정책토론회자료 2002-06

의약분업 이후 병원경영 무엇이 문제인가?

□ 일시: 2002. 3. 28(목) 13:30∼18:00

□ 장소: 한국보건사회연구원 대회의실(본관 2층)

주최:	한국보건사회연구원

◐ 진 행 순 서 ◐

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

□ 13:30∼13:45  등  록

□ 13:45∼14:00  개회사

정경배(한국보건사회연구원 원장)

□ 14:00∼15:40  주제발표

사  회 조재국(한국보건사회연구원 보건의료연구실장)

발  표 제1주제: 의료체계 상에서의 병원의 역할

이규식(연세대학교 보건행정학과 교수)

제2주제: 의약분업 이후 병원의 진료비 분석

최병호(한국보건사회연구원 연구위원)

제3주제: 병원의 경영수지 및 원가 분석

안태식(서울대학교 경영학과 교수)

제4주제: 의약분업 이후 병원의 경영실태

김철수(전국중소병원협의회장)

□ 15:40∼16:00 휴  식

□ 16:00∼17:30 토  론

김병익(성균관대학교 의과대학 교수)

서영준(연세대학교 보건행정학과 교수)

성익제(대한병원협회 사무총장)

이충섭(건강보험심사평가원 제1연구실장)

김진현(경실련 보건의료위원회 정책위원)

조경애(건강연대 사무국장)

권준욱(보건복지부 의료정책과장)

김강립(보건복지부 보험급여과장)

□ 17:30∼18:00 종합토의

		목 차

【 발  표 】

○ 의료체계상에서의 병원의 역할	1

시작하는 글	3

1. 문제를 보는 두 가지 시각	4

2. 의료체계 상에서 병원의 역할	6

3. 병원의 위기	8

4. 위기의 원인	16

5. 병원 기능의 활성화를 위한 정책방안	22

○ 의약분업 이후 병원의 진료비 분석	25

Ⅰ. 머리말	27

Ⅱ. 병원 진료수입 규모의 변화 분석	28

Ⅲ. 병원 기관당 월 진료수입의 변화 분석	37

Ⅳ. 맺는 말	44

○ 병원의 경영수지 및 원가분석	45

○ 의약분업 이후 병원의 경영 실태	59

1. 머리말	61

2. 병원경영 현황	62

3. 경영악화 원인 및 문제점	67

4. 대 책	70

【 토  론 】

김병익 (성균관대학교 의과대학 교수)

서영준 (연세대학교 보건행정학과 교수)

성익제 (대한병원협회 사무총장)

이충섭 (건강보험심사평가원 제1연구실장)

김진현 (경실련 보건의료위원회 정책위원)

조경애 (건강연대 사무국장)

권준욱 (보건복지부 의료정책과장)

김강립 (보건복지부 보험급여과장)

발   표

의료체계상에서의 병원의 역할

의료체계상에서의 병원의 역할

이  규  식

(연세대학교 보건행정학과 교수)

		< 목 차 >
시작하는 글 3 1. 문제를 보는 두 가지 시각 4 2. 의료체계 상에서 병원의 역할 6 3. 병원의 위기 8 4. 위기의 원인 16 5. 병원 기능의 활성화를 위한 정책방안 22

시작하는 글

□ 의약분업이후 우리나라 의료체계에 있어서 혁명적인 변화가 일어났음.

□ 첫 번째는 정부의 명령에 의한 강제적인 의료이용 행태의 변화로 과거 병의원을 이용하던 환자는 약국을 이용하여 조제를 받아야 한다는 점이며, 반면에 약국을 이용하던 환자는 전문의약품의 조제를 받기 위해서는 의원이나 병원을 방문하여 처방을 받아야만 하는 의료이용 통로의 변화임.

□ 두 번째는 이러한 이용통로의 변화로 인하여 보험재정이 엄청난 적자를 보게되었다는 것임.

□ 세 번째는 이용통로의 변화로 약국, 의원, 병원, 종합병원 사이에 재정 흐름의 변화가 일어난 점임.

이러한 변화에 대하여 가장 민감한 대응을 보인 곳은 소비자들을 대리하는 의료재정 당국이었음. 보험재정 적자는 보험료 인상을 통하여 해결해야 하지만 가입자들인 국민들의 반발로 인하여 보험료 인상은 쉽지 않기 때문에 결국 의료공급자에 대한 규제의 강화로 적자를 해소하는 정책을 펴기 시작함. 이러한 정부의 정책에 대하여 공급자들의 반발도 만만찮은 가운데 병원경영의 위기 문제가 제기되고 있음.

보험재정 적자로 인하여 보험료의 인상이 결정되었지만 보험재정의 안정을 기할 수준에는 이르지 못하고 있어 병원경영의 위기에 대한 근본적인 대응책에는 한계가 있을 것으로 보여 병원계에서는 위기감이 더욱 절박하여 지고 있음.

여기에서는 의료체계 상에서 병원의 비중과 역할을 살펴본 다음에 병원의 생존과 관련된 정책 대안을 살펴보기로 한다.

1. 문제를 보는 두 가지 시각

현재의 의료문제를 보는 데는 두 가지 시각이 존재하고 있음.

첫째는 현재의 보험재정 위기문제가 심각한 수준이기 때문에 보험재정 위기의 해소에 모든 정책의 초점을 두어야 한다는 시각임. 이러한 시각아래서는 정부에 의한 가격통제를 위시하여 심사강화, 수진통제 등의 정책이 강조됨.

둘째는 보험재정 위기를 기회로 삼아 국민의료체계를 정상적인 수준으로 올려야 한다는 시각임. 우리나라의 국민의료비의 규모도 다른 국가들에 비하여 상대적으로 적기 때문에 의료비의 규모에서부터 근원적인 재검토가 필요하다는 시각임.

1.1. 보험재정위기의 해소에 초점을 두는 시각

□ 보험재정현황

보험재정 파동이 제기된 작년 전반기에 예상된 2001년의 재정적자규모는 약 4조원이었음. 실제 1조 8천억원이 되었으나 적립금의 소진 등으로 재정위기가 여전히 존재함에 따라 모든 정책의 초점이 재정안정화에 모아져야 한다는 시각

<표 1> 의료보험 가입자별 재정수지 현황

(단위: 억원)

구 분		□94	□95	□96	□97	□98	□99	□00	□01
지역	재정수지	2,132	45	-1,422	123	-1,572	-3,283	-2,989	-18,045
	준비적립금	9,928	9,688	8,141	8,850	7,278	3,995	364	-17,681
공교	재정수지	811	323	-946	-1,667	-3,203	356	직장과 통합
	준비적립금	6,740	7,015	5,804	3,972	769	1,125
직장	재정수지	4,447	3,449	1,491	-2,276	-3,874	-5,764	-7,101	-23,933
	준비적립금	22,589	24,497	26,075	25,029	22,312	17,305	8,825	-15,108
계	재정수지	7,390	3,817	-877	-3,820	-8,649	-8,691	-10,090	-41,978
	준비적립금	39,257	41,200	40,020	37,851	30,359	22,425	9,189	-32,789

주:  - 는 적자를 의미, 적립금은 시재액을 의미

재정대책으로 2001년말 재정수지는 -27,816억원, 적립금은 -18,627억원이 될 전망임.

자료: 1999년까지는 국민건강보험공단, 보험재정 전망 및 대책, 2000. 10

2000년 이후는 보건복지부 종합대책, 2001. 5. 31.

□ 보험재정해소를 위한 대책

앞에서 언급한 바와 같이 수가통제, 심사강화 등의 정부에 의한 통제 강화가 유일한 해결 수단일 것임. 보험재정 안정화 시각에서 본다면 병원의 재정적인 위기와 같은 문제는 큰 관심 대상이 되기 어려울 것임.

1.2. 국민의료를 정상화시키자는데 초점을 둔 시각

□ 우리나라 의료체계의 성과 미흡

경제 수준에 비교하여 의료체계의 성과는 매우 미흡함(표 2 참조). 아마 2001년 이후의 성과를 측정한다면 더욱 그 수준이 낮을 것임.

<표 2> 국민의료 성과의 국제적 지위(1997년 기준)

	GDP		건강수명	보건의료체계성과		1인당 의료비지출	의료비부담의 형평
	총액	1인당		건강수준	종합성과
191개국 중 한국의 순위	11	25	51	107	58	31	53

자료: WHO, The World Health Report 2000

□ 의료비 부담에 비하여 국민들의 만족도가 낮음

<표 2>에서 1인당 의료비 지출을 보면 세계 31위임에 반하여 보건의료체계의 종합성과는 58위에 이름. 이 성과 역시 의약분업 이후인 2001년도에 측정한다면 더욱 떨어질 것임.

□ 응급의료체계의 미비

국민의료에서 매우 문제가 되는 것은 우리나라와 같이 사고율이 높은 나라에서 응급의료체계가 미비하다는 점임. 응급의료체계의 미비는 그만큼 국민의료의 수준이 낮음을 의미함.

□ 정상적인 의료서비스를 누리고자 하는 사람은 해외로 빠져나가 의료비 유출이 심함. 한 일간지는 1999년 한해 동안에 약 1조원(당시 보험급여비가 약 7.2조원)이 해외로 유출되었을 것으로 추정

2. 의료체계 상에서 병원의 역할

2.1. 병원의 기능과 역할

□ 의료서비스의 제공

- 입원의료 및 고난도 의료의 제공

- 특수의료의 제공: 정신, 결핵, 나병환자, 재활서비스

□ 응급의료의 제공

□ 장기적인 요양서비스의 제공

- 만성질환자에 대한 요양형 서비스 제공(주로 의료적 서비스)

- 만성질환자 가운데 상태가 악화될 경우 치료적 서비스 제공

□ 지역단위로 의료서비스 제공의 거점역할

- 지방에서의 중소병원의 거점 역할

- 대도시에서 광역단위의 3차 의료서비스 제공

□ 의료기술 발전을 선도

□ 의료인력의 양성

- 대학병원의 역할

- 수련병원의 역할

□ 의학연구의 수행을 통하여 국민의료의 중추적인 역할을 수행하고 있음. 병원산업의 위축은 바로 위에서 열거한 기능의 제약으로 국민들에게 그만큼 불편을 안겨 줄 것임.

2.2. 의료체계상 병원 비중의 적정수준

□ 적정 수준에 대한 해답은 없음

- WHO에서 1차 의료를 강조하는 보고서:

1차 의료를 85% 수준으로, 병원의료를 15% 수준으로

이 해답은 후진 저개발국가들에 적용될 수준임.

<표 3> 의료비의 비중으로 본 병원의료의 비중

(단위: %)

구분	1960		1970		1980		1990
	병원	외래	병원	외래	병원	외래	병원	외래
United States	37.8	29.1	44.1	26.8	48.9	26.5	46.2	29.4
Japan	34.1	‥	26.4	48.4	30.7	44.3	30.2	40.5
Germany	‥	‥	36.7	29.0	36.1	26.6	36.6	28.0
France	34.7	27.6	38.0	26.6	48.1	24.8	44.2	28.4
Italy	43.2	35.8	47.6	36.2	54.0	29.5	46.7	27.3
United Kingdom1	44.5	‥	49.0	‥	56.1	‥	44.0	‥
Canada	43.6	23.9	52.2	22.4	52.6	22.1	49.1	21.9
Australia	‥	‥	29.1	‥	52.9	22.3	48.1	25.5
Austria	23.8	24.8	28.8	23.9	28.3	20.2	29.2	21.2
Belgium	38.4	41.3	25.7	42.5	32.9	38.0	32.8	40.0
Netherlands	‥	30.9	55.1	‥	57.3	27.7	51.8	26.9
New Zealand	52.4	‥	55.7	‥	55.3	‥	56.3	16.5
Sweden1)	69.0	‥	59.7	‥	68.5	‥	51.3	‥

주: 1)은 공공 의료비만을 계산에 넣었음

자료: OECD, New Directions in Health Care Policy, Health Policy Studies No. 7, 1995

□ 세계 주요국들의 병원의료의 비중

- 일본을 위시한 몇 개 국가(일본, 오스트리아, 벨기에, 독일)는 병원의료비의 비중이 30% 수준에 있음.

- 1980년대까지는 병원의료비의 비중이 점차 증가하여 왔음.

- 1990년대 접어들어 대부분의 국가에서 병원의료비의 비중이 낮아지고 있음.

□ 우리 나라의 병원의료비의 비중

□ 보험진료비 중에서 병원진료비의 비중이 의약분업전에는 49.0%였는데 의약분업 후에는 34.0%로 낮아졌음(표 4에서 계산).

□ 국민의료비에서 차지하는 병원의료비는 대략 30% 수준이 될 것임(국민의료비중 개인의료비의 비중이 약 88%임. 이를 34%에 곱하여 산출하였음)

□ 병원의료비의 비중이 일본 수준에 이름, 그리고 서구 제국에 비하여는 병원의 비중이 낮음.

3. 병원의 위기

3.1. 의료체계상의 문제

(1) 병원의 위기와 의료체계상의 문제

□ 병원이 위기에 처할 경우 앞에서 열거한 기능을 하기 어려워 의료체계에 큰 위기가 닥칠 것임.

□ 인력양성의 문제

□ 입원 서비스 제공의 어려움.

