건강보험 약가제도의 개선방안

2002. 7. 29.

김진현

경실련·인제대 보건행정학부

I. 문제의 제기

건강보험의 재정위기를 가져 온 결정적 요인 중 공급측면의 요인으로는 잘 알려진바와 같이 의료수가의 인상, 의약분업초기부터 지나치게 높게 설정된 은 약국조제료, 그리고 아직도 거품이 많은 것으로 알려진 의약품 가격을 지적할 수 있다. 이 중에서 건강보험의 급여대상이 되는 의약품 가격은 1999년 한차례의 대폭 인하 외에 지금까지 거의 변화가 없다. 실거래가제도가 전혀 작동하지 않고 있는 것이다.

보건복지부는 2001년 5월 보험재정안정대책 발표를 통해 □의약품의 실거래가 일제조사를 실시해 약가거품을 제거하고 필요시는 원가조사도 병행하는 등 가격경쟁(덤핑 또는 이면마진)을 원천 차단하겠다□며 약가현실화에 대한 의지를 분명히 하였다. 그러나 복지부의 이러한 정책은 현실성 여부를 차지하더라도 무엇보다 관련 이익집단의 강력한 반대와 로비에 밀려 약가인하를 추진하던 복지부장관이 경질되는 등 정책집행 자체가 불투명한 상황에 있다.

우리나라의 현행 보험약가는 사실상 제약회사에 의해 결정되고 있다고 해도 틀리지 않는다. 의약품의 원가 자체를 산정해 낼 수 없기 때문에 대부분 제약회사들이 제시하는 수준에서 의약품 가격이 결정되고 있기 때문이다. 다시 말해서 보험약가의 결정과정에도 문제가 있는 것이다. 현재 보험약가의 결정은 심평원의 약제전문위원회를 거쳐 복지부의 건강보험정책심의위원회에서 최종 심의하게 되는데, 최초 안건을 심의하는 심평원 약제전문위원회의 위원구성과 그에 따른 심의과정에 문제가 있다.

본고에서는 현행 보험약가제도인 실거래가제도가 과연 그 기능을 제대로 하고 있는지, 보험약가의 수준과 약가결정방식을 중심으로 문제점이 무엇인지를 분석하고, 작동가능한 약가제도를 제시해 보고자 한다.

II. 보험약가제도(실거래가상환제도)의 효과

1. 의약품 가격에 미친 영향

이론상으로 본다면 실거래가격 상환제도는 고시가보다 현저히 낮은 수준에서 거래되던 의약품 거래가격을 그대로 표출하여 의료보험 의약품의 가격을 인하하게끔 되어 있다. 그러나 현실에 있어서 실거래가제도의 이 같은 가격기능은 전혀 작동되지 않았으며, 결과적으로 보험약가의 인하를 가져왔다는 증거를 찾을 수 없다. 오히려 실제적으로는 약가의 인상을 가져온 것으로 알려져 있다.

) 정부 보고서에도 실거래가 상환제도 이후 의약품이 고가화될 것을 예상하여 약제비 상한가가격을 설정한다고 되어 있다(복지부 연금보험국, 의료보험 의약품 실거래가 상환제도 세부 시행방안, 1999.11.11.).

다음의 <표 1>은 실거래가제도 실시 이후의 건강보험 의약품 가격변화를 나타내고 있다. 2001년 6월의 보험급여 의약품 중에서 전체 약제비에서 차지하는 비중이 높은 의약품 357개 품목을 선정하여 각 품목에 대한 가격 및 사용량, 그리고 과거의 가격을 조사하여 파쉐지수(Paashe Index)를 산출하였다. 1998년의 경제위기에 따른 환율의 급격한 인하로 인한 단기적 가격급등효과를 제거하기 위해 1998년도의 자료는 제외하였다.

이제 1995년부터 2001년 6월까지 건강보험약가의 변동을 파쉬지수에 의해 측정한 결과를 살펴보자. 본 연구의 표본조사에 의하면, 건강보험약가는 <표 1>에 제시된 바와 같이 고시가제도가 시행중이던 1995년부터 1999년까지 거의 변동이 없었으나, 1999년 11월 실거래가제도의 시행을 앞두고 25.5%(1997년에 비해)의 가격인하가 있었다. 그리고, 1999년 11월 실거래가 제도가 시행된 이후 2000년 7월까지는 약가의 변동이 거의 없었으며, 의약분업(2000년 8월)이 시행된 이후 2001년 6월까지는 약 3.8%의 약가 인하가 이루어졌다.

정부는 1999년 11월의 가격인하를 실거래가제도의 효과로 평가하고 있으나 사실은 그렇지 않다. 이 때의 약가 인하는 실거래가제도의 효과에 의한 인하가 아니고, 실거래가제도의 출범과 동시에 종전의 고시가를 평균 25.5% 인하한 것이었다.

) 정부 발표에 의하면 약가인하폭은 30.7%이다.

<표 1〉보험약가지수 추이

(1995=100)

	1995	1996	1997	1999.11	2000.7	2001.6
보험약가지수	100.00	99.11	98.19	73.19	72.97	70.23
변동률	-	-0.9%	-0.9%	-25.5%	-0.3%	-3.8%

주: 약가지수는 파쉐지수(Paashe Index)에 의해 산출됨.

[eqn: P~=~{sum p_1 q_1~} over { sum p_0 q_1~}]   단, p0=기준년도 약가  p1=비교년도 약가   q1=비교년도 약품 사용량

자료: 배은영·김진현(2001).

따라서 실거래가제도가 건강보험 의약품의 가격에 미친 효과를 파악하려면 실거래가제도가 실시된 1999년 11월 이후의 자료를 분석해 보아야 한다. 실거래가제도의 시행 이후 의료보험 의약품 가격은 <표 1>에 제시된 바와 같이 여러 차례에 걸쳐 소폭씩 인하 조정되었다.

그런데 2000년 7월부터 의약분업이 시행되었고, 곧이어 2001년부터는 건강보험 재정위기가 도래하면서 정부가 여러가지 재정안정대책을 내놓게 되었다. 이처럼 짧은 기간 내에 여러가지 정책이 동시에 시행되었기 때문에 사실 의약품 가격에 대한 자료로부터 정확히 실거래가제도의 효과만을 분리하여 파악하는 것은 원천적으로 불가능하다.

다음의 <그림 1>에 볼 수 있는 바와 같이 실거래가제도의 순순한 효과라고 볼 수 있는 자료는 2000년 2월의 2.0% 인하뿐이다. 2000년 7월 이후의 자료는 사실 의약분업의 영향을 더 크게 받았을 가능성을 배제하기 어렵다. 그러므로 실거래가제도가 약가에 미친 효과는 매우 제한적이다. 특히 1999년 11월의 약가 인하 이후 다른 고가 제품으로의 대체 진입과 새로운 고가 신약의 도입 가능성을 고려해 볼 때, 장기적 효과는 더욱 회의적이다.

