《한국산업사회학회·참여연대 공동 기획토론회》

의사폐업과 의료개혁의 과제

주최 : 한국산업사회학회  참여연대

일시 : 2000년 9월 21일(목) 오후 2시

장소 : 한국일보사 12층 강당

- 순서 -

○ 사회 : 김동춘 (성공회대 사회학과 교수)

○ 발표 : 2시 10분 ∼ 3시 40분

♤ 조희연 (성공회대 시민사회복지대학원 NGO학과 교수)

- 민주주의 이행과 집단행동

♤ 조병희 (서울대 보건대학원 교수)

- 의사파업의 원인과 문제점

♤ 신영전 (한양의대 예방의학과 교수) - 의료개혁의 과제

○ 지정토론 : 3시 40분 ∼ 4시 10분 (각 10분씩)

♤ 박승희 (성균관대 사회복지학과 교수)

♤ 우석균 (인도주의실천의사협의회 기획국장)

♤ 백종우 (전공의비상대책위원회 정책팀 임원)

○ 종합토론 : 4시 15분 ∼  5시 00분

민주주의 이행과 집단행동

조희연(성공회대 시민사회복지대학원 NGO학과 교수)

1. 민주주의의 기본권리로서의 집단행동권

최근 의사들의 집단파업은 여러 가지 측면에서 과거의 집단행동과 다른 양상을 보여주고 있다. 기성질서 속에서 '특권층'이라고 할 수 있는 의사들이 파업에 나섰다는 점, 노동자들의 파업과는 달리 정부가 어떻게든 의사들과 타협하기 위해서 시종일관 노력하고 있다는 점, 집단파업하면 떠오르는 노동자세력들이 오히려 파업반대에 나서고 있다는 점, 정부와 시민단체들이 의약분업관철을 위해 의사들과 정면대치점에 함께 서 있다는 점, 심지어 파업에 반대하는 시민이 응급실에 불을 지르려 할 정도로 파업에 대한 반대여론이 강하다는 점, 파업과는 거리가 먼 의사들이 전국민적인 파업반대여론에도 불구하고 강력한 힘으로 파업을 지속하고 있다는 점 등에서 과거와는 다른 풍경을 보여주고 있다. 그야말로 의사파업은 우리가 집단행동을 어떻게 보아야 하는가에 대한 여러 새로운 쟁점들을 보여주고 있다.

이 글에서는 먼저 집단행동 일반에 대한 논의로부터 시작하고자 한다. 지난 6월에는 은행노조원들의 파업위협으로 온 나라가 떠들썩하였다. 6.15 정상회담이 진행되는 동안 전세계의 기자들의 취재경쟁이 벌어지는 롯데호텔에는 종업원들이 파업을 하여 많은 지장이 있었다. 후에 경찰이 진입하여 노조원들을 강경진압하여 말썽이 된 바 있다. 2000년 7월과 8월은 의사들의 파업으로 온 나라가 흔들리는 듯 보였다. 의사들의 파업이 진행되는 동안, 8월 13일에는 취직을 위해 종합진단을 받아야 했으나  파업으로 진단을 받지 못하던 20대 청년이 부산대 응급실에 불을 지르려던 사태까지 발생하였다.

이런 사태들을 접하면서, 집단행동을 우리가 어떻게 보아야 하는가하는 점이 중요한 문제로 부각되고 있다. 이 점에 대해 필자는 이 글에서 다음과 같은 주장을 하고자 한다. 즉 사회적 집단들이 자신들의 이해를 집단적으로 표출하는 집단행동은 민주사회의 기본적인 시민적·정치적 권리이다. 따라서 집단행동은 여타 사회집단의 불편을 수반하더라도 존중되어야 한다. 그런 전제 위에서 다양한 사회집단의 이해  간에 발생할 수 있는 충돌에 대해 민주적인 공적 규제와 자율적인 상호조율 기제가 발전되어야 한다는 것을 인정한다.

우리 사회에서는 일정 집단의 파업으로 개인들이 겪는 불편에 대해 쉽사리 분노하고 그것에 편승하여 공권력으로 진압해 버리려는 관성이 많다. 그러나 파업 등 집단행동은 민주주의사회에서 보장받아야 할 기본적인 시민적·정치적 권리로 인식되어야 한다. 각 사회집단들은 자신의 이해실현을 위해 특정한 집단행동을 선택할 □권리□가 있다. 이 때 집단행동은 □정상적인□ 사회운영을 교란시키며 일정한 범위 내에서 타 집단의 불편을 촉발하여 타 집단이나 정부로 하여금 그 행동집단의 요구를 수용하도록 하는 압력을 가하는 것이다. 그런 점에서 집단행동을 통해서 여타 사회 구성원들의 불편이나 경제적 타격이 발생하는 것은 그 □권리□의 개념 속에 이미 내포되어 있는 것이다. 사실 한 사회 내에는 매순간 이런 집단행동이 발생하고 있다. 단지  의사파업이나 은행노조 파업과 같이 전국민적인 파급력을 갖는 경우가 언론이나 여론의 주목을 받을 뿐이다.

우리 사회가 민주화되어가고 있는 마당에서, 다종다양한 집단행동 즉 다양한 사회집단의 이익표출행동의 자유는 보장되어야 한다. 어떤 점에서 분단과 독재의 구조 속에서 우리 사회에서는 집단행동을 금기시하고 불온시하는 인식이 강화되었고 그것이 제도화되어왔다고 할 수 있다. 우리 사회에는 집단행동에 대한 □금기□가 참으로 많다. 예컨대 교사들의 단체행동은 제약되고 있으며, 공무원들은 노조가 아닌 직장협의회라는 애매한 형태로 조직화 자체가 제약되고 있다. 물론 필자는 개인적으로 의사파업에 대해 문제의식을 많이 느끼고 있다. 그러나 의사파업에 대해서 환자들이 겪는 불편만이 부각되고 그 과정에서 □의사들의 파업은 □있을 수 있는 정당한 행위□이다□라는 인식이 없어지거나 그들이 집단행동을 통해 제기하는 주장에 대해서는 그렇게 크게 귀기울이려 하지 않는 것에 대해서 비판하고자 한다. 그런 점에서 본다면, 의사파업에 대한 우리의 성급한 반응은 반드시 정당한 것은 아니다.

집단행동에 대한 우리사회의 이중적인 태도도 문제이다. 자신들이 하는 집단행동은 정당하고 다른 집단이 하는 집단행동에 대해서는 쉽게 매도하는 것을 많이 볼 수 있다. 집단행동으로 인해 조금만 불편을 겪게 되면, 다른 집단의 집단행동에 대해서는 '집단이기주의'라는 쉽게 딱지를 붙이고 통제하여야 한다고 말한다. 그러나 자기가 속한 집단의 집단행동에 대해서는 정반대의 태도를 보인다. 그런 점에서 집단행동 자체에 대해서 그것이 민주사회의 기본적인 정치적·시민적 권리라는 일관성 있는 인식과 태도를 가질 필요가 있다.

2. 집단행동의 다양성과 그것을 보는 관점

그렇다면 우리는 모든 집단행동에 박수를 쳐야 하는가. 다종다양한 집단행동에 대한 우리의 판단기준은 무엇이어야 하는가. 그러면 끝없는 집단행동으로 날을 지새워도 좋다는 말인가.

집단행동에는 두 가지 성격이 있다고 생각된다. 먼저 1)사회집단의 이익실현을 위한 '정당한' 집합행동의 성격이 있을 수 있고, 다음으로 2)이른바 '집단이기주의'적 이라고 규정될 수 있는 성격, 즉 이익추구적 집단행동이 현저히 '공적' 이해와 충돌하는 경우가 있을 수 있다. 여기서 우리가 일차적으로 집단행동의 권리를 기본적으로 존중하면서도, 다음으로 그것에 대한 □선택적□ 판단을 할 수 있는 근거가 생기는 것이다.

집단행동을 할 수 있지만 그것이 공적 이해와 충돌하는 경우가 존재하게 된다는 것이고 그럴 경우 사회적 제한이 가해질 수 있는 소지가 있게 되는 것이다. 예컨대 의사들의 6월 파업 시 의사들은 □응급실 폐쇄□ 전략을 선택하였다. 그러나 그것은 집단행동이 선택할 수 있는 '윤리적' 한계를 넘음으로써 현저히 공적 이해와 충돌하는 집단행동이 되었다고 판단할 수 있다. 응급실 폐쇄야말로 집단행동을 통해 최대한도로 여타 사회집단에 불편을 안겨주어야 하는 집단행동의 방법론적 목표에 비추어 볼 때 의사집단으로서는 □하고 싶은□ 선택지(選擇肢)였을 것이다. 그러나 그것은 동시에 윤리적으로 용납되지 않는 집단행동의 선택지였다고 말할 수 있을 것이다. 그런 점에서 우리는 공적 이해와 현저히 충돌하는 집단행동에 대한 조정이나 규제의 의견을 가질 수 있게 되는 것이다. 그러나 집단행동이 기본적 권리라는 출발점을 갖고 접근하는 것과 그렇지 않은 것은 다르다.

어떤 집단행동에 대하여 우리가 공적 이해와 충돌하는 집단행동으로 규정하고 그것의 중단을 요구하는 의견을 가진다고 하더라도, 거기에는 다음과 같은 점에서 신중을 기할 필요가 있다. 첫째는 '공적' 이해의 내용이 명백히 정해진 것이 아니고, 그것의 객관적 판정자가 없다는 것이다. 헤겔적 의미에서 국가가 공공선의 담지자로서 공적 이해의 판정자가 될 수 있다면 쉬운 해법이 될 수 있다. 그러나 현실의 국가는 그렇지 못하다. 안타깝지만 공적 이해에 대한 절대적 기준은 없다. □상대적□ 기준, 특정 시기의 사회적 구성원들의 합의와 여론에 의존할 수밖에 없다.

둘째, 집단행동을 하는 집단이 객관적인 정치경제사회적 지위에서 □약자(弱者)□일수록 관용의 범위는 넓어져야 한다는 것이다. 지하철 노조의 파업에 대해서는 언론이 쉽게 집단이기주의라든가 공적 이해와 충돌하는 것으로 판정한다. 그러나 사회적 힘을 갖고 있는 집단일수록 언론은 그러한 태도를 쉽게 가지지는 않는다. 사실 우리는 힘있는 언론과는 정반대의 관점을 가질 필요가 있을 지 모른다. 사회적 약자의 집단행동은 그것이 여타의 약자의 권리를 신장시키는 권리를 가져온다는 점에서, 보다 더 공공선에 근접하는 경우가 많다.

) 80년대 후반 시민운동은 왕왕 노동운동이나 민중운동=□집단이기주의□적 경향, 시민운동=□공공선□ 표방이라는 왜곡된 이데올로기적 규정을 내리기도 하였다. 시민운동단체가 특정 직업집단의 이해로부터 자유롭다는 점에서 공적 입장에서 발언을 하는 경우가 대부분이지만 시민운동이 담보하는 것이 무조건 공공선은 아니다(조희연, 1995, □민중운동과 □시민사회□, □시민운동□□, 유팔무·김호기 편, {시민사회와 시민운동}, 한울). 오히려 노동자들이 사회적 약자의 입장에서 권리투쟁을 하는 것이 여타 집단의 권리를 전반적으로 증진시키는 다는 점에서  오히려 공공선적 투쟁을 갖는 경우가 많다. 이는 □부르주아 없이 민주주의 없다□(Barringto Moore)라는 테제에 대해, □노동자계급 없이 민주주의 없다□는 입장을 제시한 Rueschmeyer,D. E.H Stephens, and J.D. Stephens, 1992, Capitalist Development and Democracy, Cambridge: Polity Press는 이런 면에서 시사하는 바가 크다.