□ 고난도 의료(수술 등) 제공의 기반 붕괴

□ 중소병원의 도산으로 지방 거점병원이 도산하는 경우 지방민들의 불편이 가중됨.

□ 응급의료체계의 붕괴

□ 의료기술 발전을 제약

(2) 병원과 관련하여 기존의 의료체계상 문제

□ 건강보험제도에 의하여 모든 병원이 지정됨에 따라 서비스가 평준화되어 있음

□ 평준화도 하향 평준화되어 있음.

□ 서비스시장 개방에 대한 대응력 결여

□ 중소병원의 경우 병원의료와 의원 의료의 구분 불명: 특히 지방에서의 문제

□ 각급 의료기관간의 보완관계 미흡

□ 대형병원의 외래기능 확대나 수익성있는 의료에의 집착

□ 응급의료와 관련한 공조 부재

□ 인구고령화에 대비한 요양형 병원의 부족

□ 요양형병원은 복지적 서비스를 동시 제공해야 함.

□ 병원의 비중이 서구 제국과 비교한다면 다소 낮음.

3.2. 재정상의 문제

□ 의약분업 이후 병원경영의 악화

□ 3차 의료기관과 종합병원에서의 진료비 수입이 감소하였음(표 4참조).

□ 의약분업 실시와 함께 보험수가를 인상하였음에도 진료비 수입이 감소하였다는 것은 그만큼 환자수의 감소를 의미함.

□ 의약분업 이후 개별 요양기관의 진료 수입을 살펴보면 병원급 의료기관의 경영수지 악화를 잘 알 수 있음(표 5 참조).

□ 의원급 외래를 제외하고는 일당 진료비가 낮아짐(약값이 제외된 만큼 진료비의 보전이 없었다고 보여짐).

１ 입원진료비가 낮아진 것은 의약품 실거래가 제도의 영향이 작용한 듯함.

□ 외래 1일당 진료비의 감소와 함께 환자수의 감소는 병원의 외래진료비 수입을 격감시켜(표 7 참조) 병원경영을 어렵게 하는 결정적인 요인이 된 듯함.

□ 의원의 수입 증가는 병원경영을 악화시키는 요인이 됨

□ 전문의의 의원 개업에 따라 전문의 확보를 위해 임금 인상을 해야 함에 따른 병원경영의 어려움.

<표 4> 의료기관 종별 보험진료비의 변화(분업전후 1年)

(단위: 억원)

구 분	年間진료비(건강보험)			年間급여비(보험재정)
	분업전	분업후	증감(△)	분업전	분업후	증감(△)
계	122,866	164,995	42,129	81,943	119,264	37,321
3차기관 종합병원 병원(의과) 의원(의과) 약 국 기 타	27,166 23,101 9,922 45,368 3,362 13,947	22,803 22,753 10,601 55,349 37,043 16,446	△4,363 △348 679 9,981 33,681 2,499	17,795 14,742 6,703 31,076 2,102 9,525	15,585 15,080 7,261 41,820 27,752 11,766	△2,210 338 558 10,744 25,650 2,241

주: 1) 건강보험진료비는 타보험(산업재해, 자동차보험, 의료보호 제외)을 제외한 의료비에서 비급여(특진료, 병실차액, 식대, 초음파, MRI 등)를 제외한 비용

2) □기타□는 치과기관, 한방기관, 보건기관, 조산소

자료: 국민건강보험공단, 보도자료, 2002년 3월 12일

<표 5> 요양기관당 年間수입

(단위: 만원)

구 분	청구 기관	요양기관당 年間수입
		분업전	분업후	증감(△)
계	42,823	25,811	30,014	4,203
3차기관 종합병원 병원(의과) 의원(의과) 약 국 기 타	43 203 447 15,024 9,943 17,163	6,317,607 1,052,700 171,611 26,175 2,621 7,220	5,302,815 979,419 174,109 29,475 20,199 7,979	△1,014,792 △73,281 2,498 3,300 17,578 759

주: 1) 분업전후 진료실적이 있는 기관 42,823개소 기준

2) □기타□는 치과기관, 한방기관, 보건기관, 조산소

자료: 국민건강보험공단, 보도자료, 2002년 3월 12일

<표 6> 의약분업 전후의 1일당 진료비의 변동

종별	의약분업전 6개월		의약분업후 6개월
	입원	외래	입원	외래
종합병원 병 원 의 원 전문종합병원	99,986 64,156 78,375 150,332	35,099 21,050 12,835 58,998	98,576 64,298 77,510 145,684	27,555 18,981 13,423 45,640

자료: 국민건강보험공단

<표 7> 2000년 대비 2001년 진료비 증감 현황

구분	종합전문	종합병원	병원	의원
입원진료비 외래진료비	10.0% △25.5%	8.9% △15.4%	13.7% △5.7%	25.0% 35.8%

자료: 대한병원협회

□ 병원의 수지는 진료수입보다 진료외 수입으로 충당

□ 영안실, 주차장, 식당임대 등

□ 재정수지 악화로 도산 병원의 증가

□ 종합병원보다는 소형병원인 병원급 병원의 도산이 심각

□ 개인병원의 도산이 법인병원에 비하여 심각: 의료기관의 영세성과 결부됨

□ 규모로 따져 100병상 미만 병원에서의 도산 문제가 심각

□ 지역에 따른 특성은 없는 듯함: 대도시 병원도 규모가 적은 병원의 도산 문제가 심각함.

<표 8> 최근 3개년간 병원의 도산추이

■ 종별

구분	1999년도			2000년도			2001년도
	종합병원	병원	합계	종합병원	병원	합계	종합병원	병원	합계
전체병원	273	557	830	279	596	875	278	663	941
도산병원	10	44	54	9	56	65	4	80	84
도산비율	3.1%	7.9%	6.5%	3.2%	9.4%	7.4%	1.4%	12.1%	8.9%

■ 설립형태별

구분	1999년도			2000년도			2001년도
	개인	법인	국□공립	개인	법인	국□공립	개인	법인	국□공립
전체병원	348	302	180	416	327	132	459	333	149
도산병원	33	21	0	45	21	0	62	22	0
도산비율	9.5%	7%	-	10.8%	6.4%	-	13.5%	6.6%	-

■ 병상규모별

구분	1999년도			2000년도			2001년도
	100미만	100-200	200 이상	100미만	100-200	200 이상	100미만	100-200	200 이상
전체병원	389	151	290	384	174	317	421	195	325
도산병원	41	6	7	47	5	13	63	14	7
도산비율	10.5%	3.9%	2.4%	12.2%	2.9%	4.1%	15%	7.2%	2.2%

■ 지역별

구분	1999년도			2000년도			2001년도
	대도시	지방	합계	대도시	지방	합계	대도시	지방	합계
전체병원	389	441	830	406	469	875	439	502	941
도산병원	27	27	54	30	35	65	41	43	84
도산비율	6.9%	6.1%	6.5%	7.4%	7.5%	7.4%	9.3%	8.6%	8.9%

자료: 대한병원협회

3.3. 인력 확보상의 문제

□ 의약분업 이후 개업의의 수입 증가(표 9 참조)로 병원전문의 개업이 증가

□ 전문의 이탈심화(표 10 참조)

□ 일부 비 인기과에서의 전공의 확보의 어려움

<표 9> 진료과목별 年間수입(의원급)

(단위: 만원)

진료과목	청구기관	기관당 年수입(건강보험)			급여비(보험재정)
		분업전	분업후	증감(△)	분업전	분업후	증감(△)
계(평균)	15,024	26,175	29,475	3,300	17,888	22,258	4,370
안 과 정형외과 이비인후 신경외과 내 과 마 취 과 재활의학 피 부 과 소 아 과 일반외과 결 핵 과 가정의학 흉부외과 신 경 과 정 신 과 방사선과 비뇨기과 산부인과 임상병리 성형외과 기 타	696 932 1,109 228 2,066 136 90 481 1,673 823 22 352 12 64 378 201 580 1,480 9 53 3,639	35,557 38,348 35,521 33,005 34,670 25,661 28,026 25,553 23,881 24,757 25,645 24,946 24,619 22,109 20,064 16,496 16,792 14,400 7,007 2,074 22,658	43,176 42,935 42,738 35,353 35,241 31,708 30,016 28,980 28,705 28,497 28,315 26,314 23,836 23,421 22,277 20,342 20,077 17,285 10,345 1,766 24,872	7,619 4,587 7,217 2,348 571 6,047 1,990 3,427 4,824 3,740 2,670 1,368 △783 1,312 2,213 3,846 3,285 2,885 3,338 △308 2,214	25,156 26,926 23,271 23,266 23,775 17,799 19,523 17,002 15,200 17,474 17,579 17,010 17,020 15,597 14,235 11,502 11,147 10,489 4,683 1,446 15,500	32,440 31,705 32,016 26,236 26,775 22,459 21,595 21,908 21,958 21,849 20,565 20,167 18,209 17,054 15,978 14,484 15,110 13,235 7,673 1,303 18,944	7,284 4,779 8,745 2,970 3,000 4,660 2,072 4,906 6,758 4,375 2,986 3,157 1,189 1,457 1,743 2,982 3,963 2,746 2,990 △143 3,444

주: 1) 분업전후 진료실적이 있는 醫科 의원 15,024개소 기준

2) □분업전□은 약제비 포함금액 □분업후□는 약제비 제외 금액

자료: 국민건강보험공단, 보도자료, 2002년 3월 12일

<표 10> 2001년도 병원전문의 이직률 현황

(단위 : %)

	종합전문 및 공립병원	중소병원
내 과	17.7	37.2
일반외과	13.4	30.1
소 아 과	21.2	47.2
산부인과	13.0	33.6
정형외과	14.1	28.5
신경외과	17.4	37.4
정 신 과	15.9	28.6
성형외과	31.6	61.9
안 과	18.8	10.8
이비인후과	15.4	30.9
비뇨기과	17.1	23.3
마 취 과	16.8	35.0
진단방사선과	17.8	37.3
임상병리과	11.3	22.9
가정의학과	29.5	22.5
응급의학과	15.1	31.6
기 타	13.3	38.8
계	16.5	34.0

자료: 대한병원협회

<표 11> 2002년도 전공의 확보율

과명	정원	확보	확보율(%)
일반외과 흉부외과 응급의학과 해부병리과 진단방사선과 치료방사선과 임상병리과	258 77 104 49 138 19 40	214 33 62 11 52 10 14	82.9 42.9 59.6 22.4 37.7 52.6 35.0

자료: 대한병원협회

3.4. 위기로 인한 문제점

□ 진료의 공동화 우려

□ 중소 병원의 도산은 2차 의료의 공동화를 초래하여 환자의 불편 가중, 특히 농어촌지역주민의 의료기관 접근도를 저해시키고 병원이용에 따른 간접비용을 증대시킬 것임.

□ 응급의료상의 문제

□ 현재에도 응급의료체계의 미비로 어려움이 많은데 중소병원의 도산은 응급환자에게 더 많은 어려움을 줄 것임

□ 병원 관련 산업에의 파급효과

□ 중소병원 뿐만 아니라 대형 3차병원도 경영상의 어려움으로 인하여 인건비를 제외한 여타비용에 대한 지불이 지연되고 있어(1년 기간의 어음 발행) 관련 산업에의 파급적인 어려움 제기

□ 중소병원의 도산은 3차병원 서비스의 수요로 연결되어 3차 의료기관의 기능(연구와 기술 향상 등)을 제약

□ 전문의의 활발한 개업으로 종합병원의 고난이도의 의료기술을 사장시키고 의료공급체계상의 연결구조를 붕괴시킬 것임.

□ 인력조달상의 문제는

□ 단기적으로는 수련의 부족으로 환자 진료 특히 야간진료 및 응급 진료의 어려움을 안겨 줄 것임.

□ 장기적으로는 수년 후 일부 비인기과의 전문의 부족문제가 야기될 전망임

4. 위기의 원인

4.1. 병원의 역할에 대한 이해의 부족

□ 의료체계상에서 병원의 역할에 대한 이해를 하지 못하고 단지 수익성 있는 산업으로 간주하여 병원의 발전 문제를 사적인 이해문제로 간주

□ 의료기관에 대하여 사기업과 같이 세금을 징수하고 있음.

□ 법인인 경우 법인세와 사업소세를 부과하고 개인병원인 경우에는 소득세, 상속세, 재산세, 종합토지세, 취득세, 면허세, 등록세, 사업소세 등을 부과

□ 우리나라의 의료보험수가에는 자본비용에 대한 보상도 포함되었기 때문에 정부의 지원이 없는 민간병원이 환자진료를 통하여 성장한 것은 당연한 결과임에도 불구하고 병원산업을 수익성있는 사업으로 간주하여 병원의 육성을 외면하여 왔음.

□ 병원이 진료수입으로 성장하지 못하였다면 오늘의 병원자본 형성은 불가능하여

□ 지금과 같은 병원규모를 유지하기 위하여 정부 자본이 투입되어 다른 분야(교육이나 사회간접자본 등)에의 투자를 제약하였던가

□ 병원부분에 대한 자본부족으로 심각한 병상부족 문제를 초래하였을 것임.

□ 병원의 자본축적 과정에 대한 이해의 부족으로 친 병원적인 정책보다는 병원의 성장을 억제하는 정책을 수행하여 병원 발전을 억제하였음

□ 정부로부터 자본지원이 없는 병원으로서는 진료를 통하여 성장할 수밖에 없었으며, 진료를 통한 자본 형성과정이 정부나 시민의 눈에는 영리 중심적인 행태로 파악되었음.