<그림 1> 의료보험 의약품 가격 추이

한편, 도매상을 대상으로 실시한 설문조사 결과를 보면, 실거래가제도 이후 도매상을 거쳐 유통되는 의약품의 실제거래가격은 오히려 인상된 것으로 나타났다. 2001년 8월 서울시내의 28개 도매상을 대상으로 설문조사한 결과에의하면 실거래가제도 이후 제약회사의 공장도 가격이 인하되었다고 응답한 비율은 응답자의 3.6%에 불과하였으며, 78.6%는 인상되었다고 응답하였으며, 나머지 17.8%는 가격변화가 없었다라고 응답하였다. 그리고, 의료기관으로의 납품가격에 대해 인상되었다라고 응답한 비율이 53.6%, 변화가 없다라고 응답한 비율이 35.7%, 인하되었다라고 응답한 비율은 10.7%에 불과하였다.

<표 2> 실거래가 이후 의약품 가격변화(도매상 설문조사)

(단위: %)

	인상되었다	불변이다	인하되었다
공장도 가격	78.6	17.8	3.6
의료기관 납품가	53.6	35.7	10.7

자료: 서울시내 28개 도매업체 설문조사 자료(2001).

이러한 조사결과는 설문조사자료의 신뢰성에 대한 의문에도 불구하고, 실거래가제도가 의약품의 가격인하에 기여한 바는 거의 없는 것을 시사하고 있다. 의약분업을 전후한 의약품 가격변화에 대한 조사자료를 보면 이와 유사한 결과를 보여주고 있다.

건강보험심사평가원의 EDI 청구자료를 이용하여 2000년 1월 및 2000년 12월의 건강보험 의약품 가격변화를 조사한 결과에 의하면, 동기간동안 사용된 의약품의 평균가격은 2.6%-25.5% 증가한 것으로 추정되었다. 동일 성분·함량·제형군에서의 평균가격 인상률은 2.6%로서 적은 편이지만, 동일 약효군 내에서의 평균가격 인상률은 25.5%로서 상당히 높은 편이다.

<표 3> 건강보험에서 사용된 의약품 가격변화(EDI 자료)

	평균 가격인상률(%)
동일 성분·함량·제형군에서의 평균가격 변화율	2.59
동일 약효군 내에서의 평균가격 변화율	25.51

자료: 건강보험심사평가원, 2001.

물론 이 자료에는 고려해야 할 사항이 있다. 위의 <표 3>에 제시된 자료에서 가격인상률을 산출할 때, 동일 의약품의 가격을 두 시점에서 비교한 것이 아니라 최종적으로 사용된 의약품의 평균가격을 구한 것이므로 두 시점에서 측정에 포함된 품목이 다를 수 있다. 즉, 2000년 12월 자료에는 의약분업에 의한 고가약 처방의 효과가 혼재되어 있으며, 또 1999년 11월의 약가 인하에 대응하여 고가의 다른 약으로 진입한 의약품도 포함되어 있을 것이다.

한편 국내약가를 외국의 약가를 비교해 보아도 <표 4>에서 볼 수 있는 바와 같이 우리나라의 가격수준이 일본, 영국, 프랑스보다도 높은 것을 알 수 있다. 뿐만 아니라 외국의 경우 장부상 가격이 실제거래가격보다 상당히 높게 설정되어 있다. 이러한 점을 감안하면 국내의 약가수준이 외국보다 높다고 평가할 수 있다.

〈표 4〉 각국의 약가수준 비교

국내약가	미국	스위스	독일	일본	영국	이태리	프랑스
100	210.2	103.6	160.3	90.7	81.0	100.9	68.7

자료: 배은영·김진현(2001).

2. 의약품 시장 구조에 미친 효과

논리적으로 본다면 실거래가제도는 제도 본래의 기능이 제대로 작동되지 않기 때문에 오리지널제품과 카피제품의 시장점유율에 하등 영향을 미칠 이유가 없고, 외국계회사 제품 및 국내기업 제품 간에도 별다른 영향을 미칠 이유가 없다. 고가약의 점유율을 변동시킬 이유도 없다.

실거래가제도가 국내의 의약품 시장 구조에 미친 효과는 관련 자료의 부족으로 정확히 파악하기 힘든 상태이다. 앞서 언급한 바와 같이 의약분업의 효과가 워낙 큰 비중을 차지하는데, 거의 모든 자료가 의약분업 이후의 기간과 겹쳐 있기 때문에 실거래가제도의 효과만을 분리측정하기 위해서는 의약분업 이전 기간에 대해서만 분석해야 한다. 그런데 이 경우에는 불과 6개월여 기간밖에 존재하기 않으므로 이 제한된 기간만으로 실거래가제도의 모든 효과를 측정하고 평가해야 하는 문제가 발생한다. 자료의 분석 범위가 1년도 안되기 때문에 시차효과도 측정하기 어렵고, 연간 단위로 측정되는 항목의 경우에는 측정 자체가 아예 불가능하다.

서울시내 도매업체에 대한 설문조사 결과를 보면, 실거래가 상환제도 실시 이후 도매업체에서 의료기관에 납품하는 의약품의 매출 변화는 그다지 크지 않은 것으로 조사되고 있다. 우선 실거래가제도 이후 오리지널 제품의 매출이 증가하였다고 응답한 도매업체는 전체의 54.5%이며, 카피 제품의 매출이 증가하였다고 응답한 비율은 45.5%를 보여 비슷한 수준을 보였다.

외국계회사의 제품과 국내기업 제품의 매출증가비율을 묻는 질문에 대해서는 외국계회사 제품의 매출이 증가했다고 응답한 비율이 63.6%로서 국내기업 제품의 매출이 증가했다고 응답한 비율 36.4%를 크게 상회하였다(표 5). 그런데 앞에서도 언급한 바와 같이 이 기간동안 실거래가제도와 무관하게 외국계 제약회사의 매출신장이 급증하고 있었음을 감안하면 과연 이러한 매출 증가가 실거래가제도 때문인가는 명확하지 않다.

<표 5> 실거래가제도 이후 매출이 증가한 품목

	외국계회사 제품	국내기업 제품
응답률(%)	63.6	36.4

3. 건강보험재정에 미친 효과

실거래가제도가 건강보험급여 대상 의약품 가격에 미친 영향이 미미하므로 건강보험재정 절감에 미친 효과 역시 거의 무시할 정도인 것으로 추정된다. 약가 인하와 그에 따른 건강보험재정 절감액을 추정한 정부자료에 의하면 1999년 11월의 약가인하로 약 9천억원의 재정절감효과가 있었던 것으로 추정되나(표 6), 이것은 실거래가제도의 효과와는 직접적 관련이 없다. 실거래가제도의 유일한 효과라고 생각되어지는 것은 의약분업 이전인 2000년 2월의 약가 인하이다. 319품목에 대해 평균 2.0%가 인하되었는데, 이것이 건강보험재정 절감에 미친 효과는 거의 없는 것으로 추정되었다.

