 건강관리를 도입 이유로 설명하고 있으나 의약품 오·남용 방지는 공급자 처방행태 통제기전이 마련하고 처방행태를 사전에 점검할 수 있어야만 해결될 수 있는 사안임. 정부의 의도는 지정된 의료기관 만을 이용하도록 수급권자들을 유도하여 보다 효과적으로 급여일수를 통제하겠다는 목적이 더 큰 것이라고 볼 수 있음.

○ 그러나, 선택병·의원제는 정부의 도입의도와 관계없이 그 자체만으로도 차별적 요소가 다분함. 이미 의료급여는 건강보험과는 달리 급여절차를 3단계로 강제하고 있음(1차(의원)→2차(병원, 종합병원)→3차 의료급여기관). 의료급여 환자가 2·3차 의료급여기관을 이용하고자 할 경우 1차 의료기관의 진료의뢰서를 받아야 하며 이로 인해 중복진료가 발생하며 이에 따른 불필요한 환자부담도 발생함.

○ 따라서, 선택한 의원급 의료기관 만을 이용하라는 취지의 선택병·의원제 도입은 설사 본인부담금 면제라는 유인을 준다고 하더라도 의료기관의 선택권을 원천적으로 제한하는 차별적 장치임,  또한 선택병·의원제는 본인부담금 면제라는 유인만을 주는 것이 아님. 만약, 타 의료기관을 이용해야 할 경우 선택 의료기관에서 발부한 의사의 의뢰서가 반드시 있어야 타 의료기관 이용이 가능하며 이에 따른 본인부담금은 면제 되지 않는 등 일종의 패널티도 적용함.  표현만 선택병·의원제일뿐 이는 수급권자로 하여금 특정의 의원급 의료기관 만을 이용하도록 강요하는 명백한 차별 행위임

4)  의료급여증 플라스틱카드화는 의료급여수급권자를 건강보험환자와 의도적으로 구분하여 별도 관리하겠다는 취지에서 도입된 제도로 수급권자 인권침해의 또 다른 유형임

○ 현재도 건강보험증과 의료급여증은 다른 형태이며(종이지만, 구분이 되는), 현 상태에서도 의료급여 수급권자에게 인격적 침해를 불러일으키고 있음. 이를 다시 카드 형태로 바꾸어 차이를 분명하게 드러내는 것은 개인 인권에 대한 심각한 위협임. 의료기관은 인터넷 조회를 통해 주민등록번호만으로 방문환자의 건강보험이나 의료급여 여부를 쉽게 확인할 수 있음. 굳이 별도의 인식 도구가 필요한 것이 아님.

○ 또한, 정부가 언급한 의료급여증 카드화는 근본적으로 의료기관이 수급권자의 최근 진료내역을 진료시행 전에 확인하고, 수급권자의 자격현황을 관리하는 차원에서 시행하고자 하는 제도임. 이는 건강보험에서도 하고 있지 않는 매우 인권침해적 요소가 다분한 방안이라고 하겠음. 진료내역은 엄밀한 의미에서 개인의 건강정보라고 보아도 무방함.

4. 결 론

○ 정부가 입법예고를 통해 밝힌 의료급여 대책은 의료급여수급권자에 대한 의료이용 억제 정책을 주요골자로 하고 있는 것으로, 이는 수급권자들에 대한 의료이용 제한과 인권침해를 유발시키기에 충분한 내용들이라고 판단함.

○ 정부의 잘못된 판단과 왜곡된 근거에 의해 의료급여 수급권자들의 부당하게 처벌당하지 않도록 귀 위원에서는 사안의 심각성을 고려하여 신속한 긴급구제조치를 단행 해줄 것을 요청함.

《 첨부자료 3 》 의료급여법 시행령 일부개정령안

1. 의결주문

의료급여법 시행령 일부개정령안을 별지와 같이 의결한다.