□ 물론 병원 가운데서도 자본축적에 조급한 병원들의 왜곡된 진료행태가 시민의 이해를 얻지 못하는 점이 있었음.

□ 결과 병원성장을 저해하는 정책이 의료의 공익성이라는 명분으로 추진되었음.

□ 의약분업이 직능분업이 아닌 기관분업으로 된 점

□ 의약분업의 목표의 하나로 의약품거래에 따른 부조리 제거가 제시된 점

□ 병원과 제약회사간의 의약품 직거래를 없앤 점

□ 의약품 실거래가 상환제도를 채택한 점

□ 의약품 거래에 따른 약값을 보험자가 직접 지불하는 직불제도가 고안된 점

□ 의료기관 강제지정제가 고수되는 점

□ 의료수가에 자본비용이 포함됨에도 불구하고 수가 산정은 항상 경상운영비를 기준으로 함으로써 병원으로 하여금 편법적인 경영을 유인하여, 소비자들이 병원의 역할을 이해하기보다 병원의 비합리적인 진료관행만을 인식토록 만듬.

□ 경상운영비를 기준으로 수가를 책정하는 경우, 자본비용은 별도 보상하는 것이 논리에 맞으나, 저보험료에 따른 긴축정책으로 자본비용을 별도 보상하지 않음에 따라 비합리적인 진료관행만 부채질함.

□ 개업의사의 높은 소득을 병원의 소득으로 간주하여 병원의 생존에 대한 이해가 부족

□ 개업의사의 소득이 높을수록 병원은 인건비 부담으로 생존이 더욱 어려울 뿐만 아니라 병원은 인력 확보에도 어려움이 가중

□ 의료에 대한 지원은 없는 가운데 공익성만 지나치게 강조하여 모든 의료기관을 강제 지정하고, 정부의 지나친 개입으로 국민의료의 하향평준화와 함께 병원산업의 발전을 속박함.

□ NHS제도를 택한 국가들도 영리병원(private hospital)을 인정하여 고급의료에 대한 국민 욕구의 충족과 함께 병원의 발전도 도모

□ 의료관리와 관련된 정책이 1970년대에 정립된 패러다임인 정부에 의한 획일적인 관리에서 벗어나지 못하여 병원산업의 발전은 물론 국민의료의 발전도 저해

□ 저보험료의 틀을 벗어나지 못함(1977년 보험제도 도입 당시의 보험료 수준에서 크게 벗어나지 못함)

□ 의료공급체계도 선진국에서는 통합의료와 같은 새로운 개념이 등장하는데도 우리는 1980년대 초에 설정하였던 단계별 수진체계에 따른 공급이라는 도식에서 벗어나지 못하고 있음

□ 의료관리의 틀도 선진국에서는 관리된 경쟁원리의 도입과 같은 새로운 틀을 시도하는데 우리는 여전히 정부 통제 중심의 틀을 간직하고 있음

□ 결과 병원의료는 응급의료 기능의 미비, 의료수준의 미흡 등 정상과는 거리가 멀어졌음.

4.2. 중소병원 병상가동율의 저하

□ 의약분업을 전후하여 중소병원에서의 병상 가동율이 떨어져 중소병원의 경영위기를 부채질하는 요인의 하나가 됨.

<표 12> 중소병원의 병상가동율 변동

년도	병상가동율(%)	1999년 대비 지수
1999 2000 2001	77.4 78.3 73.9	100.0 101.2 95.5

자료: 병원신보, 중소병원의 문제점과 정책제안, 2002년 3월 14일자

4.3. 병원 관련 의료수가의 문제

□ 수가에 자본비용이 포함됨에도 불구하고 경상운영비를 기준으로 수가가 산정됨에 따라 병원서비스의 수가는 원가에 미치지 못하는 문제가 제기됨.

□ 한국병원경영연구원의 분석에 의하면 현행입원료는 원가의 18∼34%에 불과함.

□ 이러한 원가구조에서의 생존전략은 의료 제공행태의 왜곡으로 표출될 것임.

<표 13> 현행 수가 및 투입원가(원) 비교

구 분	현행수가(A)	투입원가(B)	차이(A-B)	원가대비(A/B)	순손실액
3차병원 종합병원 병 원	22,400 20,600 18,200	127,327 66,763 52,973	-104,927 - 46,163 - 34,773	18% 31% 34%	70,468 34,527 24,843

자료: 송건용, 병원 발전방안과 정책대안, 병원경영학회, 2002년 3월 22일

□ 병원조제료 역시 투입원가에 크게 미치지 못할 뿐 아니라 동네 약국에 비하여도 조제료가 낮음.

□ 조제료는 원가의 약 1/10, 동네 약국 수가의 약 1/11 정도에 지나지 않음.

<표 14> 병원 입원환자 조제료와 원외조제료 비교

(단위: 원, %)

의료기관 입원환자				원외약국 외래환자
구분	현행수가(A)	원가(B)	A/B	구 분	수가(C)	A/C
입원환자조제복약지도료 (1일당)	260	2,591	10.0	약국관리료(방문당): 810	2,920	8.9
				기본조제기술료 : 390
				복약지도료(방문당): 280
				조제료(1일분) : 1,440

자료: 대한병원협회, 병원생존을 위한 투쟁위원회 자료, 2002. 3. 21

□ 병원 진료비가 낮아 적정한 서비스의 제공이 인됨. 소비자들이 원하는 정상적인 수준의 서비스가 제공되기에는 보험의료수가가 너무 낮음.

□ 병원서비스는 호텔서비스에 의료서비스가 가미되는 형식으로 간주될 수 있음. 서울과 시카고시내의 Hilton 호텔의 숙박비와 입원비를 비교한 결과 우리나라는 호텔 숙박비의 47% 수준임에 반하여, 미국은 호텔숙박비의 3배에 이름.

<표 15> 우리나라와 미국의 입원료와 호텔료 비교

국 가	현행 입원료(A)	호텔 숙박료(B)	A/B
한국(1인실) 미 국	175,000원 $722	375,100원 $235	47 307

주: 1) 한국은 종합전문요양기관, 미국은 Medicare의 semi-private rate임.

2) 호텔 숙박료에는 봉사료와 세금이 포함되어 있음.

3) 송건용의 자료에는 기준병실을 표시하였으나, 여기서는 1인실을 기준함. 1인실은 병원에 따라 500,000원을 상회하는 경우도 있으나 통상적으로 이용하는 병실료를 기준함.

자료: 송건용, 병원 발전방안과 정책대안, 병원경영학회, 2002년 3월 22일

□ 낮은 수가에서도 병원이 자본을 축적하여 병원으로서의 역할을 수행함에 따라 국민들은 입원서비스나 응급 서비스를 그나마 받게되었으나, 서비스 수준에서의 문제, 서비스 제공행태의 왜곡 등으로 국민의료는 비정상 상태를 벗어나지 못하고 있음.

□ 많은 중남미국가들이나 개발도상국가들에서 보험요양기관을 초기에는 보험자의 적립금으로 건립하여 서비스를 제공한 것과 비교할 필요가 있음. 이러한 국가들의 보험료는 우리나라보다는 높음.

4.4. 의약분업의 역효과

□ 의약분업으로 의원의 수입이 증가함에 따라 개원이 증가하여 병원의 비용부담 증가

□ 의사 확보를 위해서는 필요 전문의에 대한 임금이 증가될 것임. 이로 인한 비용 부담 가중 문제 대두

□ 과거 병원으로 환자가 집중하는 것을 방지하기 위한 본인부담율의 차등화 조치가 의약분업 실시로 효과를 발휘하여 병원 환자의 감소를 결과

<표 16> 병□의원 외래환자 본인부담액

종합전문	종합병원	병원	의원
진찰료+ 요양급여의 50%	요양급여의 50%	요양급여의 40%	15,000원까지 정액 3000원

□ 의약분업의 실시를 위한 의약품실거래가 제도가 병원 경영에의 압박요인이 됨.

□ 과거의 고시가제도는 병원에 대한 교차보조의 형식으로 경영에 보탬이 되었음.

5. 병원 기능의 활성화를 위한 정책방안

5.1. 응급적인 정책

□ 전문의를 구하기 어려운 지역에서 개방형 병원제도 도입을 위한 합리적 조치

□ 서구 선진국들의 병원의 발전과정을 보면 개방형에서 폐쇄형으로 발전하였으나 농어촌지역과 같이 전문의를 구하기 어려운 지역은 여전히 개방형으로 남아 병원시설을 개업의사가 활용케 하여 효율을 도모하고 있음.

□ 개방형 병원의 도입을 위한 수가구조의 마련

□ 대도시지역에서는 개방병원 제도를 유인할 필요는 없음

□ 전문의 구하기 어려운 지역에서 병원 시설 임대제도의 마련

□ 개업의사가 병원 시설(수술실 및 입원실)을 임대하여 개방형병원과 가까운 형태로 운영

□ 병원에 대한 인력기준 개선

□ 인력기준을 의료법 시행규칙에서 설정할 필요성이 있는지에 대한 검토 필요

□ 병원 경영 환경이 변화(외주의 활발화, OCS 도입 등)하는데 인력기준은 제때 변경되지 못하는 문제가 있음.

□ 농어촌지역 병원에 대한 육성책

□ 지역 거점병원에 대한 본인부담률 하향조정

□ 농어촌 일부 병원에 대하여 병원내 요양병동 운영

□ 자본비용에 대한 지원: 장비구입 및 시설개수를 위한 자본비용 지원

□ 의료사고 구제제도를 도입하여 농촌 병원의 의료사고 문제를 대처

□ 병원수가에 대한 조정: 입원료 및 원내조제료

□ 의약품 유통제도 및 약가제도의 개선

□ 의약품 거래를 병원과 제약회사간의 직거래 허용: 선진국들도 대부분 허용

□ 약가제도의 개선

□ 공장 출하가격은 자율가격제

□ 거래가격은 적정 마진률을 인정하는 범위에서 고시가제도 유지

5.2. 국민의료정상화를 위한 근원적인 대책

□ 정책 시각의 조정

□ 국민의료를 정상화시킨다는 차원에서 정책 기조를 마련

적정 보험료→ 적정수가→적정의료의 이용

□ 위기가 닥칠 때는 육성정책, 평시에는 규제정책과 같은 냉□열탕 혼합방식의 정책이 병원을 너무 어렵게 만들기 때문에 정책의 일관성도 중요함.

□ 의료관리 정책의 패러다임의 전환

□ 정부 규제 중심에서 자율 중심의 관리 패러다임으로 전환

□ 요양기관계약제와 영리병원제도의 허용

□ 의료수가 구조의 개편

□ 자본비용을 가산율로 보상하는 방식을 버리고 실질적인 보상이 가능토록 개편

□ 가산율은 중소도시나 농어촌 소재 병원에 대해서만 적용(주민의 의료이용에 따른 시간 절감에 대한 보상)

□ 중소도시나 농어촌 병원에 대한 가산율은 본인부담에서 제외시킬 것

□ 비영리병원에 대한 세제의 개편

□ 현재의 국공립병원과 동일하게 조세 면제: 법인세, 사업소세 등의 폐지

□ 의료사고에 대한 구제장치의 마련

□ 사고조정에 대한 장치

□ 사고 배상을 위한 기금의 마련

□ 새로운 의료공급체계의 모색

□ 관리된 경쟁의 모색

□ 통합의료의 모색을 통한 1, 2, 3차 의료의 조화

□ 개업의와 병원과의 연계(개업의, 중소병원, 3차병원 등)

□ 인구고령화에 대비한 병원정책

□ 요양형 병원에 대한 정부 자본 투자

□ 만약 요양형 병원에 대한 투자를 외면한 다음에 장기요양보험이 도입된다면 이 분야도 민간자본중심으로 전개 될 것임.

□ 의료시장 개방에 대비한 병원 경쟁력 육성정책의 필요성

□ 유성정책은 특별한 지원책을 사용한다면 자원배분의 왜곡이 초래될 것임.

□ 원칙을 확고하게 한 다음에 일관성있는 정책이 필요

□ 계약제를 통한 공급자의 자율성 부여

□ 자본비용에 대한 보상 원칙설정

□ 병원서비스의 외주가 가능토록 법규의 개정

□ 경쟁의 원리 도입 등과 같은 원칙이 육성정책이 될 것임

의약분업 이후 병원의 진료비 분석

의약분업 이후 병원의 진료비 분석

최 병 호□김 기 영

(한국보건사회연구원 연구위원□건강보험연구센터 재정분석부 차장 )

		< 목 차 >
Ⅰ. 머리말 27 Ⅱ. 병원 진료수입 규모의 변화 분석 28 Ⅲ. 병원 기관당 월 진료수입의 변화 분석 37 Ⅳ. 맺는 말 44

Ⅰ. 머리말

□ 목적

□ 보험진료비 및 의료급여 진료비 자료를 이용하여, 의약분업 이전, 의약분업 이후, 재정안정화대책 시행 이후 등 정부 정책의 변화에 따른 병원 경영의 실태를 간접적으로 파악하고자 함.