<표 6> 건강보험 의약품 가격인하와 예상 재정절감액

일자	품목수	평균인하율	연간보험재정절감액
1999. 11. 15	13,922	30.7%	8,974억원
2000. 2. 1	319	2.0%	-
2000. 10. 1	297	3.0%	23억원
2001. 3. 7	3,441	8.7%	795억원
2001. 8. 8	1,715	5.4%	236억원
2001. 9. 20	656	6.0%	237억원
계	20,250	11.1%	10,265억원

자료: 건강보험심사평가원, 2001.

III. 실거래가제도의 실패 원인

1. 제도 운용 현황

실거래가제도는 이미 알려진 바와 같이 제도 본래의 취지와는 달리 실거래가격으로 상환한다는 명분에도 불구하고 그 기능상으로 본다면 고시가제도보다 못한 것으로 평가할 수 있다. 즉, 음성적 리베이트 등 고시가제도의 문제점으로 지적되어 온 것은 이전과 달라진 것이 거의 없고, 오히려 정부의 가격통제 기능만 상실된 채 약가 인상이 더욱 용이한 제도로 운용되고 있다.

실거래가제도 하에서도 제약회사와 의료기관간에 수취되는 진짜 가격에 대해서는 아무도 모르고 있으며, 상한가에 명목상의 실거래가가 집중되고 있는 것은 결국 상한가가 고시가제도하에서의 고시가 기능을 하고 있음으로 보여주고 있다. □실거래가격□제도 하에서 □상한가격□을 설정했다는 것 자체가 아이러니이다.

그런데 고시가제도 하에서는 정부가 고시가의 조정을 통해 약가를 어느 정도 통제할 수 있었지만, 실거래가제도 하에서는 제약회사(도매업자)와 의료기관간의 담합에 의해 장부상 거래가격을 높게 신고할 경우 다음분기의 가격을 통제할 명분이 없게 되므로 가격인상에 대한 통제장치가 전혀 없게 된다. 따라서 실거래가제도 하에서는 장기적으로 지속적인 약가 인상을 피하기 어렵다.

정부가 실거래가제도 하에서 (1999년 11월 15일의 인하처럼) 약가를 일시에 대폭 인하하더라도 실거래가제도 자체의 메카니즘에 의해 시간이 지남에 따라 약가는 다음과 같은 변화를 보일 것으로 예상된다. 즉, 실거래가제도하에서 정부가 실거래가격 실태조사를 통해 어느 시점(to)에서 가격을 대폭 인하할 경우, 일시적으로는 가격이 인하되겠지만 실거래가격의 결정 메카니즘 자체의 결함 때문에 시간이 지남에 따라 신고되는 실거래가격은 지속적으로 증가할 수밖에 없는 구조가 될 것이다.

의약품 가격

to                                 시간

<그림 2> 실거래가제도하에서의 의약품 가격 변화

이에 비해 고시가제도하에서는 정부가 기존 고시가를 새롭게 설정하지 않는 한 적어도 동일 제품의 고시가격은 일정하게 유지되는 장점을 가지고 있다. 물론 인하요인이 발생할 경우에도 약가가 인하되지 않는 문제점을 가지고 있다. 그러나 이것은 실거래가제도하에서도 마찬가지이다. 만약 실거래가제도가 고시가제도보다 더 나은 제도가 되려면 가격인하를 유도하는 메카니즘이 있어야 하는 데, 이론상으로 가능할지 몰라도 현실적으로는 불가능하다. 신고되는 모든 실거래가가 상한가에 집중되는 현상이 이를 입증해주고 있다.

요컨대, 고시가제도는 의약품 가격통제기능이 살아 있는 반면, 실거래가제도는 가격인하 메카니즘은 작동하지 않고 가격인상 메카니즘만 작동하는 문제점을 가지고 있는 제도라고 평가할 수 있다.

2. 실패 원인

1) 정책수단에 대한 그릇된 믿음

실거래가 상환제도가 실패하고 있는 근본적인 이유는 두 가지라고 생각된다. 하나는 정부가 실거래가격을 정확히 파악할 수 있다는, 잘못된 믿음을 가졌다는 점이고, 둘째는 약가 상환제도의 작동원리에 대한 이해의 부족이었다고 판단된다.

우선 정부가 제약사와 의료기관 사이에 이루어지는 실거래가격을 정확히 파악할 수 있다고 믿었거나, 의료기관이 실거래가격을 사실대로 신고해 줄 것이라고 믿었다면 이것은 정책당국자로서는 매우 유아적인 발상이다. 가격을 정부 의지대로 통제할 수 있던 고시가제도하에서도 정부가 실거래가격을 제대로 파악할 수 없었는데, 특별한 제도적 장치없이, 오로지 공급자가 제출하는 자료에 의존해야 하는 새로운 제도하에서 정확한 유통가격을 알 수 있을 것이라고 믿었던 것은 새로운 제도의 선택에 있어서 가장 큰 실수였다고 판단된다. 만약 정부가 실거래 가격을 알 수 있었다면 굳이 고시가제도에서 실거래가제도로 제도 자체가 변경되지 않았을 것이다.

이론대로라면 개별 의료기관이 정부당국에 신고하는 실거래가격은 각 의료기관과 제약회사(혹은 도매상)와의 계약조건에 따라 매우 상이할 것이다. 그런데 실상은 모든 의료기관의 신고가격이 거의 동일하다. 이것은 도매업체에 대한 설문조사에서도 여실히 드러난다.

본 연구의 설문조사에 참여한 도매업체 중 □제약회사는 모든 요양기관에 동일한 가격으로 납품할 것을 요구한다□라고 응답한 비율이 82.1%, □모든 요양기관에 동일한 가격으로 납품하는 것은 아니지만, 요양기관에서 의료보험쪽에 신고하는 가격은 요양기관마다 거의 동일하다고들 한다□라고 응답한 비율은 67.9%, □제약회사로부터 고시가를 준수하지 않으면 책임을 묻겠다는 통지를 접수한 적이 있다□라고 응답한 비율은 77.8%로 나타나 의료기관에서 정부에 신고하는 의약품 가격에 대해  제약회사와 의료기관간에 체계적인 담합이 있음을 시사하고 있다.