2. 제안이유

적정 의료이용을 유도하기 위하여 1종수급권자에게 외래진료시 급여비용 중 일부를 부담시키되, 이로 인한 의료비 부담을 덜어주고 스스로 건강을 관리할 수 있는 유인을 제공하기 위하여 건강생활유지비를 지원하고 본인부담금 상한제 등을 실시하려는 것임

3. 주요내용

가. 1종수급권자에 대한 본인부담제 및 본인부담금 보상금제․상한제 실시 등(안 제13조, 별표)

(1) 1종수급권자는 본인부담금이 없기 때문에 비용의식이 없어 여러 의료급여기관을 이용하는 등 오남용사례가 발생하고 있음

(2) 1종수급권자에 대한 의료급여기금에서 부담하는 급여비용의 범위를 정하되, 희귀난치성질환자 등 상시적인 의료이용이 필요한 자 등에 대해서는 본인부담금을 면제하며, 본인부담금이 매 30일간 2만원을 초과한 경우에는 그 초과한 금액의 100분의 50에 해당하는 금액을 수급권자에게 지급하고, 매 30일간 5만원을 초과한 경우에는 그 초과한 금액의 전부를 기금에서 부담함

(3) 1종수급권자에 대한 본인부담금 부과 및 본인부담금 보상금․상한제 실시는 최소한의 의료비용 부과를 통해 비용의식을 갖게 함으로써 1종수급권자의 적정의료이용에 기여할  것임

나. 1종수급권자에 대한 건강생활유지비 지원(안 제13조의2)

(1) 1종수급권자에 대한 본인부담금 부과에 따라 이에 상당하는 수준의 건강생활유지비를 사전에 지원할 필요가 있으나, 건강생활유지비의 지원방식을 수급권자가 스스로 건강관리를 할 수 있는 유인기제가 작동될 수 있도록 운영할 필요

(2) 건강생활유지비 지원 대상에서 본인부담금 면제자는 제외하고, 건강생활유지비 수준은 수급권자의 의료급여기관 이용실태 등을 고려하여 보건복지부장관이 정하여 고시함

(3) 수급권자가 스스로 건강관리를 잘 하는 경우에는 건강생활유지비 중 남은 금액을 다른 용도로 사용할 수 있게 될 뿐만 아니라, 의료급여 재정 절감에도 기여할 것으로 기대됨

대통령령 제        호

의료급여법 시행령 일부개정령안

의료급여법 시행령 일부를 다음과 같이 개정한다.

제13조제5항 중 “의료급여기관에 지급한 급여대상 본인부담금이 매 30일간 20만원을 초과한 경우에는”을 “1종수급권자 및 2종수급권자가 의료급여기관에 지급한 급여대상 본인부담금이 매 30일간 각각 2만원, 20만원을 초과한 경우에는”으로 한다.

제13조제6항 중 “급여대상 본인부담금에서 제5항의 규정에 따라 지급받은 금액을 차감한 금액이 매 6월간 120만원을 초과한 경우에는”을 “1종수급권자 및 2종수급권자의 급여대상 본인부담금에서 제5항의 규정에 따라 지급받은 금액을 차감한 금액이 각각 매 30일간 5만원, 매 6월간 120만원을 초과한 경우에는”으로 한다.

제13조의2를 다음과 같이 신설한다.

제13조의2(건강생활유지비 지원) ①시장․군수․구청장은 제13조의 급여대상 본인부담금 지원 등 건강한 생활을 유지하기 위한 비용(“건강생활유지비”라고 한다. 이하 같다)을 정기적으로 지급할 수 있다.

②제1항의 건강생활유지비는 1종수급권자에게 지급한다. 다만, 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자에게는 지급하지 아니할 수 있다.

1. 18세 미만인 자

2. 임산부

3. 보건복지부장관이 정하여 고시하는 희귀난치성질환자

4. 제2조제1호의 무연고자

5. 그 밖에 보건복지부령에서 정하는 자

③보건복지부장관은 수급권자의 의료급여 이용실태 등을 고려하여 건강생활유지비를 정하여 고시한다.

④건강생활유지비는 금전 또는 현물을 지급함으로써 행한다.

⑤제1항 및 제4항에 따른 건강생활유지비의 지급방법, 시기 등에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다.

별표를 별지와 같이 한다.

부      칙

이 영은 공포 후 2월이 경과한 날부터 시행한다.