□  이를 통하여 수가정책 및 병원 관련 의료정책에 활용

參考) 병원 경영과 의약분업간 인과관계 시나리오

□ 의약분업 시행 → 수가 인상 (진찰, 처방료) → 외래 수입 증가 → 특히 의원급 수입 증가 → 병원 의사의 상대적 박탈감 → 병원 의사의 개업 Rush → 병원의사 봉급 인상 → 병원 경영난 → 재정안정화 대책 시행 → 병원 경영난 가중 → 폐업 ?

□ 이용 자료

□ 건강보험 진료비와 의료급여 진료비(보험급여 + 법정본인부담)

□ 비보험 진료비(from 수진내역조사)

□ 분석의 시점 선택

□ 의약분업 이전: 2000년 1∼6월

□ 의약분업 이후: 2001년 1∼6월

□ 재정안정화대책 이후: 2001년 7∼12월

* 시점 선택의 고려사항

- 의사파업 사태 등 분석에 왜곡을 미치는 기간은 제외

- 1∼6월(상반기)과 7∼8월(하반기)의 진료비 수입규모가 달라 이를 보정

- 자료 제약이 있는 경우 1999. 7∼2000. 6 과 2000. 7∼2001. 6 로 구분

□ 분석의 단위

□ 종별: 전문종합, 종합병원, 병원(의원, 약국)

□ 병원의 병상규모별, 지역별, 상위집단과 하위집단

Ⅱ. 병원 진료수입 규모의 변화 분석

□ 거시적인 분석: 진료비가 어디로 흘러들어가고 있나?

□ 요양기관종별로 진료비수입의 변화 추이를 살펴봄으로써 진료비 수입이 어떤 부문에서 주로 발생하였는지를 관찰

□ 이에 따라 병원의 진료수입에 어떤 영향을 미치는지를 간접적으로 파악

□ 전문종합과 종합병원은 분업 이후 보험진료수입이 약간 감소하다가 대책 이후 다시 회복하는 경향에 있음.

□ 그러나 의료급여 진료수입이 급증하고 있음.

□ 병원은 보험진료수입이 계속 증가세에 있음.

□ 의료급여 진료 수입 역시 증가세에 있음.

□ 의원의 경우 분업 이후 보험진료수입이 획기적으로 증가하였고, 재정대책 이후에도 수입의 감소가 뚜렷이 나타나지 않음.

□ 특히 의료급여 수입이 재정대책 이후 급증하였음.

〈표 1〉 요양기관종별 진료비 규모 변화

(단위:백만원)

	의약분업 이전 (2000. 1∼6)		의약분업 이후 (2001. 1∼6)		재정안정대책 이후 (2001. 7∼12)
	건강보험	의료급여	건강보험	의료급여	건강보험	의료급여
전문종합 종합병원 병 원(의과) 의 원(의과) 약 국 보건기관	1,198,781 1,125,266 447,271 2,213,106 171,527 83,267	47,749 245,135 177,033 163,885 - 16,758	1,145,587 1,100,402 491,731 2,939,783 2,248,760 59,245	61,716 259,375 168,347 178,432 140,790 8,791	1,183,437 1,139,749 578,376 2,926,064 2,358,141 60,023	85,127 284,639 239,633 237,208 206,188 10,089

주: 건강보험진료비는 지급기준이며 의료급여는 심사실적기준(의료보호)임.

□ 결과적으로 의료기관의 약제비 수입 감소는 행위료 수입 증가로 보전되고 있으며, 의료기관의 약제비 수입이 약국 수입으로 이전되는 양상임.

□ 특히 관심있게 분석하여야 할 사항은 약제비의 이윤폭(약제비수입 - 구입비용)과 행위료의 이윤폭(행위료수입 - 비용) 중 어느 쪽이 더 높으냐에 있음.

□ 다시말하면, 의약분업 이후 약제비 이윤이 사라지면서 새로운 행위료 이윤이 발생하게 되는데, 새로운 행위료수입을 얻기 위해 얼마나 인건비, 재료비, 관리비 등이 추가 소요되었는가를 관찰하여야 함.

□ 만약 약제비 이윤보다 행위료 이윤이 더 크다면, 동일한 진료수입 규모하에서 행위료 비중이 클수록(□약제비 비중이 작을수록□) 이윤폭은 더 커지게 됨.(표 2 참조)

□ 반대의 경우 약제비 이윤 보다 행위료 이윤이 더 작다면 약제비 비중이 작을수록 이윤폭은 더 작아지게 됨.

〈표 2〉 요양기관종별 약제비 구성비율

(진료비 중 약제비 비중 %)

	의약분업 전(2000. 1월)	의약분업 후(2001. 1월)
종합전문(3차기관) 종합병원 병원 의원 치과병원 치과의원	34.46 34.76 23.08 24.01 4.20 1.23	21.53 20.02 12.26 3.13 3.16 0.02

자료: 요양급여비용 청구내역경향조사(심사평가원, 2000년, 2001년)

〔그림 1〕 요양기관종별 진료비 규모 변화(계절변동 보정 이전)

□ 그런데 상기 진료수입 자료는 상반기와 하반기의 계절변동 요인을 보정할 필요가 있음.

□ 1999년 기준으로 건강보험과 의료급여의 상반기에 대비한 하반기의 진료수입 증가율은 다음과 같음.

〈표 3〉상반기 대비 하반기 진료비의 증가율 (1999년 기준)

	건강보험	의료급여
전문종합 종합병원 병원(의과) 의원(의과)	3.9% 6.3% 7.8% 4.7%	20.6% 17.8% 17.0% 23.7%

주: 심사실적 기준

□ 계절변동을 보정한 요양기관종별 진료비 규모의 변화는 다음과 같으며 상기 계절변동 보정 이전보다는 다소 진료수입의 증가가 둔화됨.

〔그림 2〕 요양기관종별 진료비 규모 변화 (계절변동 보정)

□ 한편 병원 경영난으로 병원의 폐업이 증가하고 있는지에 대한 검증이 필요함.

□ 만약 병원 수가 줄어들었다면 상기 진료수입규모의 추이를 볼 때에 병원 1개당 진료수입은 늘어나는 것으로 간주할 수 있음.

□ 반면 병원 수가 줄지 않거나 늘어난다면 병원 경영이 그다지 어렵지 않다고 간주할 수 있음. 그러나 병원 수가 늘어나는 경우 병원 1개당 진료수입은 감소할 수 있는 복합적인 해석이 가능함.

□ 요양기관 개설 수는 전문종합 및 종합병원은 별 변동이 없고, 병원은 분업 이후 계속 늘어나고 있음.

□ 의원은 계속 증가하고 있으며, 약국은 증가하다가 다소 줄어드는 양상임.

〈표 4〉요양기관종별 개설 기관수의 변화

	의약분업 이전 (2000. 1)	의약분업 이후 (2001. 6)	재정안정대책 후 (2001. 12)
전문종합 종합병원 병원 (의과) 의원 (의과) 약 국 보건기관	44 234 630 18,519 18,363 3,487	44 239 683 20,644 18,569 3,405	44 234 706 21,340 18,372 3,403

〔그림 3〕요양기관종별 개설기관수

□ 한편 의약분업 시행은 외래부문에 큰 변화를 초래하였으므로 입원과 외래로 나누어 진료수입을 분석함.

□ 전문종합과 종합병원의 보험외래 수입이 분업 이후 각각 27.7%, 23.3% 감소하였음.

□ 재정대책 이후 다소 회복하는 양상이지만 계절 보정을 감안하면 회복하였다고 해석하기에는 곤란함.

□ 그러나 입원 수입은 분업 이후 각각 10.0%, 11.9% 씩 증가함으로써 외래 수입 감소를 입원에서 보전함.

□ 의료급여 진료수입의 경우도 유사한 경향을 보임.

□ 병원의 보험 외래수입은 분업 이후 그다지 줄지 않았고(3.2% 감소), 재정대책 이후 19.5%가 증가함.(이는 계절 보정을 하더라도 증가하였음)

□ 입원 수입은 분업 이후 18.6% 증가함으로써 입원 진료수입이 크게 늘어났음.

□ 의원의 경우 분업 이후 보험 외래 수입 증가가 재정대책 이후에도 그다지 줄지는 않음.(계절 보정을 하더라도 크게 줄지는 않음)

□ 의료급여 부문에서 외래수입이 분업 이후 7.5% 증가하였고, 재정대책 이후 다시 32.5%가 증가

□ 약국의 경우 특이한 점은 의료급여 수입이 재정대책 이후 46.5%가 증가함으로써 건강보험부문에서의 수입증가율 4.9%를 훨씬 앞지르고 있음.

□ 이는 의료급여 부문에서 과도한 외래이용의 증가 및 과다한 처방이 나타나고 있다는 것을 암시할 수 있음.

〈표 5〉 요양기관종별 진료비의 입원·외래 구성 변화

(단위:백만원)

		개설 기관수 (2000.1)	의약분업 이전 (2000. 1∼6)		개설 기관수 (2001.6)	의약분업 이후 (2001. 1∼6)		개설 기관수 (2001.12)	재정안정대책 이후 (2001. 7∼12)
			건강보험	의료급여		건강보험	의료급여		건강보험	의료급여
전문 종합	계	44	1,198,781	47,749	44	1,145,587	61,716	44	1,183,437	85,127
	입원		738,568	29,701		812,714	42,505		830,638	58,143
	외래		460,213	18,048		332,873	19,211		352,799	26,984
종합 병원	계	234	1,125,266	245,135	239	1,100,402	259,375	234	1,139,749	284,639
	입원		673,692	158,984		754,126	183,408		767,879	198,484
	외래		451,574	86,152		346,276	75,966		371,870	86,156
병원 (의과)	계	630	447,271	177,033	683	491,731	168,347	706	578,376	239,633
	입원		270,113	154,919		320,296	146,801		373,500	206,155
	외래		177,158	22,114		171,435	21,545		204,876	33,477
의원 (의과)	계	18,519	2,213,106	163,885	20,644	2,939,783	178,432	21,340	2,926,064	237,208
	입원		208,061	5,268		267,769	7,979		272,762	11,293
	외래		2,005,045	158,618		2,672,014	170,453		2,653,302	225,915
약국	계	18,363	171,527	-	18,569	2,248,760	140,790	18,372	2,358,141	206,188
	처방		682	-		2,240,046	140,777		2,354,559	206,142
	직접		170,845	-		8,714	13		3,583	46
보건 기관	계	3,487	83,267	16,758	3,405	59,245	8,791	3,403	60,023	10,089
	입원		565	376		567	362		870	763
	외래		82,762	16,382		58,678	8,428		59,152	9,326

주: 건강보험진료비는 지급기준이며 의료급여는 심사실적기준(의료보호)임.

〔그림 4〕 요양기관종별 외래진료비 변화

〔그림 5〕 요양기관종별 입원진료비 변화

Ⅲ. 병원 기관당 월 진료수입의 변화 분석

□ 미시적 분석

병원 1개당 평균진료비 수입이 어떻게 변화하여 왔는지를 관찰함으로써 종별 병원의 평균적인 경영상태를 간접적으로 파악하고자 함.

□ 요양기관종별 기관당 진료수입 계산

기관당 月 진료수입=(月보험진료비+月의료급여 진료비)/월평균 청구기관수

□ 월 보험진료비 = 6개월간 보험진료비/6

□ 월 의료급여진료비 = 6개월간 의료급여 진료비/6

□ 월평균 청구기관수 = 6개월간 청구기관수/6

* 다만, 청구기관 수 대신 개설기관 수를 사용

) 매월 청구기관 수를 기초로 6개월간 평균치를 사용하는 것이 보다 정확할 수 있지만, 다소 문제가 있을 수도 있음. 즉 진료를 하면서도 청구를 하지 않는 의료기관이 누락될 수 있음.

□ 전문종합과 종합병원은 의약분업 이후 보험 진료수입이 다소 감소하였으나, 병원은 분업 이후 그리고 재정대책 이후 보험 진료수입이 계속 증가하는 추세임.

□ 의원은 분업 이전 2천만원에서 분업 이후 2천5백만원으로 증가하였고, 재정대책 이후에도 2천5백만원을 유지(다만, 계절보정을 하면 약간 감소할 것으로 판단됨)

□ 그런데 의료급여 진료수입은 병원급 모두에서 증가하고 있어 건강보험 수입과 의료급여 수입을 합산하면 평균적으로 그다지 진료수입이 줄어든다고 판단하기 어려움.

□ 특히 재정대책 이후의 의료급여 수입의 증가를 주시하여야 함.

〈표 6〉 요양기관종별 기관당 月 진료수입 변화

(단위:백만원)

	의약분업 이전 (2000. 1∼6)		의약분업 이후 (2001. 1∼6)		재정안정대책 이후 (2001. 7∼12)
	건강보험	의료급여	건강보험	의료급여	건강보험	의료급여
전문종합 종합병원 병 원(의과) 의 원(의과)	4,643 785 118 20	185 171 47 1	4,440 774 127 25	239 182 43 2	4,587 802 149 25	330 200 62 2

주: 건강보험진료비는 지급기준이며 의료급여는 심사실적기준임.

〔그림 6〕 요양기관종별 기관당 월 진료수입 변화(계절변동 보정 이전)

〔그림 7〕 요양기관종별 기관당 월 진료수입 변화(계절변동 보정)

□ 비보험 진료수입 분석

□ 한편 건강보험 및 의료급여 부문의 진료수입 이외에 비보험 수입을 감안하여야 병원의 실질적인 수입규모를 가늠할 수 있음.