문제는 이러한 담합 자체보다는, 은밀히 일어나는 이러한 담합이 없을 것이라고 믿었거나 있더라도 담합의 내역을 알아낼 수 있을 것이라고 믿었던 보건복지부의 잘못된 믿음이다. 이러한 잘못된 믿음이 실거래가제도라는 잘못된 정책수단을 가져온 것이다.

2) 약가제도의 작동원리: 제3자 지불제도

왜 약가제도에서는 시장기능이 제대로 작동하지 않는가? 의약품이 다른 상품과 구별되는 특성이 있어서 이것이 시장기능의 작동을 막고 있는가? 의약품 자체가 일반적인 상품과 다른 것은 아니다. 문제는 건강보험에서 의약품에 대한 가격지불방법이 수요자와 공급자 사이에 직접 이루어지는 것이 아니라 제3자(건강보험공단)가 환자를 대신하여 지불한다는 점이다. 제3자 지불제도 하에서는 고시가제도를 시행하든 실거래가제도를 시행하든, 실거래가격을 알 수 있든 없든, 의약품 거래와 관련하여 도덕적 해이(moral hazard)가 극대화될 수밖에 없다. 더구나 다같은 제3자 지불이면서도 이것이 의료서비스와 또다른 점은 현물서비가 아니라 현금지급이라는 점이다.

이러한 상황 하에서 의료기관에서 정부에 신고하는 가격의 결정에 참여하는 두 이해관계자인 의료기관과 제약사는 상호 이익을 다같이 증가시키기 위해서 가능한 높은 가격을 보험자(공단)에게 청구하려는 유인을 가질 수밖에 없다. 즉, 제3자 지불제도하에서 보험자의 약제비는 무주공산의 성격을 가지게 되므로, 가능한 거래가격을 높게 신고하여 많이 지급받는 것이 의료기관의 이익을 위해서도 좋고 제약사의 판촉을 위해서도 좋다. 결국 허위자료를 근거로 보험약가를 높게 신고하게 되는 것이다.

이런 측면에서 실거래가제도는 고시가제도와 다른 점이 전혀 없다. 다만, 허위로 드러났을 경우의 법적 책임소재와 가격결정에서 누가 더 큰 영향력을 행사하느냐만 조금 달라졌을 뿐이다.

따라서 제3자지불제도 자체를 변경하지 않는 한 약가제도에서의 도덕적 해이는 차단이 불가능하다. 그러므로 약가제도의 개선방안은 항상 제3자 지불제도하에서의 정책수단 선택이라는 점을 염두에 두고 논의의 초점이 맞추어져야 할 것이다.

3) 보험약가 결정과정

현행 보험약가는 사실상 제약회사에 의해 결정되고 있다고해도 틀리지 않는다. 제약회사가 미결정된 약제의 요양급여여부 결정 및 상한금액 산정을 신규로 신청할 경우 다음과 같은 과정을 밟게 된다(임정수, 2001).

① 먼저 제약회사에서 제조(수입)품목허가증, 판매예정가 산출근거 및 내역, 비용효과, 국내외 사용현황, 국내외의 연구논문 등의 자료를 구비하여 보건복지부장관 또는 심평원의 약제전문위원회에 약제결정신청서를 제출한다.

② 약제전문위원회는 심사평가원 실무부서의 □약제상한금액의 산정기준□에 의한 상한금액 검토가를 심의하고 이를 보건복지부장관에게 보고한다.

③ 보건복지부장관은 건강보험정책심의위원회의 심의를 거쳐 약값을 결정하여 고시한다.

예를 들어 A제약회사가 자사약품에 대해 100원의 가격을 신청했고 심사평가원 실무부서가 □약제상한금액의 산정기준□에 의해 20원을 삭감한 80원을 검토가로 제출했다면, 약제전문위원회와 심의위원회의 심의를 거쳐 보험약가는 대부분의 경우 80원으로 보건복지부장관에 의해 고시되게 된다.

따라서 제약회사들은 실제적으로 □약제상한금액의 산정기준□을 고려하여 보험약가를 신청한다. 신청 품목과 동일성분제제가 □약제급여목록 및 상한금액표□에 등재되어 있으면 기등재된 성분의 상한금액과 비교하여 신청하고, □약제급여목록 및 상한금액표□에 등재되어 있지 않지만 외국 7개국(미국, 영국, 독일, 프랑스, 이태리, 스위스, 일본)의 가격이 있는 경우는 외국 7개국의 공장도 출하가격을 평균한 금액과 비교하여 신청하며, 외국 가격이 없는 경우는 유사 성분 또는 효능·효과 제제의 총투약비용 등과 비교하여 보험약가를 신청한다.

즉, 생산원가를 고려하여 직접적으로 보험약가를 신청하는 것이 아니라, 기존 등재품목의 가격과 비교하여 간접적으로 보험약가를 신청하는데, 이 방법이 주류를 차지하게 된 이유는 원가를 산정할 수 있는 방법이 현실적으로 없기 때문이다.

이처럼 현행 보험약가 산정이 제조원가와 연계 없이 이루어지기 때문에, 제약회사들은 신청한 의약품의 전문성, 독창성, 특수성을 강조하며 기존 등재된 비교대상 의약품보다 높은 가격을 요구한다. 심지어는 카피나 특허가 끝난 동일성분의 의약품에서도 제형개선 등에 따른 차이를 강조하며 더 높은 가격을 요구한다. 어떤 제약회사들은 약가를 신청할 때 이미 일정한 삭감까지 고려하여 약가를 신청하기도 한다. 설령 신청한 약가에 거품이 많더라도 □약제상한금액의 산정기준□에 부합하면 심사평가원 실무부서와 약제전문위원회는 신청한 약가를 받아들일 수밖에 없다.

결국 현행 보험약가는 사실상 제약회사에 의해 결정되고 있는 것이며, 보험약가 결정과정에서 제약회사가 산정한 □거품약가□를 제거할 기전은 하나도 없는 것이다(임정수, 2001).

4) 약제전문위원회의 위원 구성 문제

제약회사가 미결정된 약제의 상한금액 산정을 신청할 경우 이를 실무적으로 검토하는 기관은 심평원의 약제전문위원회이다. 하지만 약제전문위원회 구성에 있어 보험자측보다 공급자측의 위원수가 더 많아 약가산정시 보험자측의 의견이 무시될 가능성이 크다.

현재 약제전문위원회는 다음의 위원으로 구성된다.