《 첨부자료 4 》 의료급여법 시행규칙 일부개정령안

1. 제안이유

의료급여 수급권자 중 중복투약으로 인하여 건강상 위해의 발생 가능성이 높은 자를 집중적으로 관리하기 위하여 의료급여기관 선택제를 도입하는 한편,

호흡기장애인 등에게 필수적인 산소치료를 가정에서 받을 경우에도 요양비를 지급함으로써 환자의 경제적 부담을 경감하는 등 현행 의료급여제도의 운영과정에서 나타난 일부 미비점을 개선·보완하려는 것임.

2. 주요내용

가. 의료급여기관 선택제 도입(안 제8조의2제3항, 제8조의5 및 제19조의5 신설)

(1) 여러 의료급여기관을 이용하는 수급권자는 중복투약에 따른 건강상 위해 발생가능성이 높으나 이들에 대한 체계적인 건강관리는 제대로 이루어지지 못하고 있음

(2) 시장․군수․구청장은 중복투약으로 인하여 건강상 위해가 발생할 수 있어 집중관리가 필요하다고 보건복지부장관이 정하여 고시하는 자에 대하여는 당해 수급권자가 의료급여기관을 선택하여 이용하는 것을 조건으로 의료급여를 실시할 수 있도록 하고, 당해 수급권자들이 선택의료급여기관에서 진료시 본인부담금을 면제하도록 함

(3) 중복투약으로 인하여 건강상 위해 발생가능성이 높은 수급권자의 경우 선택의료기관 이용을 통해 집중관리가 가능해져서 약물 사고 예방 등 건강관리가 제고될 것으로 기대됨

나. 비급여대상 근거 신설(안 제9조)

(1) 파스류의 경우와 같이 단순치료보조제임에도 불구하고 약물의 오남용, 중복 조제 가능성 등이 높은 의약품에 대해서는 비급여대상으로 분류하여 운영할 필요

(2) 비급여대상을 보건복지부장관이 정하여 고시하도록 함

(3) 단순치료보조제에 불과하나 오남용가능성이 높은 파스류를 비급여대상으로 전환함에 따라 재정집행의 건전성이 제고될 것으로 기대됨

다. 의료급여증 개선(안 제12조 내지 제14조)

(1) 수급권자의 자격변동 사항을 의료급여기관에서 진료․조제시 사전 확인하여 수급권자의 진료사실을 실시간으로 확인할 수 있는 급여관리체계를 구축하고, 새롭게 실시되는 1종 수급권자에 대한 본인부담제 및 의료급여기관 선택제의 시행을 시스템적으로 지원할 필요

(2) 의료급여증을 종이에서 플라스틱 카드로 대체하도록 함

(3) 의료급여증을 플라스틱 카드로 대체하여 간편하게 소지할 수 있도록 하고, 이에 따른 관련시스템 구축을 통해  의료급여증의 도용방지는 물론 수급권자의 급여관리의 효율성이 제고되고, 1종수급권자에 대한 본인부담제 및 의료기관 선택제가 조기에 정착하는데 크게 기여할 수 있을 것으로 기대됨

라. 건강생활유지비 지원 제외 대상 등(안 제19조의6․제19조의7 신설)

(1) 의료급여법 시행령에서 위임한 건강생활유지비 지급 제외대상 및 건강생활유지비 지원금액 및 지급절차를 규정할 필요

(2) 가정간호를 받고 있는 자, 장기이식환자, 의료급여기관 선택제 적용 대상자를 제외한 1종수급권자에게 보건복지부장관이 고시하는 금액을 건강생활유지비로 매월 현금 또는 현물로 지급함

(3) 본인부담면제와 건강생활유지비 지원이 동일한 수급권자에게 중복지원이 되지 않도록 하여 재정집행의 효율성을 도모하려는 것임

마. 가정에서의 산소치료에 대한 요양비 적용(안 제24조)

