빈민건강 보장을 위한 논점과 의료보호법 개정 과제

참여연대 사회복지위원회 보건의료팀

빈곤과 불건강이 서로 악순환을 그린다는 사실에 대해서는 이미 공유되었으므로 이 글에서는 한국이라는 현실에서 빈민의 건강을 보장하기 위하여 어떤 운동적 고민을 하여야 할 것인가에 대해서 다루고자 한다.

1. 빈민의 건강 문제의 대두

현 단계에서 빈민의 건강에 대하여 새로운 관심을 갖게 되는 것은 사회적으로 크게 두가지 이유일 것이다. 첫째는 구제금융시대 이후 20대 80의 사회(혹자는 10대 90의 사회라고도 한다)가 된 이후, 새로이 대두되는 신빈곤 문제에 대한 사회적 연대틀을 형성하자는 담론 내에서 의료보장 문제에 대한 관심이 그것이다. 빈민층의 건강 문제가 관심을 모으게 된 직접적인 배경은 기초생활보장법의 제정으로 인하여 어쩔 수 없이 바뀌게 되어 있는 의료보호법 개정 요구이다.

즉 현행 의료보호법의 대상자와 종별 구분은 생활보호법의 종별 구분을 모법으로 하고 있다. 2000년 10월 1일부터 생활보호법에서 대체입법된 기초생활보장법이 발효된다. 이 법에 의하면 기존의 종별 구분은 철폐되고 각종 보호가 수급권으로 바뀌며, 무엇보다 예산에 따라 상대적으로 빈민의 기준이 정해지고 이에 따라 배정되던 것에서, 국가에서 계측한 최저 생계비에 따라 소득 인정액이 그 이하인 경우 빈민으로 절대적인 기준으로 바뀌게 된다.  즉, 소득 수준이 국가가 정한 최저생계비 이하인 사람들은 모두 권리로서 생계, 자활 등의 급여를 받게 되며 의료급여도 마찬가지 맥락에서 받게 된다.  그러나 이 법에서 의료급여는 따로 법률이 정하는 바를 따르도록 하고 있다. 법률의 내용이 바뀌는 것도 중요한 변화이지만, 빈민에 대한 각종 급여가 시혜에서 당연히 받아야 할 권리로 바뀐다는 점에서 근원적인 빈민에 대한 패러다임의 변화라고도 할 수 있다.

2. 현행 의료보호법의 문제점

현행 의료보호법의 문제에 대해서는 여러 가지가 지적되고 있으나 여기서는 최근 논의의 초점이 되고 있는 종별구분 철폐와 그에 따른 본인부담금의 철폐 문제, 그리고 급여 확대 부분에 대해 초점을 두고자 한다.

1) 종별구분 철폐와 본인부담금의 철폐

현재 의료보호법에 근거하면 1종과 2종을 구분하고 2종 환자에 대해서는 본인부담금을 부과하고 있다(입원시 20%, 외래는 일당 정액).  향후 개정될 의료보호법에서도 본인부담금을 부과하여야 한다는 것이 정부측의 공공연한 입장이다.  그 근거는 의료보호진료비 지출의 폭증을 조금이라도 완화하겠다는 것이며, 이른바 도덕적 해이(Moral hazard)에 의한 과다 의료이용을 어떻게든 줄여보겠다는 것이다. 그러나 이에 대해 진보적 시민단체들에서는 종별구분과 본인부담금의 전면 폐지를 요구하고 나섰다.