셋째, □민주주의는 언제나 경제성장, 사회적 평화, 행정적 효율성, 정치적 조화, 자유시장, □이데올로기 종언□을 동반하는 것은 아니다□라는 점을 염두에 둘 필요가 있다. 민주주의는 끊임없이 새로운 규칙과 제도 형성을 둘러싼 이견과 갈등, 서로의 몫을 둘러싼 부단한 재협상, 특정제도에 대한 저항 등 복잡한 과정으로 구성되는 것으로 생각하여야 한다. 이것은 민주주의가 □표현의 자유□ 혹은 표출의 자유를 주요한 구성요소로 작동하는 체제이기 때문이다.`

) Schimmitter, Philippe C. and Terry Lynn Karl, 1993, "What is Democracy---and Is Not"(Diamong and Planttner, The Global Resurgency of Democracy, Baltimore: The Johns Hopkins University Press, p. 51.

여기서 집단행동의 다양성을 인식하여야 한다. 집단행동은 그 대상, 이슈, 목표 등에서 다양하기 때문에 쉽게 일률적인 잣대를 들이대는 것은 적절하지 않다. 즉 정부에 대한 집단행동도 있을 수 있고 사회집단간의 갈등의 양상을 띄는 집단행동도 있고 양자가 혼합된 경우도 있고 시민사회 내의 특정 권력집단이나 기업 등을 대상으로 하는 경우도 있다. 그렇기 때문에 집단행동을 동질적인 것으로 보는 것은 문제가 있을 수 있다.

)집단행동을 하는 주체를 정치학에서는 이익집단이나 압력집단의 개념으로 파악한다. 이에는 다양한 분류방식이 있겠는데, M.N. Hagopian(1984) 같은 경우 기업들과 관련된 이해를 실현하기 위한 □기업-제도적 집단(business-institution groups)□, 특정 범주의 사회집단의 이해를 증진하기 위한 □범주적 옹호집단(category-defence groups)', 공공적 이익을 실현하기 위한 □촉진적 집단(promotional groups)'등으로 나누고 있다(Regimes, Movements, and Ideologies, New York: Longman).

최근에 문제가 된 3가지 유형의 집단행동이 있다. 먼저 의사들의 파업, 둘째는 금융노조의 파업, 셋째는 롯데호텔의 파업이다. 먼저 의사들의 파업에 대해서 환자의 목숨을 볼모로 파업을 한다고 해서 비난이 많다. 그러나 의사들의 파업이 바로 많은 사람들의 목숨을 희생시키는 것은 아니다. 문제는 앞서 서술한 바와 같이 응급실 폐쇄와 같은 '윤리적으로 용납할 수 없는' 전략적 선택을 했다는 것이다. 또 하나는 새로운 의약분약이란 기존의 의사-약사 분업체제(그것은 동시에 이익분배체계이기도 하다)를 의약분업이라는 새로운 분업체제 및 이익분배체계로 재편하는 과정인데, 이러한 새로운 분업체계 속에서 의사집단이 지나치게 친(親)의사적인 이익분배체계를 요구하고 있기 때문에 문제이지 집단행동 자체는 문제가 아니다. 더구나 의약분업이라는 새로운 이익분배체계를 대다수 국민들이 진보적인 것이라고 볼 수 있고 의사파업은 그것의 정착을 교란시키는 방향으로 나타나기 때문에, 의사들의 요구는 더욱 공적 이해로부터 멀어져 있는 것으로 투영되게 된다. 만일 의사들의 독점적 권한을 요구하는 것만이 아니라 더욱 공공적인 의료체계와 관련된 특정 요구로 파업을 한다면, 상황은 달라질 수 있다.

)예컨대 이번 의약분업 논의에서는 이전에 국가의료체계로의 전환과 관련된 논의들은 주변화되었다. 기존의 보험체계를 전제하더라도, 어떤 점에서 기존의 의사,약사들의 수익체제는 이전과 달라져야 한다. 기존에는 병원의 수익이 진료로 인한 수익 뿐만 아니라 이중적인 약가와 제약회사가 주는 리베이트 속에서 얻어지고 있었다. 일종의 음성소득이 상당히 전제되어 있었다. 새로운 의약분업 체제 하에서는 의사,약사의 이익분배비율이나 수익의 방식이 변화하게 되는데, 이러한 변화가 수반하는 위험성을 전적으로 정부와의 투쟁을 통해서 쟁취하려는 데서 문제가 있는 것으로 인식되는 것이다. 우리 사회가 전체적으로 음성소득 보다는 소득 투명화, 보건의료체계의 공익성을 둘러싼 쟁점 등을 끌어안는 등 의사들이 보다 전향적인 태도로 변화에 대응하였다면 자신들의 집단행동이 다르게 인식되었을 것이라고 생각된다.

다음은 금융노조의 파업이다. 당시 일부 언론에서는 은행파업으로 경제가 마비된다거나 시민들의 불편이 많다는 이유를 들어, 집단이기주의적 행동이라고 보도하였다. 그러나 명백히 금융노조 파업은 정당한 행동이라고 보아야 할 것이다. 오히려 단순히 고용감축, 해고에 대한 소극적·방어적 저항에서 나아가 기존의 관치금융이라든가 구조개혁 이슈를 끌어안고 파업하는, 그래서 적극적이고 정책파업적인 성격이 있었다고 생각된다. 이 경우 집단의 이익추구를 위한 행동이면서도 동시에, 공적 이해와 연결된 행동이 됨으로써, 집단행동의 사회적 기반을 확대하였다. 그래서 오히려 공적 이해 실현을 위한 집단행동의 성격과 집단적 이해추구행동의 성격이 공존하게 되었다. 이 경우는 집단행동의 모범적인 사례라고 해야 할 것이다.

다음은 롯데호텔 파업의 경우이다. 이 경우에는 사실 노동자집단의 이익추구를 위한 집단행동의 성격을 지니고 있었다. 이것은 기존에 노동자 집단행동의 '무풍지대' 같은 서비스직(호텔 서비스직)에서 격렬한 집단행동이 나타난 흥미로운 사례이다. 그런데 이것이 롯데호텔의 마비에까지 이르게 된 것은 양보와 타협을 모르는 사업주의 비타협적 태도와 공권력의 성급한  개입 때문이라고 평가할 수 있다. 오히려 문제는 노동자들의 집단행동이 아니라 그것에 대응하는 사업주의 구시대적 태도와 정부의 구시대적 자세 때문에 사태가 악화되었다고 말할 수 있다.

3. 민주주의 이행과 □국가조합주의□적 양식의 변화

여기서 우리는 집단행동을 바라봄에 있어 거시적인 사회적 맥락에서 바라볼 필요가 있다. 주지하다시피 우리사회는 과거의 권위주의체제로부터 민주주의체제로 이행하고 있다. 과거 권위주의체제 하에서 각종 사회집단의 이익표출은 극단적으로 억압되었고 사회집단들은 국가에 의해서 위로부터 위계적으로 지시되고 주어진 틀 속에서 적응하면서 존재하여왔다. 일종의 '국가조합주의'(state corporatism)적 방식으로 운영되어왔던 것이다. 우리의 경우 사회집단의 이익추구집단행동을 억압하고, 위로부터 국가에 의한 강제적 조정이 이루어 져 왔다. 다양한 사회집단 중 특별히 노동자와 민중의 배제 위에서 국가에 의한 위로부터의 억압과 강제적 조정이 이루어지는 체제로 운영되었다.

)Schmitter, Philippe C., 1979, "Still the Century of Corporatism", Schmitter and Lehmbruch eds., Trends  toward Corporatist Intermediation, Beverly Hills: Sage Publications. 슈미터는 노동조직의 성격을 둘러싸고 조합주의와 다원주의를 나누고 전자를 다시 국가조합주의와 사회조합주의로 나누고 있다. 어떤 점에서 노조에게는 정치적 대표성을 부여하고 노동자들에게는 복지혜택을 부여하는 남미의 국가조합주의적 양식과도 한국의 권위주의체제는 달랐다는 점에서 이를 □국가단원주의□(임현진·김병국, 1993, □민주화과정에서의 국가·자본·노동관계의 한국적 현실□,최장집, 임현진 공편, {시민사회의 도전, 나남)라는 이해도 있는데, 이에 대한 논의는 생략한다.

그렇다면 민주주의체제로 이행한다는 것은 이런 점에서 무엇을 의미할 것인가. 그것은, 사회집단의 이익추구가 억압되던 권위주의적 사회통합양식에서, 각종 사회집단의 시민적·정치적 권리가 보장되고, 사회집단들의 이익추구집단행동이 억압되지 않은 상태에서, 그것이 공적·민주적·자율적으로 조정되어야 하는 체제로 이행해가고 있다는 것이다. 그런 점에서 이제 아래로부터의 사회집단의 이익표출을 허용하고, 그것이 민주적 방식으로 조정되고 타협되는 체제를 형성하여야 하는 것이다. 이것은 국가와 사회집단의 관계 변화를 의미한다.  어떤 점에서 과거의 국가조합주의적 패러다임으로부터 □사회조합주의□(social corporatism)적 패러다임으로 변화하여야 한다. 한국사회는 바로 그러한 전환의 병목지점에 있다고 할 수 있다.

) 조합주의적 틀에서는 서구의 사회민주주의체제를 사회조합주의로 이해한다. Schmitter의 분류에 따르면, 현재의 우리 사회는 사회조합주의적 방향 보다는 사회다원주의는 방향을 취하고 있다고 보는 것이 정확할 것이다.

권위주의 시대와 달리, 민주주의 체제 하에서는 권위주의적 방식으로 이익집단의 이익표출, 더 넓게는 시민사회의 여러 집단의 이해표출을 일방적으로 억압하는 것은 불가능하다. 권위주의국가에 의한 일방적인 강제적 조정은 불가능하다. 현재처럼 집단행동에 대한 '냄비끓듯 비난하는 식'의 태도를 보이는 것은, 한편으로는 다양한 집단행동에 대한 새로운 민주적·공적 조정기제가 확립되지 않았기 때문이고, 다른 한편으로는 새로운 조정양식, 통합양식이 발전되어가는 과도기적 진통을 '고통'으로 받아들이고 있는 우리들의 성마른 습성 때문이다.

최근에 나타나고 있는 다양한 집단행동은 오히려 민주주의 이행의 과정에서는 자연스럽고 불가피한 것이라고 할 수 있다. 과거 권위주의 체제 속에서 억압되어 있던 사회집단들의 요구가 공개적으로 표출되는 것은 어떤 점에서 민주화의 과정에서 당연한 것이라고 할 수 있다. 50년만의 야당정권이 수립됨으로써, 이러한 사회집단의 억압되지 않은 표출은 더욱 확대되었다. 그 동안 다양한 집단행동이 IMF위기라는 이름으로 억제되었다고 보는 것이 정확할 것이다. 최근의 다양한 집단행동은 오히려 '정상'으로 돌아온 것이라고 해야 할 것이다.