(1) 호흡기장애인 등 만성폐쇄성 폐질환환자에게 필수적인 산소치료를 가정에서 받는 경우에 의료급여를 적용하여 환자의 부담을 경감할 필요

(2) 산소치료가 필요한 환자가 의사처방전에 의하여 보건복지부장관이 정하는 방법으로 가정에서 산소치료를 받는 경우 요양비를 지급함

(3) 산소치료가 필요한 환자의 부담을 경감하고, 상시적인 치료기회를 제공함으로써 환자의 치료환경을 개선할 수 있을 것으로 기대됨

바. 장애인 보장구의 급여절차 개선(안 제25조)

(1) 수급권자는 보장기관의 사전 승인절차 없이 의사의 처방전만으로 제작․판매자로부터 보장구를 지급받을 수 있음에 따라 보장기관의 역할은 급여지급에 불과하여 오남용사례가 발생하고 있음

(2) 수급권자가 보장구 제작․판매자로부터 장애인보장구를 지급받기 전에 보장기관에서의 급여확인을 받도록 함

(3) 장애인보장구 지급절차에서 보장기관의 역할이 강화되어 부적격자에 대한 보장구 지급 등 오남용 사례가 감소될 것으로 기대됨

보건복지부령 제   호

의료급여법 시행규칙 일부개정령안

의료급여법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

제3조의 단서 중 “다만, 다음 각호 중 제1호 내지 제5호의 1에”를 “다만, 다음 각 호 중 제1호 내지 제5호의 어느 하나에”로 하고, “제6호  내지 제10호의 1에”를 “제6호 내지 제10호의 어느 하나에”로 한다.

제8조의2제1항 중 “의료급여기금의”를 “의료급여기금(이하 “기금”이라 한다)의”로 하고, 동조에 제3항을 다음과 같이 신설한다.

③시장․군수․구청장은 제2항에 따라 상한일수를 초과하여 의료급여를 받은 수급권자 중에 중복투약으로 인하여 건강상 위해가 발생할 수 있어 집중관리가 필요하다고 보건복지부장관이 정하여 고시하는 자에 대하여는 당해 수급권자가 의료급여기관을 선택하여 진료를 받는 것을 조건으로 의료급여를 실시할 수 있다.

제8조의4제1항 중 “급여일수가 상반기에 90일 이상이 되거나, 하반기에 상반기의 급여일수를 포함하여 180일 이상이”를 “급여일수가 180일 이상이”로 하고, 동항에 단서를 다음과 같이 신설한다.

다만, 공단은 급여비용이 청구되어 심사결정된 급여일수가 상반기에 300일 이상이 되는 수급권자에게는 매월 통보하여야 한다.

제8조의5를 다음과 같이 신설한다.

제8조의5(선택의료급여기관 선정, 이용 절차 등) ①제8조의2제3항의 수급권자가 선택하는 의료급여기관(이하 “선택의료급여기관”이라 한다)은 제1차의료급여기관 중 어느 한 곳으로 한다. 다만, 영 제2조제2호에 해당하는 수급권자는 제2차의료급여기관 또는 제3차의료급여기관 중 어느 한 곳을 선택할 수 있다.

②제8조의2제3항의 수급권자가 복합질환을 가지고 있어 제1항의 선택의료급여기관 외에 다른 의료급여기관에서의 진료가 6개월 이상 지속적으로 필요하다고 판단하는 경우에는 시장․군수․구청장은 법 제6조제4항의 시․군․구 의료급여심의위원회의 심의를 거쳐 제1차의료급여기관 중 한 곳을 추가로 선택할 수 있다. 이 경우, 수급권자는 제1항의 선택의료급여기관에서 발급한 진단서를 시장․군수․구청장에게 제출하여야 한다.

③시장․군수․구청장은 제1항 및 제2항에 따라 선택의료급여기관이 정해지면 수급권자의 건강관리가 이루어질 수 있도록 별지 제5호의2서식의 의료급여기관 선택사실 통보서를 지체없이 해당 선택의료급여기관에 통보하여야 한다.

④제1항 또는 제2항의 선택의료급여기관은 다른 의료급여기관(제1차의료급여기관을 포함한다)의 진료가 필요하다고 판단되는 경우에는 별지 제3호서식의 의료급여의뢰서를 발급하고 동 사실을 보장기관에 통보하여야 한다.

