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문서번호	사복-2002-0910
수 신	국회 보건복지위원회 위원
발 신	참여연대 사회복지위원회 (담당 : 문혜진 팀장, 02-723-5056)
제 목	참조가격제에 대한 참여연대 의견서
날 짜	2002. 9. 23. (총 8 쪽)

참조가격제에 대한 참여연대 의견서

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1. 보건복지부가 건강보험 재정건전화 대책의 하나로 참조가격제를 실시하겠다고 밝힌 후, 참여연대는 지속적으로 참조가격제의 효과에 대해 의문을 제기하며 반대의사를 표명해 왔습니다.

2. 참조가격제는 전체 약제비 지출억제를 목적으로 하는 것이 아니라 처방약제에 대한 보험자의 지출억제를 목적으로 하는 것으로, 일시적으로 건강보험의 약제비 지출을 줄일 수 있을지는 모르나 결과적으로 환자의 부담을 증가시킬 것이 분명하고, 지속적인 재정절감 효과를 가져올 수 있을 지에 대한 의문이 끝없이 제기되고 있습니다. 참여연대는 보건복지부가 강력한 약가통제수단을 갖고 있음에도 불구하고 참조가격제라는 우회적 방법으로 약제비 부담의 주체를 보험자에서 환자로 바꾸는 방식을 통해 건강보험 재정지출을 줄이겠다는 것에 반대합니다.

3. 따라서 국회가 국정감사 기간을 비롯하여 지속적으로 정부의 약가정책 추진상황을 파악하고 그 효율성과 합리성을 점검하여야 합니다. 참여연대의 의견이 그러한 국회의 활동에 반영될 수 있기를 기대합니다. 끝.

참여연대 공동대표 박상증□이상희□최영도

참조가격제에 대한 참여연대 의견서

I. 참조가격제의 시행경과와 참여연대의 입장

□ 보건복지부는 2001년 3월 국민건강보험 재정적자가 4조원에 이를 것이라고 예견하고, 같은 해 5월 건강보험재정종합대책을 발표하였다. 올 4월까지 3차에 걸쳐 발표된 건강보험재정종합대책 중 약가 관련 정책은 일반의약품 비급여대상 확대, 약가재평가와 약가조정, 참조가격제 등의 방안이 포함되어 있었다.

□ 이 중 참조가격제는 2001년 5월 31일 재정건전화종합대책에 포함되어 2001년 8월부터 시행하겠다고 밝혔으나, 그 시행을 계속 연기하여 왔다. 참여연대는 2001년 8월 17일 청와대 복지노동수석(당시 이태복)에게 『참조가격제 시행에 대한 질의서』를 보내는 등 이 제도의 효과와 제도입안을 위한 합의과정 등에 대한 의문을 제기해 왔다.

□ 2002년 4월 건강보험정책심의위원회 산하 약가제도개선소위원회에서 약제비 본인부담금 정율제를 검토한다고 알려져, 참여연대를 비롯한 시민사회단체는 이를 반대하고 실거래가상환제도와 참조가격제 시행방침을 재검토하라는 요구를 재차 한 바 았다.

□ 이후 이태복 장관이 퇴임사에서 약가정책을 펼치는 과정에서 다국적제약회사 및 국내 제약업계로부터 로비를 받았다고 밝혀 사회적 주목을 받게되고, 참여연대는 약가를 인하해야 한다는 것은 사회적 합의였음을 지적하고, 이러한 방향의 정책을 추진하는 데에 있어서 외부의 압력이 있었다면 규명되어야 하며, 보건복지부와 청와대가 약가정책에 대한 기본 입장을 밝힐 것을 요구하였다.

□ 2002년 8월 29일 보건복지부 장관이 참조가격제 시행방안을 마련하여 국회 보건복지위원회 위원들과의 간담회를 진행하고, 이에 대해 반대하는 참여연대 등 시민단체와 공청회 등을 통하여 시행방안을 확정하겠다고 한 상황에 있다.

Ⅱ. 참조가격제 시행의 문제점

(1) □환자의 비용의식 제고로 약제비 절감하겠다□ vs □환자의 고가약 소비행태가 아닌 고가약 처방관행이 문제이다.□

□ 보건복지부는 □무조건 비싼 약이 좋다는 일반적인 인식을 개선□하여 □비용효과적인 약을 사용□하도록 할 목적으로 참조가격제를 도입한다고 밝히고 있다. 그러나 환자의 비용의식을 제고하여 약제비를 절감하겠다면 최근 고가약 사용이 늘어난 것이 환자가 저가약 사용에서 고가약 사용으로 소비행태를 바꾼 것에서 기인한 것이라는 분석이 우선되어야 한다.