)김영래 교수(1997)는 전환기적 상황에서 나타나는 이익집단행동의 특성을 □	다원주의적 양태, 자율적 갈등형 증대, 극단적 집단이기주의 현상, 공익단체 역할 증대, 국가의 관리능력 저하□등으로 요약하고 있다("전환기적 이익집단정치의 특성", 김영래 편, 1997, {이익집단정치와 이익갈등}, 한울아카데미.

문제는 다양한 집단행동을 혼란으로 인식하는 것이다. 집단행동에 대해 분노하기  보다는, 새로운 민주적 운영 패러다임을 적극적으로 정립하려는 노력을 경주하여야 한다. 이런 점에서 보면, 우리는 과거의 권위주의적 패러다임을 극복해내면서, 사회집단의 집단행동을 기본적인 정치적·시민적 권리로 인정하고 그 위에서 다양한 사회적 이해들이 자율적·공적으로 조정되는 새로운 민주적 패러다임을 형성하여 가야 한다.

4. 권위주의적 사회통합양식의 전환과 의사파업의 문제점

최근에 나타나고 있는 다양한 집단행동은 오히려 민주주의 이행의 과정에서는 자연스럽고 불가피한 것이라고 할 수 있고, 권위주의적 통합양식으로부터 새로운 민주적 통합양식으로의 이행은 갈등과 진통의 과정이라고 할 수 있다. 그런데 문제는 이러한 진통의 과정이 국민적 이해증진과 공익적 합의를 형성하는 방향으로 수렴되느냐 그렇지 않느냐 하는 것이다.

여기서 조금 더 사회적 갈등의 내용을 살펴보기로 하자. 민주적 패러다임을 형성해 가는 과정에서 나타나는 갈등에는 여러 차원의 내용이 복합되어 있다. 의사파업을 둘러싼 갈등은 민주주의 이행과정에서 나타나는 전형적인 갈등의 쟁점을 잘 보여주고 있다. 필자가 의사파업을 집단파업의 권리라는 면에서 있을 수 있는 행동으로 파악하고 있지만, 그럼에도 불구하고 그것이 전형적인 이익추구적 행동이라는 점에서 비판하는 것도 바로 이 지점에서이다.

먼저 민주주의 이행의 과정에서 구 제도나 체계에 대한 개혁이 이루어지고 이러한 개혁은 기존의 이익분배체계의 변화를 촉발함으로써 새로운 이익분배체계 구성을 둘러싼 갈등이 격화되게 된다는 것이다. 의사파업의 경우 정확히 이러한 갈등을 내포하고 있다. 즉 의약분업은 단순히 의사와 약사의 역할분담체계를 새롭게 변화하는 것과 함께, 기존의 의사-약사 이익분배체계를 의약분업이라는 새로운 이익분배체계로 재편하는 과정을 의미한다. 그런데 어떤 집단의 경우, 새로운 이익분배체계에서 유리한 위치를 차지하기 위하여 제도적 개혁 자체에 저항하는 행동을 하게 된다는 것이다.  여기서 제도개혁이라는 대의명분과 이익옹호가 충돌하게 되는 결과가 나타나게 된다. 의사들의 파업에는 바로 새로운 제도 내에서의 자기 집단의 이익관철이라는 목표에 집중한 나머지, 새로운 제도의 적극적 측면에 저항하는 결과가 나타나게 되는 것이다. 의사들의 파업은 새로운 이익분배체계에서 지나치게 친(親)의사적 이익분배방식을 관철하려 한다는 점에서 문제가 된다.

다음으로 민주적 개혁의 과정이란 사회적 '합리화'과정이라고 할 수 있는데, 이러한 합리화 과정에서 기존의 비공식적인 소득분배체계가 공식적인 소득분배체계로 재편되게 된다. 이 과정에서 비공식적인 소득이 소득의 많은 부분을 차지하고 있는 집단들의 경우, 이러한 제도변화로 보다 많은 이익의 박탈이 나타나게 되고 여기서 더욱 제도변화에 저항하게 된다. 새로운 의약분업과 의사와의 관계도 이런 식으로 전개되고 있다고 생각된다.

구체적으로 본다면, 기존에는 병원의 수익 중 많은 부분이 제약회사가 주는 리베이트 같은 비공식적 소득으로 채워지고 있었다. 새로운 의약분업 체제 하에서는 의사, 약사의 이익분배비율이나 수익의 방식이 변화하게 되는데, 이러한 변화가 수반하는 위험성을 전적으로 정부와의 투쟁을 통해서 쟁취하려는 데서 의사파업에 문제가 있다. 예컨대 기존에 개업의들의 수입이 1000만원 정도였다면 그 중 400만원 정도는 진료비를 포함한 공식적인 진료비였다고 할 수 있었고, 나머지는 리베이트 비용이나 랜딩비 등의 일종의 '음성소득'이었다. 어떤 점에서 국민들이 약의 소비자로서 내는 돈의 일정부분이 음성소득으로 각 주체들 간에 배분되고 있었다. 의약분업이 이루어지면 기존의 비공식 음성소득이 급격하게 줄어들게 되고 여기서 갈등이 생겨나게 되는 것이다. 민주주의이행의 과정이란 바로 이러한 쟁점을 둘러싼 갈등의 과정이 된다. 최근 의사들의 파업은 바로 이런 점에서 구 제도 속에서의 비공식적인 음성소득을 새로운 제도 내에서의 국민이나 타 사회집단의 부담을 통해 공식적인 소득으로 보전받으려 한다는 점에서, 민주적 개혁과정에서의 사회집단 간 고통분담이기 보다는 □집단이기주의□적 성격을 지니고 있다고 생각된다. 민주주의이행과정에서는 불가피하게 이러한 비공식음성소득의 재편이라는 점에서 갈등을 유발하게 되며, 의사파업의 사회적 성격은 바로 이런 데서 찾을 수 있다.

5. 집단행동의 민주적 규율와 자율적 조정을 위한 과제들

민주주의 이행과정에서의 갈등에도 불구하고 새로운 민주적 패러다임을 형성시켜가는 것이 현단계 과제라고 할 때, 이를 위해서는 다음과 같은 4가지의 과제가 해결되어야 한다. 이것들은 새로운 민주적 패러다임을 구성하는 내용들이라 할 것이다.

먼저 정부는 과거와 같은 권위주의적 개입양식을 극복해야 한다. 그 동안 정부는 곧바로 사회 내의 지배적 계급(재벌 등)이나 집단들의 이해와 일체화되어 있었고 그것에 복무하는 경향이 강하였다. 국민이 볼 때, 정부는 공적 이해로부터 멀리 떨어져 있는 존재로 인식되어 있다. 그래서 정작 사회집단의 집단이기주의적 행동에 대해 공적으로 개입하여야 할 시점에는 개입의 부작용이 더 큰 상황이 조성되는 것이다. 이런 점에서 투명성, 책임성, 공공성을 전제로 하는 정부의 공적 개입이 가능한 조건을 만들어야 한다.

정부는 아직도 '갈등의 객관적 중재자'이기에는 특정집단에 일체화된 기구로서 투영되고 있다. 이런 점에서 구질서에 연동되어 있는 정부의 과감한 민주적 개혁이 있어야 한다. 그러기 위해서는 공권력이 과거의 권위주의적 방식으로 행위하는 것을 탈피하여야 한다. 경찰이나 군이 개입하는 것은, 결정적으로 공익을 해하는 경우나, 공권력 개입을 위한 시민사회의 합의에 가까운 여론이 형성되는 경우가 아니면 최대한 통제되어야 한다고 생각한다. 정부는 공적 방향으로 환골탈퇴하여야 한다.

다음으로 정부에 의한 위로부터의 외재적 개입만으로 시민사회 내의 다양한 이해갈등이나 이익추구 행동을 공적으로 조정할 수 없다. 이런 점에서 시민사회 내에서 공적 이해를 대변하는 목소리나 공적 이해실현을 목표로 하는 공익적 시민사회단체의 사회적·정치적 영향력이 강화되어야 한다. 그래서 시민사회 내의 다양한 이익충돌, 이익실현을 위한 집단행동들의 충돌에 대해 시민사회 내적인 자율적 조정이 가능해져야 한다.

기존의 권위주의 시대에, 사회집단의 이익추구적 집단활동 자체가 금지되고 억압되어 있었기 때문에, 사회진보의 중요한 장애물은 권위주의국가의 억압으로부터 왔다고 말할 수 있다. 이런 속에서 사회집단의 저항적 이익추구행위는 그 자체가 진보적인 요소를 가지고 있었다. 물론 권위주의적 유산이 강한 현 시기 우리 사회적 조건 속에서 이러한 측면은 지속되고 있기는 하지만, 일정한 상황변화가 있다는 것도 인정하여야 한다. 사회집단에 대한 억압이 약화되고, 과거와 같이 강압적 국가에 대한 저항을 통해서 집단이해를 실현할 수 있었던 상황이 점차 변화해가고 있다. 어떤 점에서 권위주의국가에 의한 억압이 개혁의 장애물이 되던 시점에서, 시장주의(신자유주의)의 위협과  시민사회 내의 이익집단의 저항이 주된 장애물이 되는 시점으로 이행하고 있다. 이것은 사회집단의 이익추구집단행동이 무조건적으로 진보적인 의미을 담지 않는다는 것을 의미한다.  이제 다양한 사회집단들의 이익추구행동을 개방적으로 바라보는 인식을 가지면서도, 동시에 사회집단들의 사적 이해 추구를 뛰어넘어 공적 이해를 지향하는 힘이 강화될 필요가 있다.

이번 의사파업의 경우 새로운 제도로서 의약분업의 도입은 한편으로는 과거와는 다른 이익분배체계가 도입된다는 것과, 다른 한편으로는 기존의 비공식적인 음성적 소득이 축소되고 동시에 새로운 공식적 소득구조로 전환하여야 한다는 것을 의미한다. 여기서 새로운 이익분배 틀을 결정하는데 있어서, 그리고 비공식적 소득구조의 공식적 소득구조로의 전환이라는 점에서, 공익적 단체들의 목소리와 조정이 특별히 중요하게 된다. 이익분배체계의 재편과정에서 이익을 상실하는 집단의 저항은 이전에 비해 훨씬 결집력이 크게 나타나게 되는데, 여기서 여론을 공익적 방향으로 선도하는 목소리가 없으면, 끊없는 이익갈등으로 고착될 가능성이 있다고 생각된다.