□ 총진료비중 비보험 수입이 차지하는 비중은 분업 후에 더 크게 나타나고 있어, 보험진료수입 외에 추가적인 수입을 확보하려고 노력함.

) 법정본인부담을 포함한 환자본인부담율의 전체 평균은 1999년 46.6%였으나 2000년(의약분업 시기)에 41.8%로 낮아졌다가, 2001년 다시 51.0% 로 의약분업 이전 보다 더 높아지는 경향을 보이는 것으로 추정됨.(수진내역신고 결과를 기초로 필자가 추정)

□ 이는 두 가지 해석이 가능함.

□ 병원 경영이 어려워져 비보험 수입비중을 늘리려는 자구책에서 비롯

□ 2001년부터 임의비급여를 인정하지 않아 급여와 비급여로 兩分하는 과정에서 임의비급여중 많은 부분이 비급여로 편입

〈표 7〉 총진료비중 비보험 환자본인부담금 비율

(단위: %)

	외 래		입 원		분업 전3)	분업 후3)
	1999	20011)	1999	20011)	1999	2001
종합병원 병 원 (의과) 의원 (의과)	15.2 21.1 12.4	30.4 38.2 36.5	21.8 20.0 27.5	24.0 25.1 25.9	19.1 20.5 13.7	26.0 29.7 35.52)

주: 1) 수진내역 신고자료 분석(※ 2001년은 11월 17일 접수분까지)

2) 의원의 비급여 본인부담비율이 높아진 이유는 □진료내역 통보□ 이후 민원이 제기된 건에 대한 조사였기 때문에 피부과, 성형외과 등 비급여가 많은 진료과목이 많이 포함되었기 때문임. 따라서 비교의 의미가 없음.

3) 외래와 입원의 진료비비중을 가중치로 이용하여 전체 본인부담율을 계산한 결과임.

□ 병원의 규모별 진료수입 분석

□ 자료의 제약상 건강보험 진료수입만을 대상으로 분업전 1년과 분업후 1년으로 구분

□ 분업 후 400병상 이상의 큰 병원에서 보험진료수입이 10% 이상 감소 (단, 분업후 파업기간이 포함되어 있어 감소 폭이 과다 계상되어 있음)

□ 주로 전공의들이 근무하는 수련병원의 진료수입이 감소

□ 그러나 중소병원의 보험진료수입은 별 변화가 없음.

□ 본 분석은 분업 후 파업기간중의 수입감소를 보정하지 않았고, 의료급여 수입 증가를 간과하였고, 비보험 수입의 증가 경향을 감안하지 않은 결과임에 유의

〈표 8〉 병원 병상규모별 기관당 月 진료수입 변화(건강보험)

(단위: 만원)

	병상규모	기관수	의약분업 이전 (1999.7∼2000.6)	의약분업 이후 (2000.7∼2001.6)	증감(%)
종합병원	1000 이상	8	1,004,683	843,303	- 16.1
	600∼1000 미만	39	398,360	338,941	- 14.9
	400∼600 미만	61	171,228	152,699	- 10.8
	200∼400 미만	90	55,438	53,705	- 3.1
	100∼200 미만	48	29,967	30,355	+ 1.3
병원(의과)	60이상	355	15,644	16,002	+ 2.3
	60미만	92	9,118	8,749	- 4.0

주: 1. 수진기준

2. 분업전후 2년 동안 계속 개설한 요양기관기준

□ 지역별 진료수입의 변화 분석

□ 분업 이후 도시와 농촌 지역의 병원에 어떤 변화가 일어났는지를 분석; 그러나 지역별로 진료수입의 변화 동향에 별 차이는 나타나지 않음.

□ 다만, 대도시 병원의 진료수입이 상대적으로 다소 더 감소하는 경향이 있음.

〈표 9〉요양기관종별 지역별 기관당 月 진료수입 변화(건강보험)

(단위: 만원)

	지 역	기관수	의약분업 이전 (1999.7∼2000.6)	의약분업 이후 (2000.7∼2001.6)	증감(%)
전문종합	대도시	34	568,437	475,016	- 16.4
	시지역	9	367,914	316,800	- 13.9
	군지역	-	-	-	-
종합병원	대도시	90	97,598	89,214	- 8.6
	시지역	95	89,317	84,621	- 5.3
	군지역	18	29,955	27,792	- 7.2
병원(의과)	대도시	197	14,528	14,492	- 0.2
	시지역	168	15,293	15,808	+ 3.4
	군지역	82	11,723	11,888	+ 1.4
의원(의과)	대도시	8,038	1,926	2,198	+ 14.1
	시지역	5,777	2,467	2,767	+ 12.2
	군지역	1,209	2,513	2,688	+ 7.0
약 국	대도시	5,610	-	1,611	-
	시지역	3,514	-	1,796	-
	군지역	819	-	1,696	-

주: 1. 수진기준

2. 분업전후 2년 동안 계속 개설한 요양기관기준

3. 대도시는 광역시와 서울을 포함

□ 진료수입 상하위 집단 경영분석

□ 요양기관종별로 진료수입의 상하위 20% 집단의 기관당 월 진료수입 변화를 분석

□ 전문종합과 종합병원은 상하위 집단의 진료수입 변화가 별 특징이 없음.

□ 병원의 경우 상위집단은 분업후 5.5% 증가한 반면, 하위집단은 분업후 21%가 감소하고 있어 병원 경영난은 주로 중소병원의 하위집단에서 발생하고 있음.

□ 의원의 경우 상위 20%는 분업후 15.4% 증가하고, 하위 20%는 3.4% 감소함으로써 상대적으로 빈부격차가 벌어지고 있음.

〈표 10〉 요양기관종별 진료비 상하위 20%의 기관당 月 진료수입 변화(건강보험)

(단위: 만원)

		기관수	의약분업 이전 (1999.7∼2000.6)	의약분업 이후 (2000.7∼2001.6)	증감 (%)
종합전문	상위 20%	8	1,052,843	891,,523	- 15.3
	하위 20%	8	229,297	198,817	- 13.3
종합병원	상위 20%	41	230,025	208,003	- 9.6
	하위 20%	41	20,950	18,864	- 10.0
병원(의과)	상위 20%	89	33,654	35,509	+ 5.5
	하위 20%	89	2,441	1,926	- 21.1
의원(의과)	상위 20%	3,005	4,687	5,411	+ 15.4
	하위 20%	3,005	506	489	- 3.4
약 국	상위 20%	1,989	-	4,862	-
	하위 20%	1,989	-	120	-

주: 1. 수진기준

2. 분업전후 2년동안 계속 개설한 요양기관기준

Ⅳ. 맺는 말

□ 본 분석으로부터 확정적인 결론을 도출하는 데에는 한계가 있지만 우리가 얻을 수 있는 시사점은 다음과 같음.

□ 대규모 병원은 분업 이후 보험진료수입이 감소하였으며, 특히 중소병원의 하위집단들의 진료수입 감소는 뚜렷이 나타나고 있음.

□ 중소병원중 일부가 현저히 경쟁력을 상실하고 있는 것으로 보임. 그럼에도 불구하고 개설병원의 수는 늘어나고 있음.

□ 이는 경쟁력 없는 병원은 폐업하고 새로이 경쟁력을 갖춘 병원이 시장이 진입하는 병원시장내에서 구조조정이 이루어지고 있는 信號로 볼 수도 있음.

□ 보험진료수입의 감소를 의료급여 수입의 증가와 비보험 수입의 증가로 보전하는 양상이 나타나고 있음.

□ 이는 □Ballon effect□ 가 그대로 나타나고 있음을 보여주고 있음. 즉 보험진료부분이 압박되면 보험진료 이외의 다른 부문이 팽창되고 있음.

□ 결국 전체 의료비는 줄지 않으면서 비보험 진료가 늘어나는 왜곡이 심화되고, 저소득층의 과잉진료가 증가하는 부정적인 영향을 미칠 수 있음.

□ 본 분석에서 한계점과 과제

□ 산재와 자보 진료비 수입을 제외하였기 때문에 진료수입이 다소 계상되었을 가능성을 감안하여야 함.

□ 산재와 자보 수가 역시 건강보험수가와 연동되어 있어 보험수가 인상의 파장은 의료급여, 산재, 자보 등에 동시에 미침.

□ 의약분업 전후의 병원 원가(cost)의 증감 요인을 분석하지 못하여, 이윤의 증감을 예측하는 데에 한계(특히 약제비 이윤과 행위료 이윤의 비교 필요)

□ 비보험 진료비에 대한 보다 정확한 평가가 필요

병원의 경영수지 및 원가분석

병원의 경영수지 및 원가분석

안  태  식

(서울대학교 경영학과 교수)

의약분업 이후 병원의 경영 실태

의약분업 이후 병원의 경영 실태

김  철  수

(전국중소병원협의회 회장)

		< 목 차 >
1. 머리말 61 2. 병원경영 현황 62 3. 경영악화 원인 및 문제점 67 4. 대 책 70

1. 머리말

□ 오늘날 병원계는 의약분업 및 실거래가상환제 실시 등으로 많은 어려움을 겪고 있다.

□ 이로 인하여 전국 941개 병원 중 지난해 무려 84개 병원이 도산함으로써 병원도산율이 9%대에 달했으며 중소병원은 12.1%가 문을 닫았다. 또한  2002년 1월말 현재 건강보험공단에서 병원에 지급하여야 할 진료비가 무려 1조원이나 가압류되어 있는 상태이다. 이와 같이 병원경영이 최악의 상황임에도 불구하고 이를 도외시한 채 일률적으로 수가를 인하함으로써 의료공급체계 붕괴위기를 맞고 있으며 그 피해는 고스란히 국민들에게 돌아가게 되어 있는 실정이다.

□ 건강보험 진료비 수입이 연간 10억원 이상인 의원이 의약분업 전 197곳에서 분업 후 290곳이며, 서울 동대문구 H의원은 116억 9,054만원 등의 수입을 올렸으며, 또한 약국당 수입은 년 2억 199만원으로 약국 수입이 10억 이상되는 곳도 366개소에 이른다.

□ 요양기관 종별 급여비 지급총액을 보면 의원이 3조 1,076억원에서 4조 1,820억원으로 34.6% 늘었났다. 그러나 병원은 6,703억원에서 7261억원으로 8.8%, 종합병원은 1조 4,742억원에서 1조 580억원으로 2.3% 증가에 그쳤다. (국민건강보험공단 3.13 보도자료, 대한매일. 2002. 3. 13 기사)

본인은 의약분업 이후 변화된 병원 경영실태를 설명하고 그 해결 대책을 말씀드리고자 한다.

2. 병원경영 현황

2.1. 도산병원 급증

□ 병원도산률이 매년 급격히 증가하고 있으며, 2001년도에는 전체병원 중 8.9%의 병원이 도산함으로써 사상최고수준을 기록하고 있음.(IMF 직후 최악의 경제상황하에서도 우리나라 기업체의 어음부도율은 년 4%를 넘지 않았음.)

□ 특히 중소병원의 2001년도 도산률은 12.1%에 달하고 있으며, 이중에서도 100병상 미만의 소규모병원 도산률은 15.6%에 달한 것으로 조사됨.

□ 지역별 병원도산률은 광주지역 25.6%, 충북지역 18.5%, 전북지역 15.7%에 달한 것으로 나타나고 있음.

<표 1> 연도별 병원도산현황

구분	전국병원수	도산병원수	도산률(%)
1999 2000 2001	830 875 941	54 65 84	6.5 7.4 8.9

자료: 대한병원협회.

2.2. 건강보험 진료 수입 감소

□ 최근 국민건강보험공단이 발표한 자료에 의하면 의약분업 후 1년간(2000.7. ∼2001.6) 국민들이 건강보험 의료비로 지출한 비용은 총 16조 4,995억원으로 분업 전(12조 2,866억원)보다 약 34%증가(보험재정은 46%증가)한 것으로 나타남.

□ 그러나 병원급 의료기관은 4차례의 수가인상에도 불구하고 오히려 건강보험 의료비 수입이 약 4,032억원(7%) 감소함. 이는 병원외래조제실 폐지로 인한 약제수입 감소를 감안하더라도 의원 및 약국에 비해 현저히 불리한 수준임.

<표 2> 건강보험의료비 증감현황

(단위: 억원)

구 분	년간의료비 (건강보험)			년간급여비 (보험재정)
	분업전	분업후	증감(□)	분업전	분업후	증감(□)
계	122,866	164,995	42,129	81,943	119,264	37,321
종합전문 종합병원 병원(의과) 의원(의과) 약 국 기 타	27,166 23,101 9,922 45,368 3,362 13,947	22,803 22,753 10,601 55,349 37,043 16,446	□4,363 □348 679 9,981 33,681 2,499	17,795 14,742 6,703 31,076 2,102 9,525	15,585 15,080 7,261 41,820 27,752 11,766	□2,210 338 558 10,744 25,650 2,241

주: 1) 건강보험의료비는 타보험(산업재해, 자동차보험, 의료보호 제외)을 제외한 의료비에서 비급여(특진료, 병실차액, 식대, 초음파, MRI 등)를 제외한 비용

2) 기타는 치과기관, 한방기관, 보건기관, 조산소

자료: 국민건강보험공단.