⑤제4항에 따라 진료를 의뢰받은 의료급여기관에서의 진료기간은 해당 질환이 완치될 때까지로 한다. 다만, 진료기간이 30일을 초과할 때에는 수급권자는 매 30일마다 제1항 또는 제2항의 선택의료급여기관에서 의료급여의뢰서를 재발급 받아야 한다.

⑥제8조의2제3항의 수급권자는 이사, 이직 등의 사유 외에는 선택의료급여기관을 변경할 수 없다. 다만, 기존 선택의료급여기관에서 진료가 곤란한 질환의 발생 등 불가피한 사유가 발생한 때에는 1년에 1회에 한해 변경할 수 있다.

⑦제8조의2제3항의 수급권자는 필요시 제1항 또는 제2항의 선택의료급여기관 외에 치과의원 및 한의원 하나를 각각 선택하여 이용할 수 있다. 이 경우 제4항의 규정은 적용하지 않는다.

⑧선택의료급여기관 이용에 관하여 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하는 바에 따른다.

제9조단서 외의 부분 중 “의 규정에 의하여”를 “에 따라”로 하고, “「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 별표2에 규정된 비급여 대상으로 한다. 다만, 입원기간중의 식대는 그러지 아니한다.”를 “다음 각호의 어느 하나에 해당하는 경우를 말한다.”로 하며 동조에 제1호 및 제2호를 다음과 신설한다.

1. 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 별표2에 규정된 비급여대상

2. 보건복지부장관이 정하여 고시하는 비급여대상

제12조제1항단서 외의 부분 중 “별지 제6호서식의 의료급여증을”을 “의료급여증을”로 하고, 동조제2항 중 “세대당 1매씩”을 “1인당 1매를”로 하며, 동조제2항의 단서 및 동조제4항을 각각 삭제한다.

제12조의2를 다음과 같이 신설한다.

제12조의2(의료급여증의 서식 등) ①의료급여증의 재질․규격 및 표기사항은 다음 각 호와 같으며, 표기사항의 위치 그 밖의 필요한 사항은 보건복지부장관이 정한다.

1. 재질 : 플라스틱

2. 규격 : 가로 8.6센티미터, 세로 5.4센티미터

3. 표기사항 : 의료급여 수급권자의 성명․주소․사진․주민등록번호․종별구분, 발급일, 발급기관, 발급기관의 직인. 다만, 보건복지부장관이 정하는 바에 따라 표기사항의 일부를 생략할 수 있다.

②제1항에 따른 의료급여증 발급기관의 직인은 그 직인의 인영을 인쇄함으로써 날인에 갈음할 수 있다.

제13조제1항에 단서를 다음과 같이 신설한다.

다만, 제12조의2제1항제3호의 표기사항 중 발급일, 발급기관 및 발급기관의 직인에 한하여 변경사항이 있는 경우에는 기존 의료급여증을 계속 사용하게 할 수 있다.

제14조제1항 각 호외의 부분 중 “각호의”를 “각 호의”로, “의료급여증(기재사항변경·추가발급·재발급)신청서에 의료급여증(제1호의 경우를 제외한다)을 첨부하여”를 “의료급여증(기재사항변경·추가발급·재발급)신청서를”로 하고, 동항에 단서를 다음과 같이 신설하고, 동항제2호 중 “헐어”를 “훼손되어”로 한다.

다만, 제2호에 해당하는 경우에는 의료급여증을 반납하여야 한다.

제14조제1항제3호 및 제14조제2항을 각각 삭제한다.

제14조제3항을 제2항으로 하고, 제2항(종전의 제3항) 중 “제1항 또는 제2항의 규정에 의한”을 “제1항에 따라”로 한다.

제19조의4 내지 제19조의7을 다음과 같이 신설한다.

제19조의4(급여비용의 본인부담면제) 영 제13조제1항에 따른 별표 제1호다목의 본문에 따라 기금에서 급여비용을 전부 부담하는 자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자로 한다.