셋째는 우리 사회 전체의 문화적 전환이 필요하다. 여기서 문화적 전환이란 관용의 문화와 '설득적 대화', 그를 통한 자율적 조정의 문화가 확대되어야 한다는 것이다. 먼저 다양한 집단행동에 대해서 개방적인 태도를 가져야 한다. 서울 지하철이 파업하면, □지하철 노동자들의 파업이 시민의 발을 묶는다□는 식으로 판단하는 의식을 극복해야 한다. 사실은 그러한 "'구시대적' 시민의식이 노동자의 발을 묶는다"고 표현하는 것이 정확할 것이다. 때로 집단행동이 극단화되는 경우도 있지만, 일반적인 집단행동에 대해서는 민주사회의 기본권리라는 인식을 가질 필요가 있다. 기본권리로 인식하는 것은, 타 집단의 집단행동으로 내 자신이 불편할 수 있고 그 불편을 우리가 감내하는 것이 민주시민의 기본책무라고 인식하는 것이다. 지하철 노동자의 파업에 의해 우리 시민들의 최대 인내치가 2-3일이라고 한다면, 20-30일로 확대되어야만 민주시민이라고 할 수 있다. 국회에서 새해 예산안 통과가 1-2일 늦어지면, 온 나라가 망하는 것처럼 떠들어대지 말고, 인내할 수 있어야 한다.  바로 이러한 관용의 문화가 정착되게 되면, 자연스럽게 '설득적 대화'의 문화가 진작될 수 있다. 과거의 권위주의 시대에는 사회집단의 집단행동에 대해 곧바로 물리적 강압을 행사하였다. 그러나 민주화가 진전되면 될수록, 강압에 의하지 않고 설득적 대화를 통하여 공존의 안을 찾는 '비(非)강압적 공간'이 확대되게 된다. 이제 비강압적 공간 속에서 설득적 대화를 통해 대안을 찾아가는 자세가 필요하다는 것이다. 이런 속에서 사회집단 간의 이익충돌의 경우에 타협의 문화도 함께 형성되어야 한다. 이를 위해서는 신뢰의 문화가 또한 필요하다. 이번 의사파업들의 경우에 있어서도 임의조제나 대체조제의 경우에, 의사들의 약사에 대한 뿌리깊은 불신이 있다. 즉 완벽한 형태로 임의조제와 대체조제를 금지시키지 않으면 약사집단이 실질적으로 임의조제와 대체조제를 공공연히 행하게 될 것이라고 하는 불신이 있다. 나아가 정부가 약사의 이해에 긴박되어 있다고 하는 불신이 강하게 존재한다. 이것이 설득적 대화나 타협보다는, 힘으로 주장을 관철시켜야 한다는 강성논리가 지배하게 된다. 이런 점에서 불신의 연쇄고리를 상호신뢰의 연쇄고리로 만들어가기 위한 노력이 다각도로 이루어져야 한다.

6. 맺음말: 집단이해를 공익적 관점에서 바라보는 성숙한 자세가 필요

민주주의이행의 과정에서 이익갈등을 포함한 다양한 갈등이 불가피하다고 할 때, 이 갈등의 과정이 즉자적인 투쟁의 과정이 되지 않고 투쟁 속에서도 어떻게 합리적 소통을 할 수 있을 것인가. 여기서 관건은, 집단행동의 기본권리를 갖는 사회집단들이 자신의 이해를 집단행동을 통해 관철하려고 하는 민주주의 이행의 과정에서, 어떻게 자신들의 이해를 공익적·국민적 관점에서 바라볼 수 있는지 없는지의 문제라고 생각한다. 다양한 사회집단들이 민주적 전환에 따른 고통과 기득권 박탈을 보다 국민적, 공적 각도에서 바라볼 수 있는 성숙된 자세를 갖지 않는다면 갈등은 비생산적인 즉자적 대립으로 전락하게 된다.

앞서 지적한 바와 같이 의약분업은 의사와 약사의 역할분담체계를 새롭게 변화하는 것과 함께, 기존의 이익분배체계를 의약분업이라는 새로운 이익분배체계로 재편하는 과정이다. 이러한 재편과정에서 집단간의 이익재분배가 달라질 수 있다. 여기서 변화에도 불구하고 자신의 기존이익을 모두 옹호하려는 태도로는 우리 사회의 민주적 개혁을 이룰 수 없다. 이번 의사파업의 경우, 의사들의 요구에 부분적으로 정당한 요구사항이 있는 것도 사실이지만, 의약분업 자체를 반대하는 맥락 속에서 자신의 투쟁을 배치함으로써 의사들의 행동 자체가 국민적 호응을 받지 못하게 되었을 뿐만 아니라, 의사들의 사회적 공신력과 존경도 상실하는 상황이 나타나고 있다. 사회적 여론과 소통하지 않고 자기 집단만의 폐쇄적 소통구조에 안주하는 것은 파업의 국민적 기반을 상실케 하는 중요한 요인이 된다.

의약분업이라는 새로운 이익분배체계가 국민건강권에 대하여 진보적인 성격을 지니고 있는 상태에서, 의사들의 파업은 의약분업 자체에 저항하는 것으로 인식되고 여기서 의사들의 이해가 더욱 공적 이해로부터 멀어져 있는 것으로 투영되게 된다. 이것은 새로운 분업체계 속에서 의사집단이 지나치게 친의사적인 이익분배체계를 요구하고 있고 그런 관점에서 사태를 파악하고 접근하고 있기 때문이다.

의사들의 파업이 관성화되면서, 국민들의 여론은 무시하더라도 이번 기회에 확실하게 자신의 이익을 관철하여야 하고 제도적 차원에서 자신들에게 유리한 것을 쟁취하여야 입장을 취할 경우, 의사집단의 사회적 공신력과 존경은 급속하게 감소할 것이고, 그것은 '상처뿐인 영광'이 될 것이다. 이 점은 의사집단만이 아니라, 민주적 이행의 과정에서 여타의 사회적 갈등에도 폭넓게 적용할 수 있는 사항이라고 생각한다. 민주적 개혁의 과정에서 자신의 이익이 일정부분이 희생되더라도 그것이 공익적 입장이냐 아니냐의 관점에서 문제를 바라볼 수 있는 성숙한 자세가 요구된다. 대기업 노조원들이 대다수를 차지하고 있기 때문에 의료보험 통합으로 소속원들의 부담이 더욱 늘어날 것이 예상되는 민주노총이, 중소기업 중심의 한국노총에 비해 의료보험 통합에 적극적인 것은 단순히 즉자적 이해를 넘어 공익적 관점에서 문제를 보려는 자세를 보여주는 예라고 생각된다. 의사들이 보다 전향적인 태도로 변화에 대응하였다면 자신들의 집단행동이 다르게 인식되었을 것이라고 생각된다.

기본적으로 집단행동을 움직이는 것은 집단이해이다. 그리고 민주화가 되면서 그것을 강제적으로 억압할 수도 없다. 그러나 즉자적으로 집단이해에 의해서만 움직여지는 집단행동은 국민적 지지를 받을 수 없다. 집단이해 자체에 의해서만 문제를 보지 않고, 공적인 관점에서 문제를 보려는 노력이 더욱 크게 요구되고 있고, 그런 성숙한 능력을 가진 집단일 수록 그 집단의 사회적 헤게모니는 더욱 확대될 것이다.  이런 보다 성숙한 자세 속에서, 새로운 민주적 패러다임을 정착시켜 가는 것은 현 과도기를 사는 우리 모두의 책임이라고 하겠다.

필자는 의사들이 이 제도전환의 시점에서 모든 것을 관철하려는 자세를 가져서는 안 된다고 생각된다. 그런 점에서 의료계 내부에서 진보적 목소리들이 강화되어야 하고, 파업집단 내부에서도 다양한 입장들이 분화될 필요가 있다. 의사들의 파업의 틈바구니에서 □임의분업□과 같은 퇴행적 흐름이 강화되어서는 안 된다고 생각된다. 의약분업을 지지하는 입장도 현재의 의약분업제도가 최고의 제도이기 때문에 지지하는 것은 아니다. 이전의 제도에 비해 의약분업이라는 새로운 제도가 국민건강에서 갖는 진보성 때문이다. 새로운 제도 내에서도, 시민·사회운동과 양심적인 의료계 인사들이 싸워나가야 할 과제는 산적해 있다. 의료의 공공성을 어떻게 강화할 것인가 하는 문제, 새로운 의약분업 제도 속에서 어떻게 독점의 심화를 방지할 것인가 하는 문제, 과거의 제도 내에서의 편법들은 극복되겠지만 새로운 의료제도에 적응한 새로운 편법들, 의사들의 주장과 같이 새로운 제도 내에서 임의조제나 대체조제 같은 현실적인 □반칙□들, 새로운 제도 내에서의 의료자본들 간의 유착, 의료계 내에서의 □내부 착취□ 문제 등 다양한 문제들이 우리를 기다리고 있다. 이제라도 의사들이 제도전환□에 대한□ 저항에서 제도전환 □이후의□ 저항으로 전환하기를 기대해본다.

의사파업의 원인과 문제점

조병희(서울대 보건대학원, 의료사회학)

1. 의사파업의 사회학적 의미

의사의 파업은 사회학적으로 여러 설명 과제를 제기하였다. 평소 개인 위주의 생활을 해 온 의사들이 어떻게 파업을 할 수 있었으며, 또 몇 달에 걸친 장기간의 파업을 진행할 수 있는가? 전문직인 의사들이 파업이라는 그들에게 어울리지 않는 극단적인 방법을 선택한 이유는 무엇인가? 왜 정부나 사회는 의사의 파업에 속수무책일 수밖에 없는가?

지난 6월에 6일간 진행되었던 의사들의 1차 파업은 사전에 예측한 사람들이 없었다. 의사들 자신도 이러한 사태의 진전을 예측하지 못했으며 스스로 의사들이 이러한 집단행동을 할 수 있다는 사실에 놀라워했다. 이것은 의사들의 1차 파업이 ‘농민봉기’나‘흑인폭동’같이 거의 우발적으로 발생된 집합행동임을 암시해 준다. 그러나 7월에 시작하여 2개월간 지속되고 있는 의사들의 2차 파업은 상당히 계산되고 조직된 파업의 면모를 보여주고 있다. 그런데 이들의 요구사항은 다수 국민의 복지를 개선하기보다는 ‘의권’으로 표현되는 의사의 집단이익을 확보하는 데 치중하는 것으로 볼 때 개혁적이기보다는 반동적인 사회운동으로 볼 수 있다. 그러나 이들은 내부적인 합리성은 아직 결여된 것으로 보인다. 즉 개별 의사들의 참여가 합리적 사고 하에서 순수히 자발성에 기초한다기보다는 파업사태 이전에 존재하였던 의사집단의 획일적 사고방식과 엄격한 상하관계 및 폐쇄적 동료의식에 기초하여 ‘참여하지 않으면 안 되는 상황’에 처해 있다고 보여지기 때문이다. 또한 사회운동에서 핵심적인 역할을 하는 리더십이나 운동의 목표도 불확실한 상태에 있는 것으로 보인다.

이론적 설명이 어려운 부분은 또 있다. 현재의 의료계는 의약자본의 점증하는 영향력 하에서 의사집단이 사회적으로 분화되고 있고 따라서 이들간에는 상당한 이해관계의 차별화가 존재하는 것으로 보여진다. 그럼에도 불구하고 이들은 ‘의사’라는 공동의 상징에 의하여 하나로 묶여서 파업을 계속 유지하는 위력을 보여주고 있다. 이것은 의사라는 일종의 공동체 정신이 계급적 이해관계를 초월하여 존재하는 것이 아닌가 하는 생각마저 들게 한다. 2차 파업을 주도하는 것은 전공의들이고 이들은 병원자본에 예속되어 착취당하는 현실에 있음에도 불구하고 이들은 병원에 대한 비판은 단 한마디도 하지 않고 오로지 정부의 실책만을 모두 문제의 원인으로 지적하고 있다. 개업의사들이나 병원의사들도 강도는 약하지만 병원자본보다는 정부정책에 모든 잘못을 돌리는 경향을 쉽게 파악할 수 있다. 이러한 사고의 동일성은 그들이 처한 객관적인 업무조건에서의 차이를 생각할 때 거의 불가사의한 일이다.