□ 보건복지부는 약품비 증가의 주된 원인을 □의약분업 이후 처방이 공개됨에 따라 불필요하게 고가약 위주 처방이 증가□했다고 설명하고 있다. 그러나 처방공개와 고가약 처방 증가의 등식은 성립하지 않는다. 약의 가격과 품질에 대한 희박한 정보를 갖고 있는 환자가 처방전 공개로 인해 고가약을 요구했다는 사례는 알려진 바 없다. 현실적으로 의사가 환자의 요구 때문에 고가약을 처방하지 않는다. 고가약 처방을 선호하게 되는 제약회사의 리베이트 등의 별도의 기전이 있음을 인정하여야 한다. 따라서 정부는 불필요한 고가약 처방을 어떻게 근절할 것인가에 집중하여 대책을 강구하여야 한다.

□ 환자가 처방된 약의 가격에 대한 정보를 얻는 것은 현재로서는 처방 이후 과정에서만 가능하다. 물론 지속적인 약을 복용하여 환자가 처방 과정에 개입할 여지가 있다 하더라도 의사-환자라는 상하관계에서 처방약의 변경을 요구한다는 것은 매우 어려운 일이다. 따라서 사후적으로 조제 과정에서 가격이 낮은 약으로 대체조제를 하거나 참조가격 이상의 비용을 본인이 부담하는 두 가지 선택이 가능할 것이다. 그러나 대체조제의 가능성은 현재로서 거의 희박하므로 환자로서는 후자를 선택할 수밖에 없다.

(2) □외국(특히, 독일)에서는 성공했다□ vs □우리와는 의료시스템이 상이해 효과에 의문이 제기된다□

□ 보건복지부는 독일식 참조가격제를 염두에 두고 있다. 독일의 경우 3차에 걸친 참조가격제가 대체로 성공적이라고 평가받고 있다고 한다. 그러나 독일식 참조가격제의 전제가 되는 것은 의약품 군 내의 □대체가능성(interchangeability)□이다. 그러나 우리의 의약분업 논쟁 과정에서 대체조제는 생물학적동등성이 있다고 인정된 품목으로 극히 제한되어 있고, 생물학적동등성 실험은 매우 더디게 진행되고 있다. 더구나 생물학적동등성을 거칠 필요가 없는 의약품조차 구분되지 않은 상황에 있다. 또한 의약분업 이후 약국과 의료기관의 관계 하에서 약사가 대체조체 허용여부에 대한 의사의 동의를 구하는 일은 싑지 않은 현실이다. 따라서 대체가능성이 없다고 해도 과언이 아닌 의료현실에서 참조가격제는 환자 부담으로 직결될 것이다.

□ 참조가격제 실시로 공공약제비 지출율의 감소를 나타낸 곳은 독일, 네덜란드, 뉴질랜드라고 알려져 있다. 그러나 독일은 자유가격제이나 처방약제에 대한 총액예산제를 동시에 활용하고 있으며, 네덜란드는 저가약 대체시 경제적 인센티브를 제공하고 있고, 뉴질랜드와 스웨덴, 캐나다는 positive list 및 negative list 방식의 별도의 급여가능 약제목록 등의 약가 통제장치를 갖고 있다는 점도 주요한 대목이다. 참조가격제만을 시행하고 있지 않고 부가적인 약가통제기전이 있고, 시스템이 상이하다는 것이다.

□ 참조가격제 시행에 성공적이라고 평가되는 독일 이외에 캐나다(브리티쉬 콜롬비아), 노르웨이는 추가적인 행정비용의 증가로 참조가격제의 효과가 의문시되었고  노르웨이는 결국 이를 폐기하였다. 또한 독일에서도 일부 참조가격 이하의 의약품 가격이 참조가격 수준으로 인상되는 효과가 나타났으며, 참조가격제 비적용 의약품 가격이 인상되는 효과가 나타났다고 보고되었다.