) 거택보호대상자는 1. 65세이상의 노쇠자, 2. 18세미만의 아동(중고생일 경우 20세까지인정), 3. 임산부, 4. 폐질 또는 심신장애로인하여 활동능력이 없는 자, 또는 이들과 50세이상의 부녀자만으로 구성된 세대에 속하는 자로서 그 주거에서 여러 가지 보호를 행할자를 말한다. 시설보호대상자는 같은 대상으로서 주거가 없거나 주거가 있어도 그곳에서는 보호의 목적을 달성할 수 없어 법 제25조의 보호시설에 입소하여 법 제7조 제1항 각 호의 보호를 행할 자를 말한다. 이외에도 재해구호법에의한 이재자, 의사상자보호법에 의한 의상자 및 의사자유족, 독립유공자예우에관한법률 및 국가유공자예우등에관한법률의 적용을 받고 있는 자와 그 가족으로서 국가보훈처장이 의료보호가 필요하다고 요청한 자중 보건복지 부장관이 의료보호가 필요하다고 인정한 자, 문화재보호법에 의하여 지정된 중요 무형문화재의 보유자 및 그 가족으로서 문화체육부장관이 의료보호가 필요하다고 요청한 자중 보건복지부장관이 의료보호가 필요하다고 인정한 자, 귀순북한동포보호법의 적용을 받고 있는 자와 그 가족으로서 보건복지부장관이 의료보호가 필요하다고 인정한 자, 전염병예방법의 규정에 의한 제3종 전염병 중 성병에 감염된 자, 보호기관(시군구)이 의료보호가 필요하다고 인정하는 자를 말한다.

)  생활보호법에서의 자활보호대상자로서 위와 같은 대상자 중 거택혹은 시설보호대상자는 아니면서 그 자활조성을 위하여 법 제7조 제1항 제2호 내지 제5호의 보호를 행할 자를 말한다.

그 이론적 근거에는 몇 가지가 있는데, 우선 중요한 것은 빈민을 어떻게 볼 것인가 하는 사회적 시각이다.  새로운 시대의 빈민은 원래 게으른 사람들이 유전적으로 세습되어 발생한 것이라기보다는 고용구조의 불안정성을 추구하는 사회가 낳은, □고용시장으로부터 등이 떠밀려 내려온□ 계층이라는 사고에서 출발한다는 것이 가장 큰 차이점이라고 할 수 있다.  이들에 대한 사회보장는 단순한 시혜가 아니라 사회에서 당당히 누려야 할 권리로서 존재한다고 보는 것이 진보적인 사회단체들의 입장이다. (물론 학자에 따라 신빈곤이 따로 존재하는 것이 아니라 과거의 빈곤이 새로운 모습을 하고 나타났을 따름이며 이에 대한 대처 역시 과거로부터 이어져 온 노력에 근거해야 한다는 의견도 있으나, 어느 쪽이든 더 이상 빈민을 시혜의 대상으로 보지 않는다는 점은 일치할 것이다.)

다음으로는 과연 2종 환자에게서 본인부담금을 폐지한다고 해서 불필요한 의료이용이 얼마나 늘겠는가 하는 점이다. 이 문제는 의료보호 환자는 불필요한 의료이용을 하고 있는가 하는 문제와 맥을 같이 한다. 새로운 기초생활보장법에 의거하면 아마도 정부측에서는 조건부 수급자들에 대하여 과거 의료보호2종 환자와 마찬가지로 본인부담금을 부과할 것으로 예측된다. 실제로 의료보호환자들의 평균재원일수는 의료보험환자보다 길고 조사 결과 입원 부적절성도 높은 것으로 나타났다. 그러나 질병의 중증도로 보정한 평균재원일수는 그다지 큰 차이를 보이지 않고 있다. 그렇다고 입원 진료 자체가 불필요한 것은 아니라고 할 수 있다. 즉 요양기관에 머물면서 의료진의 보살핌을 받아야 한다는 것이다.  따라서 의료보호환자의 경우 의료보험환자보다 재원일수가 길거나 부적절한 입원이 많아 보이는 것을 도덕적 해이라고 하기보다는 이른바 사회적 입원이라고 하는 편이 더 적절한 표현이다. 즉, 이들은 병원 이외에는 갈 곳이 없어서 병원에 있는 것이며, 따라서 국가나 사회가 하여야 할 일은 이들에게 본인부담금을 부과하는 것이 아니라 갈 곳을 마련해 주는 일일 것이다. 이렇게 다른 갈 곳을 마련해 준다면 굳이 의료보호기금에서 급성기 병상을 위해 지불해야 할 기금(금액)은 늘지 않을 것이다.