따라서 의사들의 파업의 성격이나 파업행동을 설명하기 위해서는 의료체계의 구조변화와 같은 객관적인 조건들과 함께 의사집단의 전문직업의식(professionalism)을 주요 변수로 살펴 볼 필요가 있다. 다음으로 지난 20년간 이루어진 의료체계의 구조적 변동과정을 국가의 영향력의 쇠퇴와 의료자본에 의한 시장재편 과정이라는 관점에서 살펴보고 이 과정에서 의사들이 어떻게 영세화되어 갔는가를 알아보겠다. 그리고 이러한 상황변화에도 불구하고 의사들의 의식은 여전히 길드적인 동업자 집단 의식에 머믈러 있고 이것이 파업행동의 중요한 원동력이 되고 있음을 설명할 것이다.

2. 의사위기의 원인

의사들은 모든 문제의 근원이 정부의 의료보험제도에 있는 것으로 생각한다. 흔히 의사들이 사용하는 표현이 사람의 분만비가 개의 분만비만도 못하다는 것이다. 의료보험 수가가 그만큼 낮다는 것이다. 정부도 이러한 현실을 인정하고 있다. 의료보험수가가 생산원가의 80% 수준밖에 되지 않는다고 한다. 의사들은 부족한 수입을 메꾸기 위하여 그동안 의료보험적용이 되지 않는 고가의료장비 도입이나 병실료 차액, 지정진료제 등을 활용하였고 또 약가마진도 의사수입을 보충해주는 중요한 항목이었다. 정부가 약품거래시장의 질서를 바로잡고 의약품 오남용을 줄이겠다는 의지로 약가마진을 없애려 하자 의사들은 크게 반발하게 된 것이다. 의사들의 생각은 정부가 의료보험 재정을 충분히 조달하지 않고 저수가 정책을 지속하는 바람에 의사들이 약가마진이라는 편법으로 생존해 왔는데 의료보험제도를 개선하지 않은채 약가마진만 없애는 것은 의사의 생존권을 박탈하는 처사라는 것이다.

그런데 우리가 생각해 점은 과연 의료보험제도만이 모든 문제의 근원일까 하는 점이다. 의료체계의 구조적 측면을 살펴보면 지난 20여년간 의료체계 또는 의료시장에 큰 변화가 있었음을 알 수 있다. 1970년대까지는 종합병원은 별로 없었고 개인개업 의사들이 주축을 이루는 시대였다. 당시 개업의사들은 입원실까지도 갖추고 있었기 때문에 실제로는 작은 종합병원이나 다름이 없었다. 그런데 1980년대 이후 수백 내지 수천 병상의 큰 건물을 갖춘 종합병원들이 빠른 속도로 생겨나서 의료공급의 주축이 개인의원에서 종합병원으로 변화하게 되었다.

이러한 변화가 의미하는 바는 매우 중요하다. 의료부문에 자본이 형성된 것이다. 대부분의 종합병원은 민간자본으로 설립된 민간병원들이었다. 따라서 의료기관간에는 환자를 두고 치열한 경쟁이 벌어지고 결국에는 우월한 자본을 바탕으로 고급의 진료장비를 갖춘 종합병원이 환자를 흡수하게 되자 개인의원은 필연적으로 영세화하게 되었다.

서구의 경우에는 종합병원과 개인의원간에는 취급하는 환자의 영역이 다르다. 종합병원은 입원환자만을 진료하고 개인의원은 외래환자만 진료한다. 또 의사들간에 업무협력체계가 정착되어 있어 자신의 진료영역을 엄격하게 준수하며 상급수준의 진료를 요하는 환자는 곧바로 병원으로 의뢰한다. 즉 환자를 두고 경쟁하기보다는 서로 협력하는 체계가 제도적으로 확립되어 있는 것이다. 그리고 종합병원은 대부분 공공병원들로 구성되어 있다.

반면 한국의 의료체계에서는 대부분 민간자본으로 설립된 병원과 의원만이 존재하고 있고 진료영역의 구분도 없다. 종합병원은 입원환자의 대부분을 장악하고 있고 외래환자 진료도 하고 있다. 병원간에는 협력체계는 없고, 정보교환 조차 제대로 되지 않는다. 환자들은 다른 병원으로 가게되면 모든 검사를 다시 받아야 하는 일이 빈번하게 발생하는 실정이다. 병원은 기업이나 다름이 없이 치열한 시장경쟁 속에 들어갔고 자본력이 약한 개인의원의 몰락은 필연적인 일이었다.

병원자본 못지 않게 제약자본의 영향력도 막강하다. 의사들은 때로 자신들이 제약회사의 약을 선택하는 우월한 입장에 있다고 생각한다. 그러나 실제로는 제약회사의 영향력 하에 거의 예속되어 있다고 볼 수 있다. 제약회사는 각종의 리베이트로 의사들의 발목을 잡고 있다. 이 리베이트가 없으면 의사들은 당장 위기에 처할 수 있을만큼 제약회사의 영향력은 막강하다. 한국인들이 약을 남용하게 된 것도 결국은 제약회사의 시장전략의 결과로 볼 수 있다. 선진국의 병원에 가보면 외래환자에게는 주사는 거의 안쓰고 약도 매우 제한적으로 쓰는 것을 볼 수 있다. 그러나 우리 사회에서는 선진국의 4-5배에 달하는 항생제 등을 남용하고 있다. 그만큼 제약회사의 영향력이 강하고 의사들의 시술방식도 그 영향을 벗어나지 못하고 있다고 볼 수 있다.

이와 같이 병원자본과 제약자본의 영향력이 크게 증대된 것이 1980년대 이후의 의료계의 상황이고 그 안에서 개업의사의 사회경제적 지위는 필연적으로 하락할 수  밖에 없었던 것이 의사들의 위기의 근본적인 원인으로 생각할 수 있다. 그런데 의사들의 의식은 이에 미치지 못하고 있다. 의사들은 정부의 의료보험정책을 모든 문제의 근원으로 생각하고 있고 정부에 대한 투쟁으로 모든 관심을 집중시키고 있다. 의약분업에 대한 관련집단간의 합의과정이 지지부진하게 진행되었던 배경에는 병원협회의 반발이 큰 요인중의 하나였다. 의료보험 약가를 시장가격 수준으로 근접하게 낮춤으로써 생긴 보험재정의 잉여를 의료수가로 전환하는 과정에서 시민단체들은 병원경영의 투명성을 요구하였고 병원이 이에 반발함으로써 합의가 지연되었다. 더욱 한심한 사항은 의사협회가 개업의사들의 이익만을 대변하지 못하고 상당부분 병원협회의 주장에 동조함으로써 결과적으로 수가로 전환된 몫 중 상당부분이 병원으로 배당되고 개업의사들에게는 상대적으로 적게 배당되었다. 이것은 의사협회의 단순한 실수라기보다는 병원과 의사를 동일운명체로 생각하는 의사들의 전근대적인 의식의 단면이 노출되었던 것으로 생각할 수 있다.

병원과 의사는 이해관계가 다른 두 조직이다. 특히 한국처럼 대부분의 병원이 민간병원인 경우에는 더욱 더 병원은 노사관계가 적용되는 사업장이다. 그러나 의사들은 과거에 의사가 병원을 지배하던 시절에 그 의식이 머물러 있다. 병원에 근무하는 의사들은 거의 병원장(이사장)들에게 예속되어 있다. 그들은 정식의 고용계약도 없이 고용되는 경우가 많다. 급여에 대한 약속만 하고 일하다가 생산성(?)이 낮다고 판단되면 언제든지 해고통보를 받는 식의 불완전한 고용구조 속에서 의사들은 일하고 있다. 따라서 병원의사들이 의학적 판단을 중시하는 치료를 한다는 것은 매우 어려운 일이다. 문제는 왜 병원의사들은 병원장을 상대로 싸우지 않고 정부를 상대로 싸우는가 하는 점이다.

이러한 경향은 젊은 의사들에도 마찬가지이다. 이번 파업사태의 핵심은 전공의들이다. 병원은 한편으로는 전공의가 전문의 수련과정에 있는 ‘학생의사’라는 이유로 저임금을 강요한다. 그러나 실제적으로는 모든 병원의 업무가 전공의를 중심으로 운영되고 있다. 저임금의 고급근로자를 고용함으로써 병원은 이윤을 창출하고 있는 것이다. 전공의들의 일차적인 목표는 노조를 구성하여 병원당국과 협상하는 것이 당연한 과정일 것이다. 그러나 전공의들은 정부를 상대로 싸우고 있다. 왜 그럴까?

전공의는 4년의 기간동안만 갖는 신분이다. 레지던트가 끝나면 그들은 병원의사가 되던가 아니면 개업을 해야 한다. 한국의사들의 꿈은 개업이다. 지금의 현실에서는 개업이 쉽지 않기 때문에 종합병원에 근무하는 의사가 절반쯤 되지만 대학병원의 교수가 아닌한 의사들은 종합병원 근무보다는 개업을 선호한다. 그만큼 남들로부터 간섭받기 싫어하고 내 병원을 갖고자 하는 것이 의사들의 전통적 생활방식이기 때문이다. 따라서 종합병원 의사들은 자신의 병원에 대한 애착이 적다. 개업을 위하여 임시로 머문다는 생각을 하고 있기 때문에 직원들의 파업을 중재하려 나선다거나 병원발전을 위한 방안을 생각하는 일이 없다. 이러한 현실에서 레지던트들은 앞날을 걱정하게 된다. 과거의 정부가 지역사회의 이기심에 정치적으로 야합하면서 여러 곳에 의과대학을 신설하거나 입학정원을 늘려주었다. 그 효과가 이제 나타나고 있는 것이다. 전체 의사의 2/3가 2, 30대의 의사일 정도로 젊은 의사들이 폭발적으로 증가하였고 이들은 현재의 의료제도 하에서 앞날이 막막한 감을 갖게 된 것이 그들을 최일선의 대정부투쟁에 나서게 만든 것이다.

의료체계의 객관적인 구조는 자본을 중심으로 의료시장이 통합되는 과정에 들어가 있다. 그럼에도 불구하고 의사들은 이러한 자본의 영향력에 맞서서 의권확립을 외치기보다는 개업을 위한 의권확립을 주장하는 형국이다. 환자만 많다면 지금도 개업을 하면 최소한의 유지는 가능할 것으로 보인다. 그러나 문제는 환자가 개인의원보다는 종합병원을 선호한다는 것이다. 이것은 시민들이 동네수퍼보다는 백화점이나 대형할인점을 선호하는 것과 다를 바 없다. 이러한 변화하는 현실에서 모든 책임을 정부에 돌리는 것은 합리적인 사고라고 할 수 없다. 과연 어떻게 하면 종합병원으로 몰리는 환자들을 되돌릴 수 있겠는가를 곰곰이 따져보아야 한다. 즉 어떻게 하면 환자에게 최선의 진료를 하고 환자를 감동시키게 되는지를 생각해야 한다. 의사들의 주장처럼 이것도 돈만의 문제가 아니다. 환자들이 가장 걱정하는 것 중의 하나가 의료사고이다. 의료사고를 당하면 그것이 과연 불가피한 의학적 한계로 인한 것인지 아니면 의사의 과실에 의한 것인지를 가려줄 수 있는 또 다른 의사를 찾기가 거의 불가능하다. 의사들조차 자신이 환자가 되어 이런 지경에 처하면 동료의사의 협력을 얻어낼 수 없을 정도이다. 이것은 의사의 진료방식이라는 것이 그만큼 의사중심적으로 되어 있고 환자를 무시한다는 증거이다. 이런 측면에서 만일 개업의사들이 진료방식을 적극적으로 바꾸어 나간다면 환자들의 태도 역시 틀림없이 바뀔 것이다.