□ 또한 참조가격제의 시행효과는 참조가격의 수준과 밀접하게 연관되어 있다. 참조가격제를 기안한 것으로 알려져 있는 건강보험심사평가원 한오석 조사연구실장도 참조가격이 동일효능군의 평균가일때 34.1%, 평균가 2배의 경우는 10.5%의 재정절감효과를 나타낼 것이라고 예상했고, 결국은 1일 평균 약값의 2배 수준으로 참조가격제의 시행골격이 결정된 상황이다.

□ 독일의 경우 참조가격은 통계적으로 도출된 중앙값이며, 캐나다와 호주의 경우 최저가, 덴마크의 경우 동일군에서 가격이 가장 싼 2개 의약품의 평균가, 스웨덴의 경우 최저가의 10% 높은 선을 기준으로 하고 있다. 참조가격의 수준은 제도도입의 영향을 가늠하는 기준일 뿐 아니라 역으로 환자 부담 수준을 결정하는 기준이기도 하다. 보건복지부는 환자들의 추가부담이 최소화되도록 참조가격의 수준을 결정(1일 평균 약값의 2배)하였다고 하나 이는 참조가격제로 인한 재정절감이 크게 나타나지 않을 가능성과 참조가격 이하의 약품가격의 상승으로 인한 효과 반감의 가능성 또한 크게 설계된 것을 의미한다.

□ 결과적으로 현재 보건복지부의 참조가격제 실행방안은 외국에서의 성공적 경험을 토대로 구성하였다고 하나, 참조가격제만으로 그와 같은 효과를 나타내기 어렵고, 반대되는 부작용이 강화될 가능성마저 높은 상황이다.

(3) □참조가격 초과 의약품의 자진 가격인하 효과로 부담 경감 및 효과 증대□ vs "장기적 효과를 상쇄할 기전이 많아 지속적 효과 의문□

□ 참조가격제가 장기적 효과를 낼 것인지에 대한 의문은 제도기안 초기부터 제기되었다. 특히 정부의 실행방안과 같이 제한된 범위에서 시행될 경우 효과적인 약제비 지출 억제가 실패한 경우가 많고, 장기적인 비용절감 효과는 떨어진다는 연구결과도 있다.

□ 이외에 예상되는 반감효과는 참조가격 이하의 약품가격이 참조가격 근접 가격으로의 인상되거나, 적용 제외 품목의 가격인상을 들 수 있다. 또한 1일당 평균 약값을 참조가격의 기준으로 하기 때문에 가격을 낮추는 대신에 복용기간(사용량)을 늘이는 방식으로 제약회사가 자구책을 쓸 수도 있다. 환자의 비용의식 제고 기전도 이미 30%라는 본인부담을 하고 있는 상황에서 추가적인 부담을 하는 것에 대한 비용의식이 얼마나 제고될 것인가의 의문이 남는다. 성공적이라는 독일의 경우에는 본인부담률이 10% 수준으로 알려져 있다. 따라서 본인부담률이 낮을수록 참조가격제로 인한 본인부담에 대한 비용의식이 크게 제고될 것인데 우리의 현실은 그렇지 못하다.

(4) □저가약 복용하는 환자와 약값 부담의 형평성 제고□ vs □건강보험의 계속된 보장성 축소와 본인부담 증가 경향□

□ 보건복지부는 환자가 고가약을 사용할 경우 저가약을 사용하는 환자들과의 형평성에 문제가 생기므로 초과부담하는 것이 타당하다고 한다. 이러한 발상은 사회보험의 원리를 근본적으로 부정하는 것이다. 더군다나 약에 대한 선택권을 환자가 갖고 있지 않은 상황에서 형평성을 논하는 것은 맞지 않다.

□ 최근 들어 수가인상으로 인하여 환자들의 본인부담금 뿐 아니라 전체적인 의료비 지출이 크게 늘고 있다. 지난 8월 23일 통계청에서 발표한  2002년 2/4분기 도시근로자가구의 가계수지동향을 보면 전년 대비 보건의료비의 지출이 23%나 증가한 것으로 나타나 있으며, 이는 최근 건강보험 정책이 국민의 부담을 얼마나 가중시키고 있는지를 단적으로 보여주는 것이다. 최근 약가재평가를 통하여 약가를 인하하겠다는 정부의 발표가 있었지만, 동일 효능군의 약가가 천차만별이라는 것은 지금까지 보건복지부가 권한을 갖고 있는 약가통제책을 제대로 사용하지 않았다는 것을 의미하고, 이러한 직무유기로 인한 피해를 국민들이 고스란히 떠안아 왔다는 사실을 잊지 말아야 한다.