) 평균재원일수는 대략 한 환자의 자원 소모량을 보는데 대표적으로 사용되는 지표이다.  잘 발달된 제도하에서는 급성기 병상에서의 평균 재원일수를 줄이고 다른 자원으로 대치하고자 노력하는 것이 일반적이다.  즉, 문자 그대로 해석하면 의료보험환자에 비하여 의료보호환자에 대한 자원소모량이 많다는 것을 간접적으로 반영하는 것이다.

) 평균재원일수가 길다 해서 반드시 부적절한 것인가를 판단하지 못할 것이다.  만일 의료보호환자의 질병 특성이 장기 입원을 요한다면 그것은 재원일수를 줄이는 것으로 해결하려 해도 별다는 효과를 거두지 못하고 필수적인 입원에 대해 지원을 하는 수 밖에는 없을 것이다.

) 병이 중한 정도가 같다고 가정했을 때, 구체적으로는 중증도가 같은 질병의 환자들을 의료보험환자와 의료보호환자와 비교했을 때에는 전체 평균재원일수를 단순 비교했을 때만큼 그다지 큰 차이를 보이지 않았다.

이런 주장에 대해서 반드시 따라 나오는 반박 논리는 본인부담금을 폐지할 경우 어떻게 해서든 전체 비용은 증가할 것이라는 것이다. 그러나 새로 만들어지는 기초생활보장법에 의하면 의료비로 인하여 본인부담금이 발생하게 될 경우 소득 인정액에서 그만큼 공제되기 때문에 국가예산에서 지불하여야 할 총액은 결국 마찬가지가 될 것이다.

) 기초생활보장법에 의하면 소득인정액과 국민최저생계비와의 차이 만큼을 국가에서 생계급여로 지급하고 있으며 의료비 등이 발생하면 이는 소득이 있더라도 소득 인정액에서는 깎이기 때문에 따라서 다음해 지급하여야 할 생계급여는 올라가게 되어 있다.

그리고 무엇보다 중요한 것은 선진외국과의 비교 수치이다.  미국만 하더라도 전체 인구 중에서 의료보장이 어떤 방식으로도 이뤄지지 않는 사람들이 20%에 육박하고 있음에도 불구하고 메디케이드(우리의 의료보호에 해당하는 프로그램)의 대상자는 10%를 상회하고 있으며 이들의 의료비에 더욱이 입원진료비에 본인부담금을 부과하고 있지는 않다. 우리나라의 경우 현재 생활보호대상자가 3%내외이며 기초법에 따른 수급권자 대상자도 아무리 많아야 5%를 넘지 않을 것으로 예측된다. 그렇다면 전체 사회가 이들 빈곤층에 대해서 그것도 가장 약자인 환자에 대해서 본인부담금을 부과한다는 것은 사회적 연대라는 명제 하에서 본다면 있을 수 없는 일일 것이다.

또 하나는 조건부 수급자에 대한 본인부담금의 문제이다. 조건부 수급자의 경우 근로능력이 있다고 인정되는 저소득층이므로 도와줘야 할 대상이라고 여기지 않는 것이 정부 뿐 아니라 일반 국민들의 정서이다. 그러나 논리적으로 조건부 수급자란 고용시장에 진입하지 못하였으나 근로 능력과 근로의지가 있어서 자활급여를 통하여 안정된 고용시장에 진입할 수 있도록 하고자 하는 목표를 갖고 있는 계층이다. 이들의 경우 진정으로 의료급여의 대상이라 할 수 있는데 이러한 경우 대개 노동력을 상실하고 절대 빈곤으로 가는 가장 큰 이유중의 하나가 질병이다. 따라서 이들이 안정된 고용시장으로 재 진입하여 이들로 인한 사회적 비용을 줄이려면 이들이야말로 자활 급여와 함께 교육, 의료 등 노동력의 획득이나 손실 방지를 위한 장치가 제도적으로 필요한 계층이라 할 수 있다.