3. 사회적 합의와 의권확립

의사들의 또 다른 주장은 의권확립에 있다. 의권은 개념이 불분명하고 파업을 앞두고 급조해낸 개념이다. 의권은 달리 말하면 진료의 자유 또는 진료권의 완전하고 배타적인 독점, 그에 대한 사회적인 인정과 존중, 또 진료에 대한 정당한 보상 등을 포함하고 있다고 할 수 있다. 그러나 내면적으로는 의사직에 대한 자부심의 확립이라고 할 수 있다. 그만큼 의사들은 사회가 의사를 존중하지 않고 있다는 점에 대하여 분개하고 있다.

한국의사들은 역사적으로 직업자부심이 매우 강한 집단이다. 의사들은 의사직을 최고의 직업으로 생각한다. 이러한 현상 자체는 다른 나라 의사들도 비슷하기 때문에 크게 문제될 것이 없다. 직업자부심이 높으면 자신의 직무에 그만큼 충실할 것이기 때문에 환자들에게도 유리하다. 문제는 직업자부심이 부정적 방향으로 발전되어 왔다는 점이다. 의사들은 의사라는 직업적 혈통의식이 매우 강하다. 그래서 병원에서는 의사는 거의 왕과 같은 존재이고 다른 직업군의 사람들은 그 직업적 가치를 거의 인정받지 못하고 있다. 그래서 다른 직종의 사람들은 가능하면 의사들의 영향권 밖에서 자신들의 직업적 지위를 구축하고자 한다. 간호사들이 학교간호, 공중보건, 산업보건 분야로 발전해 나간 것이나 약사들이 병원약사보다는 개업약국을 선호하게 된 것도 의사들의 태도가 일정하게 영향을 미쳤다. 만일 의사들이 임상약사의 권위를 인정하고 이들을 적극적으로 받아들였다면 의약분업은 매우 다른 양상으로 전개되었을 것이다. 약사, 한의사, 간호사들은 의사의 영향권 밖에서 성장하였고 이제는 너무 거대한 집단으로 성장함으로써 의사 스스로 자신들의 입지를 축소시켜왔다고 볼 수 있다. 즉 의사들은 다른 직종종사자들은 배제하면서 직업적 혈통의 순수성을 유지하는 전략을 취함으로써 단기적으로는 자신들의 위상을 높일 수 있었으나 장기적으로는 경쟁자들을 만들어내고 자신들의 사회적 위상을 추락시키는 결과를 가져왔다. 반면 미국의 의사들은 잠재적 경쟁자들을 흡수하여 의료계 내에서 일정하게 지위를 인정하면서 의사의 권위에 예속되도록 하는 포섭전략을 취함으로써 의학적 권위를 지속적으로 재생산하는데 성공하였던 것이다.

의사들의 배타적 자부심이 가져 온 또 다른 결과는 사회의 다른 집단들과 대화하거나 공존하는데 어려움을 겪게 되었다는 점이다. 이번 파업사태에서 나타난 현상은 의사들은 자신들의 요구를 일방적으로 주장하기만 할뿐 그 타당성에 대하여 논의하거나 협상하려는 자세를 찾아보기 어려웠다는 점이다. 이들의 태도는 시민단체에 대한 극도의 불신감에서 잘 나타난다. 의약분업안은 1999년 5월에 있었던 의사, 약사, 시민단체간의 기본원칙에 대한 합의에서부터 시작되었다. 그러나 의사들은 곧이어 자신들의 주장이 반영되지 않았다고 하면서 합의를 파기하였다. 그 이후 의사들은 ‘무식한’ 시민단체들이 왜 의료문제에 개입하려고 하는가에 대한 불만을 강하게 제기하였다.

의사들은 자신들이 높은 지위를 누리는 것을 당연한 것으로 간주하여 왔다. 사실 1970년대까지만 하여도 지역사회에서 의사는 가장 공부를 많이 하였고 가장 부유한 계층이었다. 따라서 그들이 사회경제적으로 높은 지위를 누리고 있는 것은 당연한 일이었다. 그러나 1980년 이후 한국사회는 급격하게 변화하였고 신흥중산층의 성장으로 교육수준에서나 수입의 측면에서 의사는 그렇게 뛰어난 집단이 아니게 되었다. 국민들의 소비자 권리의식의 성장도 과거처럼 환자가 무조건 의사에게 복종하기보다는 서비스를 요구하는 자세로 변화하게 되었다. 이러한 사회변화는 의사들에게는 상대적으로 위축된 지위를 가져오게 만들었다.

사실 의사의 지위라는 것은 고정불변한 것이 아니다. 여러 나라의 의료사를 살펴보면 의사의 지위는 의사가 국가, 의료시장 및 환자들과 어떤 관계를 맺는가에 따라 변화하여 왔다. 미국의 의사는 지금은 세계에서 가장 높은 사회적 지위를 구축하고 있지만 100년 전에는 사회적으로 매우 천대시되는 직종이었다. 의사의 독점권이 인정되지 않았고 누구나 의사를 하고자 원하면 할 수 있는 세상이었기 때문에 의사의 벌이도 어려웠고 사회적 지위도 가질 수 없었다. 그러나 의학교육을 개선하고, 환자와의 관계를 개선하면서 의사들은 서서히 지위를 구축해 나갈수 있었다. 결정적인 시기는 대공황 당시에 있었다. 경제위기로 환자들이 의료비를 지출할 수 없게 되자 국가가 의료보험제도의 도입을 추진하였다. 그러나 이에 맞서 의사들은 무료진료를 확대한다던가 하는 방법으로 의료문제 해결에 적극 나서면서 자신들의 권익을 지켜나갈 수 있었다. 물론 이러한 방법은 의사들에게는 경제적으로 매우 심한 타격을 주었다. 그러나 의사들이 환자들의 진료받을 권리의 충족을 위하여 적극 노력한 결과 환자들로부터 적극적인 신뢰를 획득하였고 이후 의사들의 대정부 발언권은 절대적인 것이 되었다. 그리고 시간이 지나면서 의사들은 경제적으로도 매우 윤택한 생활을 할 수 있게 되었다. 즉 자신들의 경제적 이익보다는 환자에 대한 진료권 확보를 적극적으로 추진하였기 때문에 의사들은 위기극복을 할 수 있었던 것이다.

이와 비교하면 한국의사들은 과거에 의사들이 누리던 지위에 대한 기억을 견지하고 있고, 자신들의 경제적 이해관계를 떠나서, 그리고 환자들의 진료받을 권리를 위해서 노력해온 예가 거의 없다. 이번 사태만 해도 정말 병원경영이 어려운 것이라면, 그리고 그 가운데서 정말 제대로 된 진료를 행사하는 것을 소원하는 것이라면 왜 정부에 경영권을 넘겨서 경영의 부담으로부터 독립되어 진정으로 의사노릇만 하는 생각을 할 수 없는가?  이것은 병원의 소유권을 넘기라는 말이 아니다. 현재의 의료보험 수가로는 당장 병원경영을 계속하기 어려우니 1년이라도 경영은 정부가 직접 담당하여 모든 책임을 지고 자신들은 환자를 위한 진정한 의료시술만 하겠다고 선언했다면 많은 환자들로부터 격려와 칭찬을 들었을 수도 있다. 그리고 의료보험문제도 더 빨리 그리고 매우 합리적이고 평화적으로 해결할 수 있었을 수도 있다. 그러나 의사들은 소유권에 대한 집착과 함께 의료는 자신들만이 갖고 있는 권리이고 그에 관한 논의 자체를 다른 집단과 나누기를 거부하는 경향이 있다. 보험수가 인상을 위하여 경영상태나 수입을 공개하라는 시민단체의 주장에 대하여 의사들은 이것은 의권에 대한 침해이며 의사를 무시하는 발상에서 나온 것으로 생각하는 것으로 보인다. 의사들은 자신들의 권리가 천부적으로 주어진 것이 아니라 사회적으로 협상과 정당성 확보과정을 통하여 얻어지는 것이라는 사실을 알지 못하는 것으로 보인다. 시민단체와 협력함으로써 자본화된 의료로부터 개별의사의 이익을 보장하는데 더 유리한 기회를 얻을 수 있게되는데도 불구하고 의사들의 의식은 이를 거부하고 있는 것이다.

이러한 배타성은 약사들과의 관계에서도 나타난다. 의약분업은 의사와 약사의 협력을 전제로 해서만 운영될 수 있는 제도이다. 그런데 의사들은 의원에서 약을 안주게 되면 환자들이 의원방문을 기피하고 약국에서 모든 것을 해결하려고 한다고 판단한다. 이러한 생각이 얼마나 설득력 있는 것인지도 의문이지만 더 중요한 것은 약사를 동반자로 하여 의료행위를 한다는 것에 대한 문화적 거부감도 크게 작용하고 있다. 약사를 ‘약장사’ 수준으로 낮추어 생각해 온 의사들이 약사를 같은 수준의 동반자로 설정하고 처방에 대한 논의도 하고 환자를 주고 받는 협력관계를 구축해야 한다는 사실은 기존의 의사들의 문화관행에서는 참으로 받아들이기 어려운 일이다.

4. 파업의 양식

의사들이 처음 파업을 벌였을 때 사회의 일반적 반응은 의사가 직업윤리를 저버릴 수 있는가에 대하여 경악하였다. 마치 교사들이 전교조를 결성할 때 보인 반응과도 유사하다. 그만큼 ‘사’자 붙은 직업에 대한 전통적인 경외심이 크게 작용한 것이다. 그러나 의사가 처한 객관적인 조건을 고려할 때 의사는 사실상 ‘전문직 노동자’(professional proletariat)의 지위에 처해 있고 따라서 그들이 파업과 같은 집단행동을 벌이는 것도 불가피한 일로 생각할 수 있다. 다른 나라에서도 의사들이 파업을 하는 사태는 종종 있다.

그런데 의사들의 파업이 갖는 문제점은 그 극단적인 방식에 있다. 의사들이 응급실에서까지 철수하겠다고 위협을 했던 기억을 우리는 갖고 있다. 실제로 많은 병원에서 의사들이 철수를 한 예가 있고 그 병원 의사가 아닌 군의관과 자원봉사 의사, 그리고 공중보건의 등 잡다하게 구성된 인력으로 간신히 응급실이 유지되는 상황을 목격하기도 하였다. 물론 몇몇 의사들은 한밤중에 몰래 들어와 환자상태를 보고 처방을 내리고 감으로써 최소한의 의무를 저버리지 않은 경우도 많았다. 그러나 응급실 폐쇄 같은 극단적인 생각까지 할 수 있다는 것은 매우 심각한 문제이다. 물론 다른 어느 나라에서도 의사들의 파업이 이와 같이 극단적인 방식으로 간 예가 없다.