2.3. 의료기관 종별 환자수 추이

□ 2000년 대비 2001년 외래환자수 변동추이를 보면 17개 종합전문요양기관이 6만5천 3백 4명(-9.4%)이 감소하였으며, 23개 종합병원은 1만 3천 2백 5십 9명(-10.7%), 12개 병원은 5천 3십 9명(-11.6%)이 감소하였음.

□ 입원환자수는 종합전문요양기관이 9천 8백 4십 2명(-3.2%), 종합병원은 4천 2백 2십 6명(-7.1), 병원은 1천 8백 4십 3명(-10.5%)이 감소함.

<표 3> 요양기관 종별 환자수 추이

(단위: 명, %)

구 분		2000년	2001년	증감액	증감율
외래환자수	종합전문요양기관	696,741	631,437	-65,304	-9.4
	종합병원	124,107	110,848	-13,259	-10.7
	병원	43,621	38,582	-5,039	-11.6
입원환자수	종합전문요양기관	310,619	300,777	-9,842	-3.2
	종합병원	59,847	55,621	-4,226	-7.1
	병원	17,474	15,632	-1,843	-10.5

주: 종합전문요양기관 17개, 종합병원 23개, 병원 12개의 2000년, 2001년 1월 □4월 동안의 환자수를 의료기관 종별 연간 실적으로 환산하였음.

2.4. 병원전문의 이직 심화

□ 의약분업 이후 의사 및 약사인력 등 의료관련 전문인력 이직율 상승으로 병원급 의료기관의 인력난 심화

□ 과거에는 의사인력이 이직하더라도 후임자 충원이 어렵지 않았으나 지금은 대폭적인 임금인상에도 불구하고 후임의사를 구하기가 용이하지 않다는 심각한 문제에 직면하고 있음.

<표 4> 요양기관 종별 의료인력 이직 현황

(단위: %)

구 분		의약분업 전 (99.7∼00.6)			의약분업 후 (00.7∼01.6)			이직률 증감
		재직	퇴직	이직율 (%)	재직	퇴직	이직율 (%)
전문의	종합전문	2,284	407	17.8	2,328	455	19.5	1.7
	종합병원	1,841	412	22.4	1,957	477	24.4	2.0
	병 원	197	55	27.9	194	66	34.0	6.1
	계	4,322	874	20.2	4,479	998	22.3	2.1
약사	종합전문	431	99	23.0	375	155	41.3	18.3
	종합병원	299	130	43.5	256	157	61.3	17.8
	병 원	33	9	27.3	32	17	53.1	25.8
	계	763	238	31.2	663	329	49.6	18.4

주: 대한병원협회, 종합전문요양기관 19개, 종합병원 59개, 병원 26개 조사자료.

2.5. 제도변화에 따른 지출요인 급증

□ 인건비의 상승

□ 전문 의료인력의 구인난으로 인한 진료공백은 병원 진료기능을 마비시키고 진료수입 감소를 초래함과 동시에 인건비 지출 증가요인으로 작용하여 경영 악순환을 초래함.

<표 5> 과별□연도별 병원 고용의사 인건비 상승률

(단위: %)

구분	2000	2001	2002	99년 대비 2002년 상승률
내 과 소 아 과 일반외과 산부인과 정형외과 마 취 과 진단방사선과	25 16.5 32.1 10.7 8.9 13.2 10.1	11.7 14.2 17.4 11.8 10.7 11.5 12.1	24.1 32.7 14.2 12.6 11.9 18.5 16.6	73.3 76.5 77.1 39.4 34.9 49.6 43.9

주: 7개 병원급 의료기관

자료: 대한병원협회.

□ 2001년도 하반기 이후 근로기준법 개정 등 병원산업환경 변화로 막대한 원가 상승요인 추가발생

<표 6> 2001년도 하반기 이후 의료환경 변화 및 그에 따른 비용상승률

인상요인	인상률(%)	산출내역
임금협상결과	3.8	9%(임금인상률)□42%(인건비비중)주)
임산부 야간근로금지 조치로 인한 추가인건비	6.6	80%(전체직원중여성근로자비율)□60%(가임여성비율)□50%(가임여성중임산부)□66%(야간근로자 비중)□42%(인건비 비율)

자료: 대한병원협회, 서울대경영연구소 병□의원 경영수지분석자료에 의한 원가분석연구

□ 서울대경영연구소의 연구결과에 의하면 2001년 6월 현재 병원수가 인상요인은 7.8%임. 따라서 2001년 하반기 이후의 원가상승요인과 물가상승률 등을 감안하면 2002년 병원수가는 최소한 30%이상 인상되어야 함.

2.6. 병원 자금난 심화

□ 병원 자금난이 심화되어 의약품 등 의료용품 구입대금을 기간내에 지급하지 못하는 병원이 급격히 증가하고 있음.

□ 물품대금지급 불이행으로 병원진료비 가압류금액은 2002년 1월 현재 264개 병원에 대해 9,670억원에 달하고 있음.

□ 이는 전체 병원의 3개월분 요양급여비에 해당하며 전체병원 중 28%의 병원이 진료비 가압류를 당하고 있는 것임.

<표 7> 병원진료비 가압류 현황

구분	병원수	가압류 금액 (백만원)	병원당 가압류액 (백만원)
종합병원 병 원	55 209	397,316 569,748	7,224 2,726
계	264	967,064	3,663

자료: 국민건강보험공단, 2002.2.

3. 경영악화 원인 및 문제점

3.1. 환자의 의료기관 이용행태 변화

□ 의약분업 시행으로 병원 외래조제실이 폐쇄됨에 따라 1차 의료기관으로 환자 집중

□ 의약분업에 대한 여론조사 결과를 보면 76.9%의 국민이 의약분업을 잘못된 정책으로 보고 있으며, 그 주된 이유로는 불편함과 경제적 부담 증가를 들고 있음.

<표 8> 의약분업에 대한 여론조사 결과

(단위: 명, %)

구 분	빈도	비율
□ 의약분업을 실시한 것이 잘한 일인가? 잘못한 일인가? - 잘못한 일 - 잘한 일 - 모름/무응답	993 290 8	76.9 22.5 0.6
□ 의약분업 시행에 대한 부정평가 이유(중복답변 허용) - 불편함 - 경비부담 - 행정적 미숙 - 의약분업 취지를 살리지 못함 - 기타	905 536 214 74 150	70.7 41.9 16.7 5.8 11.7
□ 의약분업 실시 이후 의료서비스 이용시 가장 불편한 내용 - 의료기관에서 약국까지의 이동 - 처방전 발급에서 약조제까지 절차가 복잡하고 시간이 많이 걸림 - 비용증가 - 처방받은 약이 약국에 구비되어 있지 않음 - 기타	417 382 105 41 37	42.5 38.9 10.6 4.2 3.8

자료: 의약분업 1년 국민여론조사 결과, 한국갤럽, 2001. 6.28.

의약분업 평가 및 개선방안, 한국보건사회연구원, 2001. 7. 2.

□ 또한, 병원급 의료기관의 외래환자 본인부담금이 의원의 2∼3배에 달해 진료비 본인부담액이 낮은 1차 진료기관으로 외래환자 집중

□ 그 결과 2001년 상반기 의원급 외래환자 요양급여비용은 2000년 상반기 대비 22.33% 증가한 반면, 종합전문요양기관은 □39.11%, 종합병원은 □19.69%, 병원은 □6.70% 감소한 것으로 나타나고 있음.

<표 9> 전년대비 의료기관종별 외래환자 요양급여비용 증감 현황

(단위: 백만원)

구 분	종합전문	종합병원	병원	의원	합계
2000년 상반기	525,517	423,757	180,077	2,066,689	3,196,040
2001년 상반기	320,010	340,325	168,020	2,528,148	3,356,503
증감율	△39.11%	△19.69%	△6.70%	22.33%	5.02%

자료: 2001년 상반기 건강보험 심사통계지표.

3.2. 병원의 입원료 및 약제수가의 문제

□ 입원료 및 병원약제수가 등 병원과 관련한 건강보험수가 수준이 부당하게 낮게 책정되어 있음.

□ 우리나라의 입원료 수가는 일본과 비교할 때 구매력 지수로 환산하더라도 15%∼35%수준이며, 한국병원경영연구원에서 2001년말 실시한 원가분석 결과에서도 약 20□30% 수준에 불과한 것으로 나타남

〈표 10〉우리나라와 일본의 입원료 수가 비교

(단위: ppp$, %)

구분	일반실			집중치료실			신생아 집중치료실
	종합전문	종합병원	병원	종합전문	종합병원	병원	종합전문
우리나라(A)	30.85	28.37	25.07	89.12	81.54	61.57	103.86
일본(B)	81.07			593.33			566.67
A/B	38.1	35.0	30.9	15.0	13.7	10.4	18.3

주: 우리나라는 2002년 현재의 기준이며, 일본은 2000년 4월 기준임.(실질 구매력을 감안한 지수로 환산한 것임)

자료: 한국보건사회연구원, 내부자료, 2002.3.

<표 11> 입원료 수가와 원가의 비교

(단위: 원, %)

구분	일 반 실			집 중 치 료 실			신생아 집중치료실
	종합전문	종합병원	병원	종합전문	종합병원	병원	종합전문
현행수가A)	22,400	20,600	18,200	64,700	59,200	47,700	75,400
원 가(B)	127,327	66,763	52,973	269,297	141,285	-	210,995
A / B	18	31	34	24	42	-	34

자료: 한국병원경영연구원, 2001.12.

□ 병원 입원환자는 외래환자보다 중증도가 심하므로 조제수가가 높아야 함에도 불구하고 입원조제료는 260원으로 원가의 10%에 불과할 뿐 아니라 원외약국 외래환자 조제료 2,920원의 9%에 불과한 실정임.

<표 12> 병원 입원환자 조제료와 원외조제료 비교

(단위 : 원,%)

의료기관 입원환자				원외약국 외래환자
구분	현행수가(A)	원 가(B)	A / B	구분	현행수가
입원환자 조제복약지도료 (1일당)	260	2,591	10.0	약국관리료(방문당) : 810	2,920
				기본조제기술료 : 390
				복약지도료(방문당) : 280
				조제료(1일분) : 1,440

자료: 한국보건사회연구원, 2001.12.

4. 대 책

4.1. 단기대책

□ 입원료수가의 합리적 조정

□ 기준병실료 수가는 원가의 18□34%, 집중치료실 수가는 원가의 18□42%에 불과함.(현행 기준병실료 수가는 병동 간호사 인건비에도 미달함.)

□ 병원입원환자의 재원일당 순손일액은 상급병실료 수입을 포함하더라도 70,468(종합전문)□24,843원(병원)에 달하고 있음.

□ 따라서 입원료 수가의 현실화가 시급함.

□ 병원 조제수가의 합리적 조정

□ 병원입원환자는 외래환자보다 중증도가 심하므로 조제수가가 높아야 함에도 불구하고 입원조제료는 260원으로 원가의 10%에 불과하며 원외약국 외래환자 조제료 2,920원의 9%에 불과한 실정임.

□ 따라서 입원환자 조제료는 최소한 원외약국 외래환자 조제료 보다 높은 수준으로 조정해야 함.

□ 외래환자 본인부담금 불균형 해소

□ 병원급 의료기관의 외래환자 본인부담액은 의원의 2□3배에 달하고 있음.

□ 따라서 병원과 의원간에 공정한 경쟁이 가능하도록 의원 외래환자 본인부담금을 요양급여비용의 30% 이상으로 조정해야 함.

<표 13> 병□의원 외래환자 본인부담액

구 분	종합전문	종합병원	병원	의원
본인부담액	진찰료 + 요양급여비용의 50%	요양급여비용의 50%	요양급여비용의 40%	15,000원까지 정액 3,000원

□ 의약품 실거래가 상환제 개선

□ 실거래가 상환제는 요양기관의 저가구매 동기를 상실시키고 고가 오리지날 의약품 처방 및 사용을 증대시켜 매년 수조원의 비용지출을 증대시켜 보험재정 악화의 원인이 되고 있음.

□ 따라서 의약품 실거래가제도를 고시가제도로 전환함으로써 시장경쟁에 의한 약제비 절감을 통하여 보험재정을 절감해야 함.

□ 병원활성화대책 조속 시행

□ 정부는 현지조사를 통하여 병원의 극심한 경영난을 이해하고 2002년 1월 병원활성화대책을 발표한 바 있음.

□ 이 대책이 조속히 가시화 될 수 있어야 함.

4.2. 장기대책

□ 상대가치수가체계의 합리적 조정

□ 현행 상대가치수가는 의사 업무량 중심으로 되어있어 관리비용의 비중이 높은 병원의 경우에는 원가를 충실히 반영할 수 없음

□ 따라서 상대가치 수가를 의사업무량 상대가치와 관리비용 상대가치로 구분하고,

□ 요양기관종별 의사인건비와 관리비용의 구성비에 따라 의사업무량 상대가치와 관리비용상대가치의 반영정도를 달리 하는 것이 바람직함.

□ 요양기관 종별가산률 불균형 해소

□ 동일질환에 대해서도 요양기관종별 투입원가는 상이하게 나타나고 있음에도 불구하고 현행 요양기관 종별가산율은 오히려 이에 역행하고 있음.