이러한 점은 차상위 계층도 마찬가지이다. 새로 발효된 기초생활보장법에 의하면 소득인정액의 120% 미만에 해당하는 소득이 있는 경우 차상위계층이라 명명하고 이들에 대해서는 일부 급여를 제공하고 있다. 초기의 시행령 안에는 일부 의료급여가 들어가 있었으나 최종 제출된 시행령, 시행규칙에서는 빠져 있다. 이들에 대하여 의료부조를 제공하는 것이 위와 같은 맥락에서 반드시 필요할 것이다.

2) 의료보호 급여확대 문제

다음의 논점은 급여 범위이다. 대부분의 의료보호환자나 일반 학자들도 의료보호환자의 급여 범위를 비롯한 여러 가지 논점을 건강보험환자와 비교하고 있다. 그러나 우리나라의 경우 건강보험이 아직 제 역할을 충분히 하지 못하고 있으며 특히 급여 범위에 있어서는 제한이 많기 때문에 다른 제도의 기준으로 삼는 것은 적절치 못한 일이다. 더욱이 노인인구가 절대적으로 많고, 실제로 환자가 많은 의료보호환자 인구 집단의 특성을 고려한다면 급여 범위는 이들에 맞게 확대되어야 할 것이다. 예를 든다면, 요양서비스와 몇 가지 예방서비스, 지역사회 방문진료, 그리고 일부 법정 비급여 항목도 대폭 급여 대상으로 확대되어야 할 것이다.

3. 빈민 건강 보장을 위한 의료보호법 개정 운동 과제

그렇다면, 이러한 문제들을 어떻게 현실에서 풀어나갈 것인가가 과제로 남는다. 현재 정부는 예산이 드는 법이나 제도는 일체 제, 개정을 하려하지 않는다. 그렇다면 국회의원을 기대할 것인가. 물론 입법운동이 단기적인 목표가 되어야 할 것이며, 그러할 경우 국회의원의 역할이 중요한 것은 분명한 사실이다.

입법 운동에서 핵이 되어야 할 주체는 국회의원이 아닌 바로 그 법으로 인해 이익을 보게 되는 집단이다. 그러나 현실에서의 빈민은 아직 운동의 주체로서 성숙화된 집단으로 보기는 어렵다. 건강보험이나 다른 보건의료와 관련된 주제들이 이해당사자가 많아서 서로 목소리를 내며 힘겨루기를 하는 반면, 의료보호는 누구 하나 이해당사자로서 나서지 않는다. 의료보호 대상자 전체는 국민의 3%에 못 미치며, 더욱이 환자가 될 경우 이들의 주장이 운동의 주제로 되기 어렵다. 그나마 맥을 잇고 있는 빈민운동도 건강한 사람의 문제, 즉 주거 문제나 생계급여에 있어서는 약간의 목소리를 내고 있으나 환자에 대해서까지 목소리를 높일 수 있는 처지는 못되는 실정이다.

그렇다면 운동의 주체는 어떻게 형성되어야 할 것인가가 여전히 숙제로 남는다.  빈민이 운동의 주체로 성숙되기까지 기다렸다가 이 문제가 보다 스스로의 문제로 떠오를 때까지 기다릴 것인가, 아니면 다른 운동진영이 이 문제를 제기하면서 빈민의 운동 능력을 성숙화해 갈 것인가. 현재 빈민건강과 의료보호의 문제가 부상되어 있는 상황에서는 후자의 방식을 채택하여 시민사회단체가 연대하여 빈민의 건강권 확보를 위한 운동을 전개하되, 반드시 빈민단체가 앞장을 서거나 함께 가는 운동을 시작해야 할 것이다.

빈민들은 자신들이 의료이용에서 어느 정도의 불이익을 받고 있는지조차 모르고 있다. 국가에서 주는 것이니 고맙게 받는 정도에 그치고 있다. 이들에게 새로운 관점에서 우리사회가 빈민의 형성을 강요하고 있으며, 따라서 빈민계층이 받는 여러 가지 급여가 국가가 주는 시혜가 아닌 스스로의 권리임을 알려나가는 것에서 출발하여야 할 것이다.