①한국제약협회장이 추천하는 자 2인

②한국의약품수출입협회장, 한국다국적의약산업협회장, 한국의약품도매협회장, 대한의사 협회장, 대한병원협회장, 대한치과의사협회장, 대한한의사협회장, 대한약사회장, 대한임상약리학회장, 대한약리학회장, 대한병원약사회장이 추천하는 자 각 1인 = 11인

③국민건강보험공단이사장이 추천하는 자 2인

④심사평가원장이 추천하는 자 2인

⑤소비자단체가 추천하는 자 2인

⑥공익을 대표하는 자 3인

위의 위원구성에서 알 수 있듯이 제약협회 등 공급자측은 13명이고, 소비자측은 공단 2명, 소비자단체 2명 등 4명뿐이다. 국민건강보험공단에서 독립되어 중립된 입장을 지향하는 심사평가원을 보험자 측에 포함시킨다고 해도 수요자측은 6명뿐이다. 그러나 심사평가원은 약제전문위원회를 주관하는 기관이기에 비용효과를 우선하는 입장을 적극적으로 표명하는데 한계가 있다.

이른바 공익대표(복지부 공무원 포함)는 지금까지 복지부의 각종 위원회의 경험으로 보면 소비자보다는 공급자의 이익에 부합하는 경우가 더 많았으므로 이 위원회의 운영이 어떠했을 것이라는 것은 짐작하고도 남음이 있다. 결과적으로 약제전문위원회는 제약회사가 산정한 □거품약가□를 여과 없이 합리화시켜주는 구조로 전락될 가능성마저 있다(임정수, 2001).

IV. 약가정책 개선방안

1. 약가정책의 방향

1) 약가와 이윤

실거래가제도하에서 의약품의 가격결정이 사회후생에 미치는 영향과 바람직한 가격결정방식을 분석하기 전에 먼저 현행 약가제도에서의 상한가, 시장가격 및 약가마진에 대해 살펴보자. 다음의 <그림 3>은 의료기관의 입장에서 관찰한 의약품에 대한 수요곡선과 공급곡선을 나타내고 있다. <그림 3>에서 의료기관과 제약사간의 실제 거래가격(시장가격)을 Pe, 실거래가제도 하에서의 상한가(고시가제도하에서의 고시가)를 P1, 제3자지불하에서 소비자 가격을 P2라고 하자. 또 이때의 의약품 소비량은 Q1이다.

수요                                     공급

상한가     P1                                                    H

(고시가)

의료기관  약가  마진

시장가격   Pe                                                    I

소비자가격 P2                                                    M

0                                                Q1

<그림 3> 고시가, 실거래가, 사회후생

의료기관과 제약회사간에 실제 거래되는 가격은 시장가격이다. 그러나 제3자지불제도하에서 의료기관과 제약회사의 담합에 의해 신고되는 가격은 상한가이다. 그리고 소비자가 지불하는 가격은 건강보험의 본인부담률에 의해 P2 수준인데, 의약품의 소비량은 바로 이 소비자 가격에 의해 결정된다.

이제 P2의 가격에 소비자는 Q1만큼의 의약품을 소비하는데, 정부가 지불하는 가격은 신고된 실거래가격인 P1이다. 따라서 의료기관은 정부로부터 사각형 P1P2MH만큼을 약가로 상환받고, 소비자로부터 사각형0P2MQ1만큼을 본인부담금의 형태로 받게 되어 총 0P1HQ1만큼의 수입을 얻게 된다.

제약회사의 납품가격이 Pe이므로 의료기관은 OPeIQ1을 제약회사에 의약품 비용으로 지불하게 된다. 그러면 최종적으로 사각형 P1HIPe 만큼을 약가마진으로 남기게 된다.

실거래가의 상한가인 P1이 Pe보다 크기만 하면 의료기관은 항상 약가마진을 남길 수 있다. 그리고 상한가에 관계없이 제약회사가 의료기관에 납품하는 가격은 Pe로서 일정하다. 만약 실거래가가 현재의 상한가 (P1)보다 더 낮은 수준에서 형성된다면, 의료기관에게 돌아가는 약가마진이 줄어들 뿐, 제약회사의 공급가격에는 별다른 영향을 미치지 않게 된다. 그러나 약가마진이 계속 줄어든다면 의료기관이 약품을 다른 회사제품으로 교체하려고 할 것이므로, 제약회사로서는 공급가격을 원가 이하로 낮추든지 아니면 신고가를 상향 조정하는 수밖에 없다. 결국 신고가를 상향조정할 것이고 여기에서 의료기관과 제약회사는 이해관계가 일치한다.

2) 사회후생효과

이제 실거래가제도 하에서 의약품의 가격결정이 사회후생에 미치는 영향을 분석해 보고자 한다. <그림 4>는 앞의 <그림 3>에 수요곡선과 공급곡선으로 둘러싸인 각 부분의 면적을 소문자 기호로 표시한 것이다. 예컨대, a는 가격 P1과 수요곡선으로 둘러싸인 부분의 면적을 나타낸다.

수요                                     공급

a

상한가     P1                                                    H

(고시가)

b                        e

시장가격   Pe                                            g      I

c                      f

소비자가격 P2                                                    M

d

0                                                Q1

<그림 4> 실거래가제도와 사회후생

<표 7> 실거래가제도와 사회후생의 변화

	실거래가 이전	실거래가 이후
소비자 잉여	a+b	a+b+c+f
생산자 잉여	c+d	b+c+d+e
정부 지불액	0	-(b+c+e+f+g)
순사회후생	a+b+c+d	a+b+c+d-g

실거래가제도가 실시되기 이전과 이후의 사회후생변화를 살펴보면, 다음과 같다. 실거래가 도입 이전 의약품 소비에 따른 사회후생은 소비자 잉여와 생산자 잉여의 합인 □a+b+c+d□이다. 그런데 실거래가가 도입되고, 소비자 가격이 인하되면서 소비자 잉여는 □a+b+c+f'로 증가하고 생산자 잉여는 □b+c+d+e'로 증가한다. 이 때, 정부의 지출비용이 □b+c+e+f+g'이므로 이 부분을 차감하여 사회후생을 구하면 사회후생은 □a+b+c+d-g'가 된다. 결과적으로 실거래가제도 도입 이후 사회후생은 g만큼 순수하게 감소하게 된다. 즉, <그림 4>에서 삼각형 g만큼 自重損失(deadweight loss)이 발생한다. 이 손실이 실거래가제도가 가지는 사회후생손실이다.

이처럼 실거래가제도는 필연적으로 자원배분의 비효율성을 가져오게 되는데 이것은 제3자지불제도가 가지는 비효율성이므로 고시가제도하에서도 동일하게 나타난다. 문제는 이 비효율성을 축소시켜 나가는데 어떤 제도가 더 효과적인가라는 점이다.