왜 의사들은 이와 같은 극단적인 선택을 할 수밖에 없었는가? 여기에는 두가지 요소가 작용한다. 하나는 의사들의 폐쇄적인 동질의식이다. 배타성의 다른 측면인 의사들의 동질의식은 매우 강하다. 의사사회는 매우 권위주의적이고 획일적인 사고가 지배하는 문화를 갖고 있다. 군대 이상가는 상하간 질서와 복종이 의사사회를 지배하고 있다. 군대의 사열과도 유사한 병원에서의 회진광경은 이를 극명하게 보여준다. 그들에게는 하나의 생각과 하나의 생활방식만이 존재하는 것처럼 보인다.

그런데 대학교수부터 병원의사, 개업의사, 레지던트, 의대생까지 일사불란하게 단합하여 행동할 수 있다는 것은 매우 신기한 사실이다. 객관적으로 보자면 사회가 자본주의화 되어 갈수록 사회는 분화되기 마련이다. 의료계 역시 자본화가 진행될수록 의사들의 이해관계는 다양화되기 마련이다. 의대교수는 의료계가 어떻게 변화한다고 하여도 그들의 지배적 지위를 상실하지 않을 것이다. 또 병원을 운영하는 의사, 고용된 의사, 개업의사는 모두 이해관계가 다르다. 그럼에도 불구하고 그들이 하나로 뭉칠 수 있었던 것은 한국의사들에게는 의사로서의 동류의식이 매우 강하게 지배하고 있다고 볼 수밖에 없다. 어찌 보면 계급적 이해관계가 서로 다를 수 있는데도 불구하고 이를 뛰어넘어 하나의 집단으로 뭉칠 수 있었다는 것은 상당한 사회학적 연구과제가 될 수도 있다. 그러나 이것은 지난번 국회의원 선거에서 영남지역 사람들이 단합해서 반DJ 성향을 결집하여 한나라당을 지지했던 것과 구조적으로 유사한 점이 있다. 즉 전근대적인 지연, 혈연, 학연적 요소가 강하게 잔존하여 객관적인 계급적 지위조차 의식하지 못하게 만들고 있다고 보는 것이 더 합리적인 판단일 것이다. 그들이 병원과 제약회사를 상대로 한 투쟁을 하지 않는다는 점에서 더욱 그러하다.

다른 하나의 요소는 사회로부터의 소외이다. 의사들은 자신들이 정당한 주장을 하는데도 불구하고 정부나 사회가 이를 알아주지 않는데 대하여 매우 분개하고 있다. 그런데 왜 사회가 의사들을 반대하고 있는지에 대한 이해는 하지 못한다. 사실 다른 나라의 의사파업에서는 의사를 지지하는 세력이 만만치않게 형성된다. 1962년에 있었던 캐나다의 의사파업에서 보면 중소상공인과 화이트칼러 등을 중심으로 의사를 지지하는 모임이 결성되어 이들이 데모도 하고 선전전도 담당하였다. 그러나 한국에서는 어떤 집단도 공개적으로 의사를 지지한 경우가 없다. 물론 사회의 기득권층에 속하는 인사들 중에는 개인적으로 의약분업을 반대한다거나 의사를 지지하는 심정을 얘기하는 경우는 있었지만 이것이 조직화된 세력으로 나타나지는 않았다. 마치 사회는 의사대 반의사로 나뉘어 논쟁을 벌이는 형국이었다.

이것은 역사적으로 의료가 개인사업으로 인식되어 온 데서 비롯된다. 선진국에서는 지역사회에서 돈을 모아 진료소를 차리고 의사를 초빙하는 전통이 있었다. 불행하게도 한국에서는 지역사회에서 의료에 투자하지도 않았고 많은 관심을 보이지도 않았다. 대신 의사들이 자신들의 재산으로 병원을 세우고 진료를 하였다. 국가적으로나 사회적으로 지원이 없는 상황에서 의료서비스를 생산해온 의사들의 공로는 인정해 주어야 한다. 그러나 의사들은 의학적 지식 이외에 의료기관의 소유권이라는 두 가지 요소를 기반으로 강력한 의료권력을 구축할 수 있었기 때문에 환자와의 유대관계 형성의 필요성을 느끼지 못했던 것이다. 의사들의 권위주의적인 진료행태는 여기서 비롯된다.

환자들의 지식수준이 낮고 경제적 빈곤으로 의료이용이 어려웠을 때에는 이와 같은 의사들의 진료양식이 별달리 문제되지 않았다. 단 한번의 진료라도 받을 수 있다면 그것으로 감사했기 때문이다. 그러나 생활수준과 교육수준의 향상과 함께 환자들의 의료에 대한 요구수준이 높아졌지만 의사들의 의식은 이러한 변화에 따라가지 못했다. 따라서 환자들은 점차 의사들에 대한 불만이 커졌고 이와 함께 의사와 환자간의 사회적 거리도 멀어졌다. 의사가 변화하는 사회에 적응하지 못함으로써 의사가 사회로부터 소외되는 결정적 요인이 된 것이다.

파업을 전후하여 의사들은 많은 주장을 하였고 의료제도와 관련된 여러 가지 주장들은 상당부분 진실을 전하고 있었다. 그러나 그것을 받아들이는 환자나 시민들의 입장에서는 그러한 진실이 제대로 전달되지 않았다. 그만큼 의사는 사회로부터 소외되어 있었던 것이다. 더욱이 그러한 주장을 하는 의사들의 태도가 “환자에 대한 서비스를 어떻게 개선하기 위하여” 이러한 주장을 한다는 식이 아니라 의사들의 권위와 수입을 얻기 위해서 주장하였기 때문에 그 주장은 공허할 수 밖에 없었다. 물론 의사들은 국민건강을 위해서 파업을 할 수 밖에 없다는 말을 하였지만 그것을 뒷받침할만한 설득력 있는 논리를 제시하지 못함으로써 사회로부터 외면당할 수 밖에 없었던 것이다. 그러한 소외 속에 있는 의사들은 자신들의 이익을 관철하기 위하여 보다 극단적으로 선택을 하게 된 것으로 보인다.

5. 지도력의 부재

파업사태를 악화시킨 또 다른 요인은 의사들에게 지도부의 지도력이 매우 취약했다는 점이다. 과거에 의사회는 친목단체 수준의 조직이었다. 회장은 연공서열 식으로 간선에 의하여 선출이 되었고, 의사회 내에는 정치경제적 상황변화를 분석하고 대응할만한 정책연구부서나 인력을 갖추고 있지 못했다. 의사회의 대정부 로비는 주로 의사회 간부의 정치인과 관료에 대한 개인적인 친분을 중심으로 이루어졌다. 사실 그것만으로도 의사들은 복지부나 국회에서 자신들의 이해관계를 유지해 올 수 있었다. 그러나 현 정부 출범 이후 이러한 구도에 결정적인 위협을 가한 것이 시민단체의 출현이었다. 사실 의약분업안도 시민단체의 적극적인 주도적 노력이 없었다면 실현이 불가능했었을 것이다. 수십년간 의사와 약사들은 논쟁만 하였지 의약분업을 하려는 의지를 보이지 않았던 것이다. 그리고 정치적 상황 역시 의사와 약사의 이해관계를 제압하고 이 정책을 실현할 만한 사회적 세력이 형성되어 있지 못했다. 시민단체 주도로 의약분업안이 만들어지고 이것이 곧바로 정부정책이 되고 또 국회를 통과하게 되자 의사회는 경악할 수 밖에 없었다. 자신들의 전통적인 로비방식으로는 이러한 상황변화에 대응할만한 능력이 없었던 것이다.

여기서 전통적인 지도부를 대신하여 의쟁투가 출현하게 된다. 의쟁투에는 학생운동이나 시민운동 경험이 있는 인사들이 대거 참여하여 그들이 경험했던 운동방식을 응용하여 대정부 투쟁을 꾸려나갔다. 이것은 과거에 볼 수 없었던 획기적인 일이었다. 초기에는 대다수 의사들의 소망을 업고 의쟁투는 지도력을 발휘하였다. 그러나 의쟁투 역시 곧 지도력의 한계를 맞게 되었다. 원래 사회운동이라는 것은 지도자가 철저한 사전준비와 전략개발 위에 지지자들을 모으고 지도부의 통제아래 참석자들의 일거수일투족 행동들이 통제되어 나타나는 것이 보통이다. 그런데 의사 대중은 의약분업 문제만을 제기하는 것이 아니라 그 동안 자신들이 불만스러워 했던 사항들을 모두 제기하고 이 모든 것을 해결해줄 것을 요구하였다. 지도부는 이러한 의사 대중의 요구사항을 정리하고 주장에 반영하면서 동시에 회원들을 설득하고 행동을 통제해야 했지만 시간이 지나면서 의쟁투조차 의사 대중의 행동을 통제하는데 어려움을 겪게 된 것이다. 일례로 의사들간에 의약분업을 받아들일 것인지 아니면 거부할 것인지에 대한 기본적인 합의가 되지 않아 대정부투쟁의 초점이 흐려지게 되고 의사들의 요구는 시간이 갈수록 다양해졌고 하나를 해결하면 다른 주장을 또 하면서 파업을 지속하는 매우 이상한 형태의 투쟁이 지속되었다. 자신들의 주장을 폭발적으로 제기했던 의사들은 그것의 합리성 여부는 생각할 틈도 없이 자신들을 경시하고 이해하지 못하는 사회를 탓하면서 더 이상 의사이기를 거부하는 매우 극단적인 사고까지도 표명하였다. 조직과 이념과 전략이 모두 부재한 상태에서 의사들은 거의 자포자기의 심정에까지 다다른 것으로 보인다.

그러나 의쟁투조차 전공의들이 주도한 2차 파업에서는 뒤로 밀려나게 되었다. 전공의들이 파업을 주도하면서 의료계에는 전통적인 권위구조가 역전되는 현상이 발생하였다. 사회의 어떤 분야보다도 상하의 권위주의적 질서가 강한 의사사회에서 권위의 사다리에서 가장 밑에 있었던 전공의들이 의료계의 주도적인 집단으로 등장한 것이다. 그리고 의대교수들은 이들을 □보호□하기 위하여 뒤늦게 파업대열에 합류하는 현상이 벌어졌다. 전공의들은 병의원을 경영해야 하는 책임으로부터 자유롭기 때문에 보다 강경한 입장을 취할 수 있는 집단이다. 또한 이들은 미래에 병원의사로서 또는 개업의사로서 활동할 것이기 때문에 이들의 관심사는 현재보다는 미래에 있게되고 따라서 이들의 주장은 의약분업 자체에 있기보다는 전반적인 의료체계의 개혁을 주장하는 것으로 변화하게 되었다. 물론 이들의 주장 역시 기본적으로 의사들의 입장에서 의료제도를 바꾸기를 원하는 것이었다. 그러나 이들은 일부 의사나 병원측에서 바라는 임의분업을 거부한다거나, 또는 지역의보 재정의 충실화를 요구한다거나 하는 등 기성의 의사들과는 일정정도 차별화된 모습을 보여주고 있기도 하다. 그러나 이들이 과연 의사의 위상이나 역할을 어떤 식으로 정립하고 있는가에 대해서는 구체적인 모습이 보여지지 않고 있다.