기초생활보장법 자체에 대한 극우 보수세력의 반격이 만만치 않은 것도 사실이지만, 아프고 가난한 사람에게 이 사회가 보다 많은 의료서비스를 제공하여야 한다는 문제를 정서적으로 호소했을 때 여기에 정면으로 반격할 만큼 이해관계에 놓여 있는 세력이 그다지 많지 않은 점은 매우 긍정적인 면이라고 할 수 있겠다.

< 참조 > 의료보호 환자에 대한 불법부당사례 홍보 전단

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의료보호카드를 가지고 병원에 갔을 때 차별대우를 받으신 적이 있습니까? 건강연대에 전화하세요. 도와드립니다.

- 의료보호 환자에 대한 불법 부당한 행위 -

입원할 때 차별하는 행위

응급실에서 대기하면서 의료보호환자라는 이유만으로 의료보험환자 보다 늦게 입원시킬 수 없습니다. 이럴 경우 대개는 의료보호병실이 없다는 이유로 입원을 미루는데 이는 부당합니다.

입원보증금을 요구하는 행위

의료보호법에 따르면 의료보호환자도 의료보험환자와 마찬가지로 입원보증금을 낼 필요가 없습니다. 병원에 따라서 10만원 이상, 심지어 50만원의 보증금을 요구하기도 하는데 이는 불법입니다.

입원중 치료비를 중간 정산하라고 요구하는 행위

의료보호환자에 대해서만 중간수납을 요구하는 경우가 있습니다. 심지어 중간수납을 하지 않는 경우 약을 주지 않는 병원도 있습니다. 중간계산서는 현재 의료비가 얼마라는 것을 알려주는 것일 뿐이며 반드시 수납을 해야 하는 것은 아닙니다. 이는 의료보험환자의 경우에도 마찬가지입니다.

퇴원을 종용하는 행위

특별한 사유 없이 의료보호환자에 대해서 대책 없이 퇴원을 종용할 수 없습니다. 만일 돌보아줄 가족이 없이 거동이 불편한 경우에는 구청이나 군청에서 다른 대책을 마련해 주어야 합니다. 입원하고 있는 병원에 요청하면 다른 병원이나 시설로 옮기는 조치를 받을 권리가 있습니다.

지나치게 많은 진료비를 요구하는 행위

의료보험과 같이 의료보호환자에 대해서도 보호적용이 되지 않는 진료항목이 있습니다. 그러나 지나치게 많은 진료비를 요구할 경우 병원에 설명을 요구하고 진료비 명세서를 요구하십시오.

의료보호 정신질환자에 별도의 본인부담금을 요구하는 행위

의료보호 정신질환자의 경우 1종은 무료이며, 2종은 하루 진료비가 정해져 있으므로 일체의 추가 진료비를 환자에게 따로 받을 수 없습니다. 정신질환자의 경우, 별도의 진료를 했다는 이유로 본인부담금을 따로 내라고 하는 것은 불법입니다.

약국에서 약값을 지나치게 많이 요구하는 행위

의약분업 실시이후 의료보호1종 환자는 의원에서 처방을 받아 약국에서 조제를 받아도 비용을 낼 필요가 없습니다. 의료보호 2종 환자의 경우 의원이용시 내는 본인부담금은 1,000원이고 약국에 내야 하는 본인부담금은 500원입니다. 의원과 약국에서 각기 1,000원과 500원 이상의 본인부담금을 요구할 경우 이에 항의합시다. 의료보호 환자에게 조제를 거부하는 약국이 있습니다. 이럴 경우에는 군청이나 구청의 사회복지과로 신고하십시오.

이외에도 불법 부당하다고 의심되는 경우 건강연대에 알려주십시오. 의료보호환자들은 병원에서 부당 사례를 당하여도 직접 항의하지 못하는 경우가 많습니다. 건강연대가 작은 도움이 되어드리겠습니다.

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