3) 약가정책의 기조: 가격규제

위에서 살펴본 바와 같이 고시가제도든 실거래가제도든 그것이 제3자지불방식인 한 자원배분의 비효율은 피할 수 없다. 따라서 비효율을 축소할 수 있는 가장 비용-효과적인 방법은 (현재로서는) 가격 규제뿐이다. 고시가제도에서는 고시가를 규제해야 하고, 현재의 실거래가제도하에서는 상한가를 규제해야 한다. 실거래가격에 대한 모니터링을 좀더 자주, 그리고 철저하게 하여 상한가에 대한 강력한 가격규제만이 현재로서는 비효율을 제거하는 가장 효과적인 방법이다.

두가지 제도 중 하나를 선택하라면 고시가제도를 추천하고 싶다. 전술한 바와 같이 실거래가제도는 구조적으로 가격규제의 명분이 약하고, 가격규제 수단 면에서 고시가보다 열등한 정책수단인 것으로 판단된다.

약가규제는 일반적인 공산품 가격규제와 다른 차원의 규제이므로 자원배분의 효율을 위해 정당한 규제정책이다(제3자지불제도의 단점을 보완한다는 측면에서). 이것은 마치 사회보험하에서 의료보험수가를 정부가 규제해야 되는 것과 동일한 이치이다. 따라서 보험약가에 대한 정부의 강력한 가격규제는 필연적이다. 선진국에서도 일반적으로 보험약가에 대해서는 정부가 강력히 규제를 하고 있다.

여기서 정부가 약가규제의 기준으로 삼아야 되는 가격수준은 시장가격 Pe이다. Pe는 한계비용 가격설정과 같은 가격수준이다. 정부가 보험약가를 P1 이하로 점차 인하시키면 그에 따라 약가마진도 줄어들고 자중손실(g)의 크기도 감소한다. 정부의 규제가격이 시장가격인 Pe 수준으로 내려오면 가장 바람직한 가격수준이 된다(그러나 이 경우에도 자중손실이 일부 존재한다).

수요                                     공급

A                            B

P1

시장가격  Pe

P3                         C                   D

0

<그림 5> 실거래가제도하에서의 가격규제

<그림 5>에서 볼 수 있는 바와 같이 정부가 만약 시장가격보다 낮은 가격에서 규제하게 되면, 예컨대 P3에서 규제하게 되면 CD만큼의 초과수요가 발생한다. 이것은 바람직하지 못한 상황이므로, 초과수요가 발생하지 않도록 하는 것이 중요하다.

그러므로 Pe를 정확하게 파악하는 것이 중요한데, 이것은 곧 실거래가격을 파악하는 문제와 같다. 현실에서 Pe를 찾아내는 것은 매우 어렵다. 만약 Pe를 찾아내지 못하면 약가규제는 불가능한가?

여기서 우리는 한가지 의문을 가지게 되는데, 실거래가제도든 고시가제도든 실제 유통가격을 정부가 정확히 알아야만 보험약가 규제를 위한 정책수단의 선택이 가능한가라는 점이다. 대답은 그렇지 않다라는 것이다. 보험약가를 바람직한 수준에서 규제하기 위해 정부가 굳이 실거래가격을 알아야만 되는 것은 아니다. 실거래가격을 파악하기 위한 정보획득비용이 오히려 편익을 능가할 수도 있을 것이다.

실거래가나 제조원가를 모르더라도 약가규제에는 아무런 문제가 없으며, 오히려 실거래가격이나 제조원가에 대한 정보가 없는 것이 선진국의 규제당국이 직면하는 일반적 상황이다. 정부가 가격이나 비용에 대한 정보를 알고자 해도 불가능한 경우가 대부분이다.

이러한 상황에서 정부의 약가규제정책은 (한계비용을 모르기 때문에) 시행착오(trial & error)를 거쳐서 시행하는 수밖에 없다. 즉, 보통 약가에 거품이 아직도 20-30% 존재한다고 알려져 있으므로, 일단 기존 가격에서 적절한 폭을 인하한 후에 시장을 면밀히 관찰하여, 초과공급시에 관찰되는 현상(리베이트, 제약사에 의한 병원이나 의사들의 학회지원 등)이 사라질 때까지 가격을 지속적으로 인하한다.

만약 초과수요시에 관찰되는 현상(제약사의 생산중단, 병원이 제약사에 웃돈을 얹어주고 약품을 미리 확보하려는 현상 등)이 나타하면 가격을 다시 인상하면 된다. 이러한 방식은 그 비용에 비해 행정적 단순성 등 편익이 훨씬 큰 것으로 알려져 있다.

2. 정책대안

1) 약가계약제

거래가격에 대한 모니터링을 강화한다든지 의약품의 원가분석을 한다든지 하는 방법은 지금까지의 경험에 비추어 보건대, 실효성을 갖기가 어려울 것으로 생각된다. 그대신 의약품의 보험급여 여부를 정부가 선택적으로 적용하여, 가격을 인하하지 않거나 고가약으로 둔갑시켜 대체 진입하는 경우 보험적용대상에서 제외하는, 이른바 『약가계약제도』의 도입을 고려해 볼만하다.

지금까지 우리나라에서는 허가를 받은 의약품이면 법에 정한 일부 경우를 제외하고는 대부분 보험적용을 받았다. 그러다 보니 현재 생산도 되지 않는 제품이 등재되어 있는 경우도 많고, 이로 인해 가격관리에도 어려움이 있었다. 또한 한번 가격이 정해지면 시장거래가격에 대한 모니터링 등을 통해 가격인하 조치가 행해지기 전까지는 가격의 적절성 여부와 관계없이 등재초기의 가격이 유지된다. 이는 가격설정에 있어 보험자의 역할을 축소하는 것이다. 환자 치료에 반드시 필요한 약으로서, 다른 대체재가 존재하지 않는 경우가 아닌 한, 시판허가를 받은 모든 약이 상환목록에 포함되어야 할 하등의 이유가 없다는 것이 급여제외 목록, 급여대상목록, 탈급여(de-listing) 정책을 운영하는 기본취지라 할 것이다. 그러나 급여대상목록과 급여제외목록, 탈급여 정책은 그 취지에서 차이가 있는데, 급여제외목록의 경우 질병치료에 반드시 필요하지 않은 약들을 급여대상에서 제외함으로써 보험자 부담을 경감하고자 하는 것이 그 목적인 반면, 급여대상목록은 등재여부결정, 가격협상 등의 과정에서 보험자의 구매력을 강화하기 위한 장치라 할 수 있다.