□ 서울대경영연구소에서도 이와 같은 문제점을 고려하여 병□의원 수가의 분리를 건의한 바 있음.

□ 따라서 원가계산을 통해 요양기관 종별가산률은 합리적으로 재조정해야 함.

<표 14> 요양기관종별가산률 추이

(단위 : %)

구분	종합전문	종합병원	병원	의원
1990년	30	23	13	7
현재	30	25	20	15

□ 의원급 의료기관의 입원진료기능 축소

□ 의원급 의료기관은 외래환자에 대하여 의료를 행할 목적으로 설치하는 의료기관임.

□ 일본에서는 응급상황 등을 제외하고는 의원급 의료기관의 병상수는 19병상까지로 제한하고 진료받을 수 있는 기한도 48시간이내로 제한함으로써 의료전달체계를 확립하고 급성기 질병을 병원급 의료기관에 전담시키고 있음.

□ 의약분업 이후 의원의 병상이 급속히 증가하여 의원급 의료기관의 입원진료수익은 25% 증가하였음.

□ 의료전달체계의 확립과 입원환자에 대한 진료의 적정성을 보장하기 위하여는 의원급 의료기관의 입원진료를 제한(병상수 축소 및 급성기질병 진료제한)하는 것이 바람직함.

토   론

□ 토론자: 서영준 (연세대 보건행정학과 교수)

토론

※ 토론 요지 (김철수 원장님 발표를 중심으로)

1. 기본적으로 최근의 중소병원 경영악화 현상에 대해 공감하고 적절한 대책의 수립이 필요하다는데 동의함.

2. 그러나 동시에 병원 문제를 보는 관점과 병원의 기능과 사회적 역할에 대해 근본적인 재검토가 필요함을 인식하고 몇 가지 논의를 전개하고자 함.

1) 병원도산에 대한 논란

□ 병원의 도산 정도는 정말 심각하며 사회적 파급효과가 지대한가?

(도산병원보다 신설병원이 2배에 가까움)

□ 병원도산은 전적으로 의료보험 및 병원정책 부재의 탓인가?

(도산병원과 비도산병원의 차이점은 무엇인가? 도산병원의 원인별 분석 필요)

□ 병원 및 병상의 공급이 지역에 따라 과잉은 아닌가?

□ 병원 입원환자의 재원일당 순손실액이 2만-7만원인데 왜 병실을 그대로 유지하며 병상가동율을 높이려 하는가?

□ 경영합리화 및 원가절감에 어느 정도 노력을 기울여 왔는가?

□ 경영의 투명성은 얼마나 보장되고 있는가?

□ 전문화된 중소병원은 얼마나 되나 (19.2%?)?

□ 병원의 구조조정이 필요한 시점이 아닌가?

(병원간 통폐합, 병원내 부서 및 인력의 구조조정 등)

2) 병원의 공익성 논란

□ 비영리 법인은 모두 공익목적에 합당하게 운영되고 있는가?

□ 지역병원은 있어도 지역공동체 병원은 왜 없는가?

□ 병원에 대한 기부문화가 왜 조성되지 않는가?

□ 우리 국민은 왜 병원을 공익기관으로 생각하지 않는가?

3) 활성화 대책에 대한 논란(전국 중소병원 의견조사 결과, 병원신문 3.10. p.10)

□ 전문의 취득자는 중소병원에 의무적으로 3년간 근무하게 한다?

□ 의사의 소득세율을 인하한다?

□ 개원의의 수입이 봉직의보다 과도하게 많을 수 없도록 제도적 장치 강구?

□ 의원의 외래 및 입원환자 본인부담금을 인상해야 한다?

(병원서비스의 질이 의원과 차별화되고 있는가?)

□ 시장경제, 공정경쟁을 주창하며 한편으로 정부의 불공정 개입을 요구하는가?

4) 병원의 역할 재정립

□ 전통적인 입원위주의 독립병원 역할 축소

□ 선진국은 입원진료에서 통원진료, 재택진료로 진료행태 변화 추세

□ 병상증설, 외형매출중시에서 진료의 질 향상, 비용절감, 순이익중시 추세로

□ 중소병원은 전문화하도록 제도적 유인

(병상규모에 따른 차등수가보다 진료의 질에 따른 차등수가 적용)

□ 통합의료체계의 한 부분으로 기능정립 추구

(입원, 외래, 재활, 요양, 재택진료 등을 통합적으로 제공)

□ 의료기관간 자율적 네트워킹의 강화: 개원가와 병원간의 협력체계 구축

(환자후송의뢰, 공동구매, 장비 공동이용, 전공의 공동교육, 인력교류 등)

□ 정부는 의료법에 의한 규제보다 결과중심의 병원신임사업의 활성화로 전환

□ 응급진료, 요양진료에 대한 정부지원의 강화

□ 소비자의 선택권과 본인부담의 균형 추구

□ 의료시장 개방에 대비한 병원의 경쟁력 강화

● 토론자: 성익제 (대한병원협회 사무총장)

토론

<주제 1> 의료체계상에서의 병원의 역할 (이규식)

○ 정책대안에 의원의 역할 재정립에 관한 사항이 제시될 필요가 있음.

１ 의원에서 입원진료, 수술, 특수검사를 하는 것은 적정진료차원에서 재고되어야 함.

１ 개방형병원을 활성화함으로써 자원 및 의료인력의 효율적 활용을 도모할 필요가 있음.

<주제 2> 의약분업 이후 병원진료비 분석 (최병호)

○ 병원수가 증가하였기 때문에 병원경영이 어렵다고 할 수는 없다는 주장에 대하여

１ 우리나라 의원수는 총 2만여개이며, 진료비순위 상위 30% 의원이 전체 진료비의 70%를 점유하고 있음.

１ 그 중 상위 5% 해당하는 1,000여개의 의원은 상당한 투자 여력이 있을 것으로 예상되나, 의사들은 진료 외에 다른사업에 대해 문외한이므로 이들 중 5%만 병원을 개설하더라도 그 수는 50여개에 달함.

１ 년간 50여개의 병원이 신설된다함은 전체의원 중 0.25%만이 병원을 개설하는 것이므로 전혀 의외가 아니며, 병원경영상태와는 무관한 것으로 보아야 함.

１ 신설병원이 증가할 경우, 대량도산을 통하여 적정수를 유지하는 것보다는 사전에 지역별 병상수 기준을 설정하여 조절하는 것이 타당할 것임.

<주제 3> 병원의 원가분석 (안태식)

○ 자료조사에 어려움이 있다는 것은 이해하나 일부층의 경우에는 표본선정에 심각한 문제가 있는 것으로 판단됨.

<표> 모집단과 표본

구 분	모집단	표 본	%	비 고
종합전문	43	9	20.9
종합병원	235	18	7.7
병원	663	3	0.5	3개병원 모두 175-189병상
계	941	30	3.2

１ 병원은 663개 기관 중 0.5%에 불과한 3개만이 표본에 선정되어 통계적 의미를 부여할 수 없으며, 특히 병원은 대부분 100병상 미만임에도 불구하고 표본으로 선정된 3개병원은 모두 175-189병상의 중규모병원이므로 병원을 대표한다고 볼 수 없음.

１ 2001년도 병원 도산통계에 의하면 100병상 미만병원 15.0%, 100-200병상병원 7.2%, 200병상이상병원 2.2%가 도산한 것으로 나타나고 있는 바, 이를 보더라도 병원급 의료기관의 수가인하요인이 28-33%라는 분석결과는 현실과 지나치게 괴리된 것임.

○ 분석자료의 신뢰성에 관한 문제

１ 병원수입은 거의 100% 노출되어 있음.(이미 일반환자는 거의 없으며 중소병원의 비급여 수입도 매우 적은 수준임)

１ 그러나 일부병원의 비용(인건비, 감가상각비, 퇴직급여 등)은 실제보다 적게 계상하고 있음에도 이에 대한 검증 및 수정작업이 미흡한 것으로 판단됨.

１ 자료의 정확성에 대한 검증 및 수정 없이 원가계산을 한 것은  부정확한 자료를 제출한 병원측에도 책임이 있지만 연구자도 책임을 면키 어려움.(전문가의 확인절차를 거쳤다면 충분히 시정할 수 있었던 사안임)

１ 결국 잘못된 자료를 근거로 산정된 원가는 수가인하로 이어져 병원을 대량도산의 위기로 내모는 결과를 초래하였음.

○ 환산지수 산정의 문제

１ 병원 원가계산은 2001년 상반기 실적을 대상으로 이루어졌으며, 이를 근거로 하여 산출된 상대가치 환산지수도 2001년 상반기 수치임.

１ 따라서 이를 2002년도 수가에 적용하기 위해서는 2001년 하반기의 원가상승분과 2002년도 원가상승분이 반영되어야 함.(시내버스 요금등 공공요금도 예정원가예산에 의해 산정하고 있음)

１ 즉, 2001년 하반기의 인건비 증가분, 모성보호법에 의한 인력추가 소요분, 원가계산결과에 의한 수가인상요인 및 2002년 예정물가상승률 등 최소한 30% 이상의 수가인상요인을 반영하여 환산지수를 산출해야 함에도 불구하고 이 과정이 누락된 결과 오히려 2.9%의 수가인하가 이루어졌음.

○ 이와 같은 문제점에도 불구하고 □분석결과 병원은 위기가 아니다□라고 결론짓는 것은 매우 무책임하고 위험한 주장임.

１ 연구자는 분석결과를 자료를 제출한 병원의 책임으로 돌리고 싶겠지만 최소한도의 확인과 검증도 없이 원가계산을 한 연구자의 책임도 면제될 수 없음. 만약 잘못된 분석결과로 인하여 전국병원이 치명적이 피해를 입게 된다면 해당병원은 물론이고 국가적으로도 돌이킬 수 없는 과오를 범하는 것임.

● 토론자: 김진현 (경제정의실천시민연합 정책위원)

토론요지: 과연 위기인가?  구조조정의 건전한 신호인가?

1. 발표 내용에 대한 의견

4편의 논문 중 2편은 병원계가 경영상 위기에 직면해 있다고 주장하고 있으며, 2편의 논문은 그렇지 않다고 주장하는 등 동일한 현상에 대해서 상반된 결론을 보여주고 있다. 즉, 사용되는 자료에 따라, 또 문제를 바라보는 시각에 따라 상이한 결론이 도출되고 있으며, 이것은 그만큼 합의도출이 어렵다는 것을 나타낸다.

경영위기

우선 과연 병원경영이 위기인가에 대해서는, 최근 일부 지방병원의 인력난을 제외하고는 전반적으로 별 문제가 없는 것으로 생각된다. 예컨대 안태식교수가 사용한 자료는 공급자로부터 제공되었기 때문에 오히려 수입의 과소추계와 비용의 과다추계가 발생할 개연성이 높음에도 불구하고, 병원의 경영수지가 흑자로 추정되었다는 점, 또 현재로서는 병원경영수지에 대한 가장 최신의 자료를 이용하였다는 점에서, 몇 가지 한계점에도 불구하고, 병원경영의 현황을 파악하기에 충분하다고 사료된다. 뿐만 아니라, 건강보험자료를 이용하여 분석한 최병호·김기영박사의 결론 역시 병원산업이 전반적인 위기는 아니라고 진단하고 있다. 특히 건강보험수가에 연동되어 있는 산재와 자보가 제외되어 있는데, 이들 수가는 건강보험수가보다 가산율이 더 높으므로 이들을 포함하면 병원경영수지는 그만큼 더 개선된 것으로 평가될 것이다.

그런데, 이와 정반대의 입장에서 병원경영이 위기라고 진단한 논문의 내용을 보면 두 논문 모두 의약분업 이전과 이후 1년간(2000.7-2001.6)의 건강보험 자료를 이용하여 분석하고 있는데, 종합병원 및 3차기관은 보험진료수입이 감소하고 병원급 의료기관의 수입은 더 증가한 것으로 나타나고 있다. 그런데 이들 논문에서 사용한 자료는 의약분업 이후 파업기간중의 비정상적인 진료분을 포함한 자료이므로 객관성이 부족하다. 의약분업 이전과 파업이 종료되고 정상진료가 개시된 시점 이후의 진료분을 비교해야 할 것이다. 예컨대 최병호·김기영의 논문에서 보면 재정안정대책 이후에 오히려 의료급여수입이 증가하였음을 볼 수 있다.

외국 사례 비교

병원입원료와 호텔숙박료를 외국과 비교한 부분은 재미있는 비유이기는 하지만 비교대상 선정의 자의성, 비교대상의 이질성, 비용조건의 상이 등 근거가 부족하여 논의할 내용은 아닌 것 같다.

병원의 도산

병원의 도산이 증가하고 있다는 주장에 대해서는 네가지 관점에서 이해가 필요하다.

첫째, 도산한 병원 중에는 순수한 의미에서의 부도라기보다는 경영권 이전, 의원급 의료기관으로의 전환, 일시 휴업 등으로 인한 부분이 더 많은 것으로 조사되고 있다. 어디까지를 도산이라고 할 수 있으며, 그 원인에 대해 먼저 솔직한 자료를 공개해야 하며, 일반 제조업에서의 도산과 병원협회에서 사용하는 도산의 개념은 상당히 다르다는 점을 인식해야 한다.