1. 의료법 제30조 및 동법 시행규칙 제22조에 따라 가정간호를 받고 있는 자

2. 장기(신장, 간장, 심장, 췌장)이식환자

3. 제8조의2제3항에 따라 보건복지부장관이 고시하는 자

제19조의5(선택의료급여기관 이용시 급여비용부담) ①제19조의4제3호에 해당하는 자가 제8조의5제1항 또는 제2항의 선택의료급여기관에서 외래진료를 받는 경우 및 그 선택의료기관에서 교부한 처방전에 의하여 의약품을 조제하는 경우에는 기금에서 급여비용의 전부를 부담한다.

②영 제13조제1항에 따른 별표 제1호다목의 단서에 따라 제19조의4제3호에 해당하는 1종수급권자는 제8조의5제3항에 따라 의료급여의뢰서를 발급받아 다른 의료급여기관에서 진료하거나 제8조의5제7항에 따라 치과의원, 한의원에서 진료하는 경우에 영 제13조제1항에 따른 별표에 따라 기금에서 부담하는 급여비용 외의 비용을 부담한다.

제19조의6(건강생활유지비 지원 제외자) 영 제13조의2제2항제5호에 따라 건강생활유지비를 지급하지 아니하는 자는 제19조의4 각 호에 어느 하나에 해당하는 자로 한다.

제19조의7(건강생활유지비 지급방법 및 시기) 영 제13조의2제5항에 따라 시장․군수․구청장은 영 제13조의2제3항의 보건복지부장관이 고시한 건강생활유지비를 매월 20일(공휴일인 경우에는 그 전일)에 금융기관 또는 체신관서의 영 제13조의2제2항에서 지원대상으로 정한 수급권자의 계좌에 입금하거나 수급권자에게 현물을 직접 지급한다. 다만, 금전을 지급하는 경우에 동조제2항에 해당하는 수급권자가 금융기관 또는 체신관서가 없는 지역에 거주하는 등 부득이한 사유가 있는 경우에는 해당 금전을 수급권자에게 직접 지급할 수 있다.

제22조제3항 중 “자기매체 또는 전자문서교환방식에”를 “자기매체․전자문서교환방식 또는 인터넷에”으로 한다.

제23조의 내용 중 “의료급여기금(이하 “기금”이라 한다)부담액의”를 “의료급여기금부담액의”로 한다.

제24조제1항 각 호외의 부분 중 “각호의 1”을 “각 호의 어느 하나”로 하며, 동항에 제3호를 다음과 같이 신설한다.

3. 산소치료를 필요로 하는 환자가 의사의 산소치료처방전에 의하여 보건복지부장관이 정하여 고시하는 방법으로 가정에서 산소치료를 받는 경우

제24조제2항 각 호외의 부분 중 “각호의 1”을 “각호의 어느 하나”로 하고, 동항에 제3호를 다음과 같이 신설한다.

3. 산소치료를 필요로 하는 환자에게 가정에서 의료용 산소발생기 등으로 산소치료서비스를 제공하는 의료급여기관 외의 보건복지부장관이 정하여 고시하는 기준에 해당하는 기관(당해 환자가 제공받는 경우에 한한다)

제24조제3항 및 제4항을 각각 다음과 같이 하고, 동조에 제7항을 다음과 같이 신설한다.

③수급권자가 법 제12조에 따른 요양비를 지급받으려는 때에는 다음 각 호에 정하는 서류를 시장․군수․구청장에게 제출하여야 한다.

1. 제1항제1호에 해당하는 사유로 질병․부상․출산(사산의 경우에는 임신 16주 이상인 경우를 말한다)에 대하여 요양을 받은 경우에는 별지 제12호서식의 요양비지급청구서와 다음 각 목의 서류

가. 요양비명세서 또는 세금계산서(약국의 경우에는 처방전과 영수증을 말한다) 사본 1부

나. 의료급여기관에서 의료급여를 받을 수 없었던 사유를 증명할 수 있는 서류 1부

2. 제1항제2호에 해당하는 경우에는 별지 제12호서식의 요양비지급청구서와 다음 각 목의 서류

가. 의사의 처방전 1부

나. 영수증 1부

3. 제1항제3호에 해당하는 경우에는 별지 제12호의2서식의 요양비지급청구서와 다음 각 목의 서류

가. 별지 제12호의3서식에 따른 의사의 산소치료처방전 1부

나. 가정에서 산소치료를 하였음을 증명할 수 있는 서류 1부

다. 영수증 1부

4. 의료급여기관 외의 장소에서 출산한 경우에는 별지 제12호서식의 요양비지급청구서와 출산사실을 증명할 수 있는 서류 각 1부

④요양비의 지급금액은 보건복지부장관이 정하여 고시하는 금액으로 한다.