현재 도입된 급여제외 목록은 미리 정해진 기준, 주로는 적응증 등에 따라 비급여 대상을 정한 것으로, 보험자의 가격협상수단이 되지는 못한다. 보험자가 가격협상에 있어 주도적인 역할을 할 수 있게끔 하기 위해서는 보험약의 등재 자체를 매년 혹은 일정한 주기로 갱신하도록 하고, 가격 역시 등재여부를 결정함에 있어 하나의 고려 요소가 될 수 있도록 하여야 할 것이다. 이는 일종의 □급여대상목록□을 정하는 것과 마찬가지인데, 다만 제약산업 일반에 미칠 영향을 고려하여, 초기에는 목록의 범위를 제한한다기보다 문제가 있는 제품을 탈락시키는 데에 중점을 두는 것이 바람직하다. 즉, 등재 자체를 주기적으로 갱신하도록 함으로써 가격 설정에 있어 보험자의 재량권을 확대하는 것을 일차적 목적으로 하여야 할 것이다. 이는 보험자와 기업이 가격을 협상하고, 일정한 기간동안 이를 기준으로 상환한다는 점에서 약가계약제라 할 수 있을 것이다.

그리고, 약가계약제의 시행 방법의 하나로 권장약품목록제를 생각해 볼 수 있다. 즉, 동일약효군에서 등재가능한 보험의약품의 종류를 한정해 놓고, 가장 비용-효과적인 약품부터 우선 선정하되, 비용-효과면에서 뒤떨어지는 약품은 신약이 등재되면 자동 탈락시킨다. 미국의 HMO에서 흔히 사용하는 방법으로서 모든 의약품에 대해 이 방법을 적용하는 것은 무리이고, 일부 다빈도 의약품에 대해 시범적으로 적용해 볼만하다.

한편, 약가계약제를 시행할 때, 선후발품의 정도에 따라 가격차를 두어야 한다. 일부 연구에 의하면 오리지널 제품과 제너릭 제품의 가격차와 비교하면 저가 제품의 가격이 최고가 제품 가격의 75.8%인 것으로 나타났다. 이 결과를 외국의 여러 문헌들에서 나타난 오리지널 제품과 제너릭 제품의 가격차와 비교하면 그 차이가 크지 않은 것을 알 수 있는데, 이는 장차 제너릭 제품의 사용을 장려하는 정책을 도입한다고 하였을 때 이로부터 얻을 수 있는 약제비 절감 효과가 상대적으로 작을 것임을 의미한다. 그러나 복지부의 계획처럼, 후발제품의 가격을 선발제품의 80% 이내로 책정하도록 한다면 후발제품의 전반적인 가격인하를 예상할수 있고, 후발제품의 가격인하는 후발제품의 이용확대와 병행되었을 때 약제비 절감이라는 궁극적 결과가 나타날 수 있을 것이다.

2) 일반약 비급여 제도의 개선

보험재정 절감대책의 일환으로 일부 일반의약품을 급여대상에서 제외하는 정책이 실시된 이후 급여대상 의약품으로 처방을 변경하는 현상이 나타나고 있는 만큼 이 제도가 궁극적으로 약제비를 증가시킬지, 아니면 감소시킬지는 현재로선 속단하기에 이르다. 그러나 이와 유사한 제도를 실시하고 있는 다른 나라의 사례에서도 처방 변경과 이로 인한 사회적 비용의 증가가 있었던 만큼, 이 제도는 재고해 보아야 한다. 소비자의 부담이 증가하는 것도 문제이다.

영국의 NHS에서는 제너릭 제품을 제외하고는 상환하지 않는다. 이 제도는 도입 첫해에만 제너릭 사용량을 50% 이상 증가시키는 등 약제비 절감에 큰 기여를 한 것으로 알려져 있는데, 기존의 급여제외목록과의 차이점이라면 목록에 포함된 영역의 약들 중 제너릭 제품에 대해서는 NHS에서 상환하고 있다는 것이다. 이는 적어도 본인부담을 피하기 위해 보다 고가의 치료약으로 처방을 변경하는 현상은 막을 수 있다는 점에서 긍정적으로 평가할 수 있다. 다만 우리나라의 경우 제너릭 제품이라 할 수 있는 후발 의약품과 선발의약품의 가격차가 크지 않아, 이로부터 얻을 수 있는 비용절감 효과 역시 크지 않을 것이라는 점이 단점이라 할 수 있다.

3) 가격설정과정의 개선

(1) 신약의 가격결정

현행 보험약가제도 하에서는 신약의 경우 주요 7개국의 가격을 참고하여 결정하게 되어 있다. 그러나 비교대상 국가가 대부분 우리보다 소득수준이 높은 국가들이므로, 이들 국가의 가격을 기준으로 국내약가를 결정할 경우 신규 등재약품의 가치를 상대적으로 고평가하는 결과를 낳게 된다. 이를 조정할 수 있는 방안으로 신약의 경우 적응증이 같은 기존 약물과의 비용-효과분석 결과 등을 제출하도록 함으로써 가격산정의 참고자료로 삼도록 한다. 만약 효능과 효과가 기존의 약물과 유사하다면 기존 약물의 가격을 기준으로 신규 등재약물의 가격을 설정하도록 한다.

(2) 후발제품의 가격결정

한편 후발제품의 경우 현재 선발제품의 80% 수준에서 진입가격을 설정하도록 되어 있다. 이는 이전의 90% 수준에 비해 후발제품의 진입가격을 많이 떨어뜨린 것으로 국내 후발제품의 가격이 상대적으로 고평가되어 있는 점을 감안한다면 바람직한 정책변화라 할 수 있다. 그러나 이 경우도 두번째, 세번째로 진입하는 후발제품과 첫번째로 진입하는 후발제품간에 차이를 부여해야 한다.

뉴질랜드의 경우 첫번째로 진입하는 제너릭 제품은 선발제품의 가격보다 30% 인하된 수준에서, 두번째로 진입하는 제품은 첫번째로 진입한 제너릭 제품에서 추가로 20% 할인한 가격을 제시하여야 급여대상에 등재될 수 있게 하고 있다. 이는 기존제품보다 가격이나 효과면에서 개선된 점을 제시하여야 급여대상에 포함될 수 있도록 함으로써 후발제품의 비용절감동기를 부여하고, 보험자의 주도하에 가격경쟁을 촉발시킬 수 있다는 점에서 고려해 볼만한 정책대안이라고 생각된다.

또한 이 방식을 이용할 경우 서로 다른 가격조건 하에서 시장에 후발품이 진입하는 양상을 관찰하여 제품 생산의 한계비용을 간접적으로 추론할 수도 있다. 예를 들면 첫번째 후발기업의 가격보다 더 낮은 가격이라 하더라도 이로부터 정상이윤을 초과하는 이윤을 획득할 수 있을 것으로 판단한다면 두 번째 후발기업이 시장에 진입할 것이고, 이는 후발 제너릭 제품을 생산하는데 소요되는 한계비용이 제시된 가격보다 더 낮다는 것을 의미한다. 이는 다음 등재가를 갱신할 때 참고로 할 수 있을 것이다. 만약 두번째 후발 제품이 진입하지 않는다면, 이는 첫번째 후발제품의 가격이 이미 한계비용에 근접해 있다는 것을 의미한다. 따라서 시장에의 진입 양상을 보고 시장가격의 적정성을 가늠해 볼 수 있다.