Ⅲ. 결론

□ 앞에서 우리는 정부가 참조가격제 시행에 대한 근거로서 제시한 몇가지 핵심사항에 대해 반대입장을 기술하였다.

□ 결론적으로 우리는 금번 복지부가 강력하게 추진하고 있는 참조가격제 전격 도입에 대하여 반대입장을 분명히 하는 바이며, 아울러 우리의 주장을 다음과 같이 요약하는 바이다.

(1) 몇몇 선진국에서 참조가격제로 공공의료비 중 약제비 절감 효과가 일부 나타났다고 하여 참조가격제가 우리 실정에 맞으며, 약제비 절감효과를 나타낼 수 있다고 볼 수 없다.

(2) 원론적으로 참조가격제의 약제비 절감효과가 있다고 하더라도, 참조가격제는 환자가 충분한 약에 대한 정보를 얻는 것과 이에 따른 선택권을 발휘할 수 있다는 전제가 필요하다. 그러나 현재는 의료공급자가 환자에게 처방약품의 가격에 대한 충분한 정보를 줄 수 있는 능력도 의지도 없다. 또한 조제과정에서 대체조제 가능성이 확보되어 있지도 않다. 환자 입장에서도 준비가 되지 못한 상황이다. 이러한 조건에서의 참조가격제는 환자부담의 증가를 가져올 것이 분명하다.

(3) 만일 현재와 같이 부실한 설계하에 참조가격제가 무리하게 시행된다면 그 결과는 의약분업 및 건강보험제도에 대한 국민의 불신만을 키울 것이다. 참조가격제 도입에 의한 약제본인부담의 상승으로 인해 또 한번 국민적 원성과 불신의 대상이 된다면, 이는 전적으로 정부가 책임져야 하는 상황이다.

국민약제비의 과잉지출에 대한 관건은 처방에 있어서 절대권한을 지니고 있는 의료공급자가 1차적으로 쥐고 있으며, 더 근본적으로는 마진이 높은 고가약의 존재에 있다. 따라서 이러한 근본적이거나 직접적인 원인에 대한 해결책을 회피한 채 무력한 소비자에게 그 부담을 지우는 것은 행정편의적 발상을 넘어 국민을 기만하는 행정부의 횡포라고 아니할 수 없다.

(4) 참여연대는 약가를 통한 건강보험 재정건전화의 근본적인 대책으로서

① 약가의 거품의 제거 : 약가 원가 조사단의 대대적 구성, 제약회사에 대한 세무감사, 홍보비 등의 간접비용 통제, 실거래가 조사단 구성, 약가산정기준의 변경 등을 포함

② 공단에 의한 가격 입찰제 : 건강보험공단이 보험가입자 전체를 대신해서 주요약품에 대한 가격협상을 통해 일괄적인 가격 결정.

③ 성분명 처방 허용 및 대체조제 범위 확대

등을 제시하는 바이다.

(5) 궁극적으로 약가정책은 건강보험공단의 약제비 지출 뿐 아니라 전체 의료비 중 약제비 지출을 줄이고, 약가에 존재하는 거품을 제거하는 방향에서 논의되고 집행되어야 한다. 그러나 참조가격제는 오로지 건강보험공단의 약제비 지출을 줄이기 위하여 입안된 제도이다. 건강보험의 과다한 약제비 지출의 근본적 원인은 의료기관의 □고가약 처방관행□과 현실적으로 존재하는 □약가거품□이다. 이러한 원인을 제거하기 위해 보다 본질적인 약가통제방식을 사용하지 않고 우회적으로 환자들에게 부담을 전가하는 참조가격제는 그 시행을 전면 재검토하여야 한다.

건강보험 재정건전화는 이루어져야 한다. 그러나 참여연대는 참조가격제를 포함하여 건강보험 재정건전화라는 미명 하에 건강보험의 보장성을 축소하고 공적 의료비 지출을 줄이는 대신 환자들의 본인부담을 증가시키려 하는 정부의 정책 방향에 대해 깊은 우려를 갖고 있다. 이러한 정책 방향은 건강보험에 대한 국민적 불신을 더욱 키우게 될 것이기 때문이다. 끝.