⑦제1항 내지 제6항에서 정한 것 외에 요양비의 지급기준, 절차, 방법 그 밖에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다.

제25조제2항 각 호를 삭제하고, 각 호 외의 부분 중 “별지 제13호 서식의 보장구급여비지급청구서에 다음 각호의 서류를 첨부하여”를 “별지 제13호 서식의 보장구급여신청서 및 의사가 발행한 별지 제14호 서식의 처방전을”로 하고, “제2호의 서류를”을 “의사가 발행한 별지 제14호서식의 보장구처방전을”로 한다.

제25조제3항 중 “제2항의 규정에 의하여”를 “제4항에 따라”로, “시장․군수․구청장은 그 지급여부를 결정한 후 지체없이”를 “시장․군수․구청장은 지체없이”로 하여 제5항으로 하고, 동조에 제3항, 제4항, 제6항 및 제7항을 다음과 같이 신설한다.

③제2항의 규정에 따라 보장구급여신청을 받은 시장․군수․구청장은 제출받은 보장구처방전의 사항을 토대로 신청자의 신체상태 등을 확인하여 급여여부를 결정하고 신청자에게 통보하여야 한다.

④제3항에 따라 보장구 급여를 받기로 결정된 자는 별지 제13호의2서식의 보장구급여비지급청구서에 다음 각 호의 서류를 첨부하여 시장․군수․구청장에게 제출하여야 한다.

1. 의사가 발행한 별지 제14호의2서식의 보장구검수확인서 1부

2. 의료급여기관 또는 보장구 제작․판매자가 발행한 영수증 1부

⑥제5항에 따라 보장구급여비를 보장구 제작․판매자에게 지급할 것을 신청하는 경우에는 당해 보장구 제작․판매자가 ｢장애인복지법｣에 따라 개설된 의지․보조기 제작․수리업자이거나 ｢의료기기법｣에 따라 허가받은 수입․제조․판매업자임을 증명하는 서류를 첨부하여야 한다.

⑦제2항 내지 제6항에 따른 보장구급여 지급기준․절차 등에 관하여 필요한 사항은 보건복지부장관이 정한다.

별지 제3호서식을 별지와 같이 한다.

별지 제5호의2서식을 별지와 같이 신설한다.

별지 제6호서식을 삭제한다.

별지 제12조의2서식 및 제12조의3서식을 각각 별지와 같이 신설한다.

별지 제13호서식을 제13호의2서식으로 하고, 제13호서식을 별지와 같이 신설하며, 제13호의2서식(종전의 제13호서식)을 별지와 같이 한다.

별지 제14호서식을 별지와 같이 하고, 제14호의2서식을 별지와 같이 신설한다.

부      칙

①(시행일) 이 규칙은 공포한 날부터 시행한다. 다만, 제8조의2제3항 제8조의5, 제19조의4 내지 제19조의7의 신설규정은 공포 후 2월이 경과한 날부터, 제12조 내지 제14조의 개정규정은 공포 후 4월이 경과한 날부터 시행한다.

②(의료급여기관 선택제 적용대상 수급권자의 급여일수 기산) 제8조의2제3항에 따른 상한일수 산정시 의료급여일수 기산점은 2007년 1월 1일로 한다.

③(산소치료에 대한 요양비 지급에 관한 적용례) 제24조에 따라 의사의 산소치료처방전에 의하여 보건복지부장관이 정하여 고시하는 방법으로 가정에서 산소치료를 받은 경우에 대한 요양비 지급은 2006년 11월 1일 이후 실시분부터 적용한다.