(3) 마크-업 가격설정

이번 기회에 마크-업(mark-up) 가격결정방식으로 약가제도를 개편하는 것도 한번 검토할 필요가 있다. 선진국처럼 약국에 조제료를 지급하지 말고, 의약품 가격설정시에 적정 이윤을 공식적으로 인정하면서 조제료를 약가에 포함시키는 것이 장기적으로는 약제비의 억제에 도움이 될 것이다. 이렇게 되면 약국의 경영수지분석이라든지 상대가치 등의 문제가 한꺼번에 해결된다. 의약품 거래와 관련된 리베이트 문제도 비교적 쉽게 해결된다.

4) 약제전문위원회의 개편

보험약가결정시 □거품□을 제거하려면, 보험자가 제약회사와 개별협상을 통해 최종약가를 결정해야 한다. 상대적으로 약가통제에 성공한 영국이나 프랑스 역시 정부 또는 보험자와 제약회사와의 협상을 통해 약가를 실질적으로 결정한다. 비용절감의 의지가 있는 보험자 및 가입자단체가 최종적으로 제약회사와의 협상에 나설 때 고가화의 폐해를 어느 정도 막을 수 있을 것이다.

이를 위해서 프랑스처럼 보건복지부 내에 가격결정위원회를 신설하는 방안, 또는 현행 약제전문위원회의 위원구성에서 제약사 및 의약계의 숫자를 대폭 줄이고, 시민사회소비자단체 및 보험자의 비중을 증가시키는 방안을 고려해야 한다.

프랑스에서 신규 의약품을 등재하는 경우에는 유사약효비교방식을 채택하는데, 약가는 다음과 같이 결정된다. 보건복지부의 의약품국 산하에 있으며 의료계, 제약업계, 경제학계, 자연과학계, 질병금고 등의 대표로 구성된 정보공개위원회에서 기존의 약품과 비교하여 효능상의 진보여부, 부작용 감소여부, 치료비용 절감효과여부 등을 조사한다. 그리고 약품의 치료효과 정도와  동일한 치료효과를 가져오는 유사 약품의 수 등을 참고하여 □기술적인 가격□(technical price)을 제안한다. 약가의  최종결정은 보건복지부, 재무부, 통상산업부의 대표가 참여하는 가격설정위원회에서 제약회사와 개별간 협상과정을 통해 이루어진다. 이때 고려되는 사항은 제품정보, 정보공개위원회의 □기술적 가격□, 제품의 6단위 의료편익 평가, 판매액 추계, 연구 및 자본투자 정책, 국가경제상 미치는 영향 등이다.

5) 대형병원의 도매상 경유제도 폐지

현재 일정규모 이상의 종합병원은 의약품 구입시 반드시 도매상을 경유하도록 되어 있는데, 이 제도는 경쟁을 원천적으로 제한하고 있는 악법이며, 도매상의 이익보장을 위해 도입된 제도가 명백하다. 국가가 개입하여 이런 해괴한 제도를 인정하고 있다는 것은 납득하기 어렵다. 이 제도하에서 일부 대형병원은 자체적으로 도매상을 설립하여 운영(형식적인 도매상)하여 법망을 피하고 있는 실정이다.

의료분야에서 유일하게 경쟁이 작동하고 있는 부분이 의약품 시장인데 이 제도는 제약회사와 의료기관간의 자유로운 경쟁을 차단하여 약가 인하를 원천적으로 가로막고 있는 惡法이다. 왜 이런 제도를 만들었는지 몇가지 변명에도 불구하고 이 제도의 도입 배경은 이해하기 어렵다. 유통구조개선의 철칙은 유통단계의 축소인데도 불구하고, 이러한 제도는 오히려 유통단계를 복잡하게 만들어 유통비용을 증가시키고 결과적으로 약제비 부담만 가중시키고 있다.

소형병원 및 의원에 대해서도 이 제도의 도입을 확대하자는 주장이 (복지부 내부에서) 일부 제기되고 있는 바, 이것은 외국계 유통업체에 의한 국내의약품 유통시장 잠식만을 가속화시킬 뿐이다. 누구를 위한 제도인지 다시 한번 생각해 보아야 할 것이다.  이 제도는 이른바 포획이론(capture theory)을 연상케 하는 제도로서 복지부는 납득키 어려운 논리로 이 강제조항을 옹호하고 있으나, 경쟁이 작동할 수 있는 부분에서 오히려 경쟁을 제한하는데 복지부가 앞장서고 있는 것은 명백히 잘못된 것이다.

따라서 이 제도는 당연히 폐지되어야 한다. 국내 유통시장이 외국계 유통회사에 장악 당하지 않도록 다른 대책 필요하다. 의약품 유통구조를 이처럼 복잡하게 만들어 놓은 것은 현재의 의약품시장 유통기능을 무시한 屋上屋으로서 불필요한 것이다. 이와 관련하여 정부가 주도하고 있는 의약품 물류 유통센터 역시 관료주의의 병폐를 그대로 드러낸 것으로서 불필요한 제도이다. 이미 시작된 사업이라 없앨 수 없는 상황이라면, 전국의 공공의료기관에 제공하는 의약품에 대해서만 적용해 보는 것이 좋을 것이다. 이 경우 유통센터를 별도로 운영함으로서 돈낭비 하지말고 건강보험공단이 맡아서 운영하면 될 것이다. 복지부가 구상하고 있는 의약품 유통센터는 새로운 이익집단화할 가능성도 있고, 기능면에서 의약품시장의 경쟁을 현저히 저해할 것으로 사료된다.

6) 약제비예산제 및 참조가격제

의약품의 가격뿐만 아니라 양, 제품 구성의 변화까지도 함께 통제함으로써 약제비를 절감할 수 있는 가장 효과적인 방안은 약제비 예산제의 도입이다. 그러나 예산제 시행과 관련한 인프라가 구축되어 있지 않은 현 단계에서 지금 당장 약제비 예산제를 실시하기에는 어려움이 있다.

이외에 단기적 약제비 절감대책으로 참조가격제를 생각해볼 수 있으나 선진국의 경험에서 볼 수 있는 바와 같이 참조가격에 의한 재정절감효과는 길어야 6개월을 넘지 않는 것으로 보고되고 있다. 이나마 참조가격대상 품목과 예산가격이 사전에 제약회사에 누출되게 되면 제도시행의 효과는 단기적으로도 거의 없다고 보아야 한다.

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