둘째, 과거 30년간 병원산업 자료를 병원규모별로 분석해보면, 특정 규모군에서의 점유비율이 지속적으로 증가한 반면, 그 점유비율이 지속적으로 감소한 규모군도 있다. 즉, 생존에 적합한 규모를 가진 병원은 그 수가 계속 늘어났고, 부적합한 규모를 가진 병원은 그 수가 계속 감소해 왔다. 바로 생존에 부적합한 그룹이 일부 중소병원그룹이다. 따라서 일부 병원의 도산 현상은 새로운 현상이 아니며, 자연스런 현상임을 이해할 필요가 있다.

셋째, 경영능력상 하위그룹의 도산은 장기적으로 병원산업 경쟁력 제고에 일조할 것으로 판단된다. 최병호·김기영박사의 지적대로 이것은 자원배분의 효율성을 향상시키는 건강한 구조조정의 신호라고 생각된다. 이러한 구조조정을 정부가 수가인상을 통해 인위적으로 막는다면, 병원산업의 경쟁력을 감소시켜 장기적으로 병원산업의 발전에 장애요소로 작용하게 되고, 건강보험의 재정안정이나 제한된 의료자원의 효율적 배분에도 악영향을 미치게 된다. 병원은 자체적으로 변신의 길을 모색하도록 내버려둬야 한다.

넷째, 어떤 산업이 과연 위기에 있는가 아닌가는 해당 산업으로의 신규진입과 퇴출을 동시에 보아야 한다. 병원의 도산이 증가하고 있음에도 불구하고 신규진입이 이보다 더 많아 지난 3년간 전체 병원수는 1999년 830개, 2000년 875개, 2001년 941개로 계속 증가해 왔다.  전체적으로 병원의 규모와 숫자가 지속적으로 증가하고 있다는 사실은 병원산업이 여전히 높은 이윤창출의 기회를 제공하고 있음을 의미한다.

의료체계에서의 병원의 역할

중소병원의 도산은 의료체계에 혼란을 가져다 줄 것이라는 주장은 동의하기 어렵다. 사실 3단계의료전달체계가 과연 우리 실정에 꼭 필요한가에 대해서는 진지한 검토가 필요하다. 인구 및 도시가 넓은 지역에 비교적 골고루 분포되어 있는 선진국에서는, 모든 국민에게 적절한 의료서비스를 제공하려면 3단계 의료전달체계가 꼭 필요할 것이다.

그러나 우리나라는 사정이 판이하게 다르다. 인구의 80% 이상이 대도시에 집중되어 있으며, 시내에서는 불과 몇분 거리에 전문의가 진료하는 의원이 있고, 몇십분 혹은 1시간내에 종합병원(3차진료기관)이 있다. 이러한 자원배치 구조하에서 3단계의 전달체계는 오히려 자원의 중복과 낭비를 가져오고, 환자의 비용부담 및 시간비용만을 증가시킬 뿐이다. 이미 1단계에서부터 전문의로부터 진료를 받고 있는데 굳이 2단계 병원을 거치는 과정이 필요한가? 실제 건강보험자료를 보면 의료이용자의 80% 이상이 3단계 전달체계를 지키고 있지 않는 것으로 나타나고 있다.

이름뿐인 의료전달체계를 유지하기 위해 경쟁력없는 중소병원을 막대한 사회적 비용으로 보존할 이유가 있는가? 오히려 자연스런 구조조정의 과정을 거치게 하는 것이 의료자원의 효율적 배치를 가져오는 지름길이라고 생각된다. 향후의 의료전달체계는 1차 → 3차의 2단계구조로 재편되어야 할 것이다.

2. 정부의 병원활성화대책에 대한 의견

최근 정부에서 추진하고 있는, 그리고 인력기준 등 이미 관련법이 통과된 병원활성화대책은 진정한 병원활성화대책이 아니라 병원장 활성화 대책의 성격이 짙다. 즉, 병원이 제 기능을 하기 위해 병원의 바람직한 측면을 지원한다기보다 병원장들의 아우성에 밀려 제시된 정책이라고 판단된다. 병원경영위기론이 등장한 근본적인 원인은 의약분업 이후, 개원가 및 개원약국의 수입이 병원보다 상대적으로 더 늘어나 병원인력의 급속한 이탈 현상이 발생했기 때문이다. 따라서 정부의 대책은 이들의 과도한 수입을 억제하여 균형을 맞추는 쪽으로 가야 하는데, 반대로 병원의 경영을 지나치게 쉽게 하고 수입을 올리는 방향으로 기울고 있다.

긍정적인 방안

□ 300병상 이하 종합병원에서 전속전문의를 두어야 하는 필수진료과목 7개 중, 6개 과목만 법에서 정하고 1개 과목은 의료기관이 선택하여 운영할 수 있도록 하여 종합병원의 전문화를 유도하는 방안은 긍정적인 측면이 있다.

□ 병원내 요양병동 설치는 악용될 소지가 있지만 현실적으로 필요하다.

□ 전문병원 활성화 역시 중소병원의 구조조정과도 연계되어 있어 필요한 제도이다.

□ 개방병원은 잘만 활용되면 좋은 제도이다. 문제는 지금도 일어나고 있지만 개업한 의사가 꼭 필요한 환자만 입원시키고 이를 진료하는 것이 아니라 자신의 수입을 늘리기 위해 아예 병원밖에 개설된 의원은 이름 뿐이고 병원에서 근무하는 경우가 있다. 이는 xx의료원처럼 공적 기관에서 의사의 수입을 크게 늘려주기 위한 편법으로 이용되기도 한다. 따라서 정부는 개방병원에 대한 기능 평가 내지 감시에 대책을 함께 내놓아야 한다.

부정적인 방안

□ 병원시설 임대를 통한 의료기관 개설 허용은 문제이다. 가장 큰 문제는 사실 의원에 해당되는 기능을 함에도 병원내에 있다고 하여 병원수가를 받기 때문에 결과적으로 국민부담이 증가한다는 것이다. 또 의료분쟁시 병원의 법적 책임이 불분명하여 임차한 의사가 부도나는 경우 보상문제가 따른다. 모든 것을 수익 위주로만 계산하고 이익을 추구할 가능성이 더 커진다.

□ 의료기반 취약지역 병원육성대책: 취약지역 병원이 어려우니 돈을 더 벌어 해결하라고 하거나 인력기준 완화처럼 병원의 질은 낮아도 좋다는 식은 곤란하다. 이런 지역일수록 정부지원(재정지원, 공중보건의 상한기준을 올려주는 것 등 인력지원, 취약지역 근무의사에 대한 인센티브 제공 등)을 확대하는 것이 정도라고 생각한다.

□ 종합병원 인력기준 개선 중 분만실 조산사 배정을 줄이는 것은 바람직하지 않다. 조산사의 전문적인 능력은 병원의 전공의 이상의 능력을 발휘하고, 나아가서 인간적인 분만, 재가분만 등을 위한 중요한 인력 풀을 형성하는 원천이 된다.

□ 근거없는 선택진료제도는 폐지하고 차라리 이를 수가에 반영하는 것이 옳다.

□ 도시지역 중소병원에 대한 공중보건의사 배치는 법적 근거도 미약하고, 형평성 측면에서도 곤란하다. 오히려 취약지역에 더 늘리고 공공의료기관에서 근무하도록 해야 한다.

● 토론자: 조경애(건강연대 사무국장)

1. 병원 경영, 위기인가?

1) 의약분업 이후 병원 경영의 문제를 위기로 보는 것은 과도한 주장임.

2) 일부 병원의 경영악화는 현실로 보임.

의원 수가의 과도한 인상에 의해 병원이 상대적으로 타격을 받은 것은 사실이며, 병원의 과잉 공급과 경쟁력 상실에 의한 도산 및 재개설의 과정에 있는 것으로 보임. 폐업병원보다 개설병원이 늘어나고 있는 것이 이를 입증해주고 있음.

2. 병원 경영 무엇이 문제인가?

1) 의사 구인난과 인건비 증가

의원수가를 과다하게 인상하여 개원의의 수익이 크게 증가하였기 때문임. 이는 잘못된 수가 책정에 기인하는 것이므로 잘못된 수가인상을 원상회복시킴으로써 의원으로의 의사 유출을 막는 정책을 수립하는 것이 올바른 방향임.

2) 병원의 기능과 역할의 상실

병원이 의원과 종합전문병원에 비해 취약한 것은 어제 오늘의 일이 아님. 이는 우리나라 의료전달체계에서 병원의 역할을 제대로 설정하지 못하고 있기 때문임.

병원의 기능상실 장기화로 인해 입원서비스, 응급의료서비스, 장기요양서비스, 지역 거점역할, 의료인력 양성, 의료기술 연구 발전 등 국민들이 받을 의료서비스 질에 상당한 영향을 미칠 것이며, 의료전달체계의 와해로 이어질 것임.

3. 정부 병원 활성화 대책의 문제점

1) 대책의 방향은 병원 기능과 역할을 정상화하고 의료서비스를 개선하는 것이 올바름. 그러나 정부 대책은 국민의 부담 증가, 의료서비스의 질 저하를 대가로 병원주의 수입을 증대시키는 방안이 될 수는 있어도 이를 통해 병원이 활성화되기는 커녕 병원의 역할과 기능이 위축되는 방향이 될 것으로 예견되므로 재고되어야 함.

2) 대책의 문제점

□ 종합병원 필수진료과목 개설요건 완화는 일부 필수진료과(특히 정신과)의 도태를 초래하고, 진료서비스의 질을 저하시킬 것임.

□ 병원시설 임대를 통한 의원개설 허용은 병원의 역할을 스스로 부정하는 것으로 의료전달체계의 심각한 훼손을 초래할 것임.

□ 병원 내 요양병동 운영은 의사와 간호사 인력기준 완화라는 편법을 이용한 수익의 수단으로 악용될 가능성이 높음.

□ 종합병원 인력기준 완화는 의료서비스의 질을 떨어뜨릴 것임.

□ 선택진료제도 □개선□은 국민의 부담을 가중시킬 것임.

선택진료제는 폐지하고 수가에 반영하는 것이 필요함.

□ 개방병원은 아직 평가가 끝나지 않았으며, 현재도 편법이 성행하고 있음.

□ 도시지역 중소병원에 대한 공중보건의사 배치는 공중보건의사 제도의 원칙을 훼손하는 것임. 현재도 민간병원의 경영난을 덜어주는 것외에 어떠한 공공의 이익에 복무하고 있지 않으므로 공중보건의사는 도시지역의 보건소 및 지소 등에 배치하여 공공보건의료사업에 복무하도록 하여야 할 것임.

4. 대안

□ 병원 대책은 단기적으로는 병원 경영 악화의 직접적 원인인 의원 수가의 과도한 인상을 원상회복 시키는 것이 우선되어야 함. 현 상태에서 병원 수가를 또다시 인상하는 것은 국민들이 동의하기 어려움. 상대가치 수가의 조정에 의해 해결하여야 할 것임.

□ 우리나라 의료전달체계에서 병원의 기능에 대한 정책적 합의를 토대로 하여 의료기관별 차등수가제, 비용 절감형 진료비 지불제도 개편 등 보다 근본적이고 장기적인 대안에 착수하여야 할 것임.

● 토론자: 이 충 섭 (심사평가원 제1연구실장)

Divergent Cob-Web?

□ 병원경영 위기의 실체

□ 낙엽이 지면 가을인가?

□ 의약분업: 처방전 발행 과정의 추가

· 의원이 주요 경로 → 의원 진료비 수입의 증가

· 병원진료비 수입감소(주로 외래 수입 감소 : 약제비 감소에 기인)

□ Ad-Hoc한 논의

□ 보험급여 뿐만 아니라 비급여, 의료급여, 산재 및 자보 등 전체적 수입구조에 입각한 논의

□ 병원 경영상 지출구조의 비효율성 검토

□ 도산율 및 가압류 : 시계열자료에 입각한 병원산업의 특성 감안

□ 전반적 경영상황과 보험정책과의 일대일 대응 논법은 곤란

· 일부 중소병원의 상대적 경쟁력 열위가 전반적 병원산업의 사향화를 의미하진 않음(도산율의 증가에도 불구하고 전체 병원수는 증가).

□ 고용 의사인건비 상승: 과목별로 시계열적 상승률의 상이한 양상

· 일반외과: 감소

· 비교시점: 2002년?

□ 이직율 및 비용상승 요인

· 분업전후 이직율: 통계적으로 유의한 차이?

· 가임여성중 절반이 임산부?

□ 22,400원 vs 175,000원(현행입원료)

· 본문과 각주의 혼돈

· 전반적 논리구조의 합리성 상실 (e.g., 입원료 원가)

□ 절대적 위기의식 vs 상대적 피해의식

□ 진찰료(의원) vs 입원료(병원)?

· e.g., 만성질환관리료

□ 본인부담율 조정

· 환자 유인 효과?

· 의원화 된 병원 vs 병원화 된 의원: 경쟁과 미래

□ Divergent Cob-Web!

· 잃는 것과 얻는 것: 고비용·저효율(WHO)

· 재정중립? → Zero-Sum 게임

· 종합적 지원 및 조세정책: 국가적 접근

□ 단기와 장기정책

□ 상대가치 체계의 전반적 검토 (※ OHP 참조)

□ 의료공급구조 및 의사인력 구조

· 병원의 역할 및 기능

· 전문의 vs 일반의

□ 시간과의 싸움

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