원래 의료계는 한국의 사회변화에는 거의 무관한 채로 지내온 부문이었다. 1980년대의 격렬했던 사회변화의 시기에도 의료계만은 매우 조용하게 지나갔다. 그만큼 의사들은 개인주의적인 문화를 갖고 있었다. 소수의 학생운동 경력자들이 1980년대 말에 의료운동권을 구성하게 되었다. 인도주의실천의사협의회(인의협)으로 대표되는 이 세력은 초기에는 산재환자들의 문제 등 자본주의 사회의 모순에서 발생하는 사회문제에 의사라는 전문가의 입장에서 참여하여 해결하려는데 관심을 보였다. 이들은 의사 대중에 직접 영향을 줄만한 행동을 하지 않았기 때문에 기존 의사회와의 충돌은 없었다. 역으로 이들은 의사대중을 상대로 의료운동을 하기에는 너무나 역부족이었기 때문에 의사사회 밖에서 사회운동의 일환으로 참여하는 길을 선택할 수밖에 없었다.

이들 중에서 ‘청년의사’그룹으로 대표되는 세력이 갈려져 나왔다. 이들은 인의협의‘진보성’보다는‘대중성’을 중시하는 집단이었다. 이들은 의사대중의 의식개혁을 통하여 의사들이 의료부문 개혁의 주체가 되기를 바랬다. 따라서 이들은 언론활동이나 대중적인 포럼 등을 개최하여 의사들의 의식개혁에 많은 노력을 했다. 그러나 이번의 파업사태에 이들이 직접적으로 영향을 미치지는 못한 것으로 보인다. 개인적으로 의쟁투 등에 참여했던 인사들도 있지만 이들 집단이 조직적으로 개입한 흔적은 보이지 않는다.

그런데 인의협은 의약분업안 마련에 적극적으로 나섰고 그 결과 인의협은 의사사회로부터‘왕따’를 당했다. 인의협은 정치세력의 교체와 함께 의료개혁 추진에 나섰다. 이들이 추진했던 의료개혁은 정부의 힘을 빌려 의료시장의 질서를 바로 잡는 것이었다. 의약품 유통비리와 의약분업 문제는 그 일부에 속한다. 의사들 스스로는 이것을 개혁해 나갈 능력이 없기 때문에 의사의 반발을 어느 정도 감수하더라도 국가의 힘을 동원하여 의료시장의 질서를 확립하는 것이 궁극적으로는 국민은 물론 의사들에게도 이익이 된다고 이들은 생각하였다.

그러나 인의협의 전략은 의사 대중에게는 전혀 다른 느낌으로 전달되었다. 특히 약가마진과 관련하여 인의협이 스스로 약가마진의 실상을 폭로하면서 의사 대중과 인의협과는 극단적인 대립이 전개되었다. 일반의사들은 그 문제는 의사들의 치부인데 먼저 의사들과 내부적으로 논의하지 않고 대 사회적으로 문제제기 하는 방식을 문제삼았다. 그러나 인의협의 입장에서 보자면 의사들의 의식수준이나 그간의 행동을 보면 그 문제를 의사에게 맡겨두면 언제 해결될지 기약할 수 없는 것이었다.

의사들은 인의협의 이러한 행동이 문화적으로도 수용하기 어려운 것이었다. 그들이 유지해온 획일적인 질서에 완전히 반하는 행동이었다. 변호사회의 경우에는 ‘민변’과 같이 사회운동 성격을 띄고 있는 단체도 포괄하고 있다. 정치적 사건에서 인권변호가 필요할 때는 민변이 참여하여 변호사의 사회적 책임을 수행하고, 사법제도 개혁과 같이 변호사들의 이해관계가 걸린 문제에는 기존의 변호사회가 나섬으로써 변호사들은 능숙하게 사회변화에 대처하였다. 그러나 의사회는 이러한 다양성을 허용하지 못했다. 인의협은 의사회에 속한 단체도 아니었고 지원을 받지도 못했다. 그러한 상황에서 약가마진 문제가 발생하자 의사들은 인의협이 주도하는 의료개혁이 계속 진행될 경우 자신들은 개혁이나 사정의 대상이 될 것이 아닌가 하는 위기감까지 갖게 된 것으로 보인다. 즉 의사들은 인의협이 의도했던 의료개혁의 의미를 이해할 능력이 없었으며 문화적으로도 인의협을 받아들일 만한 역량을 갖추고 있지 못하였다.

6. 의사파업의 사회적 의미

의사파업이 준 가장 큰 의미는 의료문제를 정치문제화 했다는 점이다. 복지에 대한 배려나 의지가 부족한 우리의 정치현실에서 의료문제는 항시 천대받는 주제였다. 경제관료들은 의료재정을 비생산적이고 소모적인 요소로 간주했고 따라서 의료에 대한 투자를 가능한 한 억제했다. 의사들의 주장처럼 이러한 정부의 정책이 모든 문제를 불러온 일면이 분명히 있다. 대부분의 의료생산을 민간에 위임하고 있는 현실은 다른 나라에서는 찾아보기 어렵다. 대개의 경우 종합병원은 정부가 관리운영하고 개인의원은 민간이 담당하는 것이 보편적인 형태이다. 그러나 우리나라에서는 국공립병원 자체는 전체병원의 10% 수준이고 그나마 최근에는 다수의 국공립 병원이 공사화 되어 영리추구를 하도록 장려받고 있는 실정이다. 만일 국공립병원이 전체병원의 30% 수준만 되었더라면, 그래서 최소한 응급환자들이라도 모두 진료할 수 있었다면, 과연 의사들이 저런 식의 극단적인 선택을 할 수 있었을까?

우리 나라 의료체계의 모순이 알려진 것은 이미 1990년 초반이다. 의료보험의 저보험료가 저수가를 낳고, 이것은 다시 낮은 질의 서비스를 가져와 의사와 환자 모두에게 불만의 대상이 되고 있다는 악순환의 고리가 경제학적으로 정립되었다. 보건복지부는 1994년과 1996년 두 차례에 걸쳐 특별위원회를 구성하여 해결책을 모색하였으나 결과는 실패였다. 그 주된 이유는 경제적으로 재원의 뒷받침이 되지 않았기 때문이다. 이것은 의료개혁이 범정부적인 지원을 받는 정책적으로 중요한 사안이 되지 못하였기 때문이다. 현정부에서 의료보험개혁과 의약분업실시가 정책 100대 과제에 선정된 것은 그나마 진일보한 측면이 있다. 그러나 현 정부의 이러한 개혁조치도 사실은 추가적인 재정투자가 없이도 개혁을 할 수 있다는 생각에서 이것을 받아들인 것이 아닌가 하는 의구심이 든다. 그만큼 현 정부도 의료에 대한 재정투자에는 인색하였다.

선진국의 경우 의료문제는 중요한 정치사안이다. 8년 전 클린턴 정부가 처음 출범할 때 선거전에서 의료개혁은 중요한 선거이슈였고 의료보험제도 도입을 공약하면서 클린턴은 대통령에 당선되는데 큰 도움을 얻었다. 그후 자신의 부인인 힐러리를 의료개혁위원회 위원장에 임명하여 의료개혁에 정치적인 힘을 실어주었다. 그러나 우리 나라에서는 정치가들이 의료문제에 나서기를 꺼려한다. 의료문제의 심각성을 잘 알지도 못할뿐더러 그것이 표와 연결될 수 있다는 생각은 더욱이 하지 못한다. 이러한 상황에서 의료문제를 정치문제화 시킨 의사들의 파업은 역설적이기는 하지만 대단한 공헌이다. 물론 그것이 정치문제가 되어있는데도 정치가들은 문제해결에 나서지 않고 있어 실제적인 효과는 없었다.

의사들이 문제를 제기한 방식은 크게 문제가 있지만 그 문제 자체는 국가와 사회가 머리를 맞대고 해결해야 될 과제들이다. 의사들을 사회적으로 소외시키는 현재의 상황은 의사나 사회 모두를 위하여 바람직하지 않은 상황이다. 이를 위해서는 매우 지속적인 노력이 의사와 사회 모두에게 필요하다. 의사들은 더 이상 국가에게 모든 것을 일방적으로 요구하는 자세에서 벗어나 정작 의사들의 고객이 되고 또 의료비 조달의 궁극적인 당사자인 국민들과 그리고 그들의 의견을 대변할 수 있는 시민단체들과 의견을 나눌 수 있는 열린 자세가 필요하다. 지금과 같은 폐쇄적이고 엘리트주의적인 태도로는 의사들은 계속 소외될 수밖에 없다. 그리고 국민과 시민단체들은 의사의 잘못을 비난만 하기보다는 사회의 의료에 대한 투자와 관심의 부족에서 의료문제가 심화되었음을 이해하고 의료에 대한 책임을 감수할 수 있을 때 의사들과의 대화가 가능할 것이다. 이러한 노력을 하지 않을 경우 우리의 의료체계는 더욱더 자본의 지배를 받게 될 것이고 그 피해는 모든 국민과 의사가 지게 될 것이기 때문에 의료에 대한 새로운 인식이 필요한 때이다.

의료개혁의 과제

신영전 (한양의대 교수)

들어가는 말

o 의사파업사태에서 우리가 목격한 것은 여전히 무소신의 무능력하고 조정력을 상실한 정부였으며, 근거가 불분명한 엘리트 의식과 여전히 소아적(小我的) 입장을 극복하지 못하고, 국가보건의료체계에 대한 구체적 전망도 제시하지 못한 채, 많은 환자들의 생명을 위협하고 있는 의사들의 사회적 미성숙(未成熟)과 이에 비해 상대적으로 비대(肥大)한 □전문성□이 가질 수 있었던 파괴력이었다. 또한, 의사들의 폐업으로부터 대항하여 국민들의 건강권을 지켜내기 위해 활동을 전개하고 있음에도 불구하고, 7만명의 의사라는 전문가집단에게 고전하고 있는 시민, 사회노동단체들과 마지막으로 의사라는 전문가 앞에만 서면 늘 작아지는 우리 환자들의 나약한 모습이었다.

o 이렇듯 의사폐업사태 속에서 목격되어지는 많은 사회현상들은 특정 사회그룹의 문제를 넘어서서 우리 사회에 많은 도전을 던져주고 있는 일대 사건이다. 또한 이는 일찍이 우리 사회가 경험해보지 못한 것이며, 그 여파는 점차 사회 전반으로 급속히 확대되고 있다.

o 따라서, 현재 우리 사회에서 벌어지고 있는 의사폐업사태는 보건의료의 영역서만 논의되어져서는 안되며 다양한 시각과 방법을 동원한 분석과 합리적 해결을 위한 모색이 필요하다.

o 또한 이번 의사폐업의 전말이 어떠하든 이러한 변화를 의료체계의 개혁으로 견인해나가야 하는 것이 현재 우리 사회에 던져진 시급한 과제이다. 의사파업의 원인이 우리 사회전반의 문제와 깊이 연관되어 있으며, 그 여파가 사회 전반에 미치고 있다면 그 해결과정 역시 우리사회 전체의 역량을 동원하는 형태이어야 할 것이다.

의사폐업사태와 의료개혁

의사폐업사태의 전개과정

o 현재 의사폐업사태의 실질적인 계기가 되었던 것은 의약분업의 실시였다. 의약분업은 내용적으로 의료서비스과정에서 의사와 약사의 역할 중복과 이를 통한 갈등과 항생제남용과 같은 낭비를 제도적으로 방지하는 것이다. 그러나 엄청난 의료체계의 문제를 내포하고 있었던 우리나라 의료체계의 개혁과정에서 의약분업이 가지는 의미는 특별한 것이었다.

o 사회적 합의와 공유없이 입법선행적으로 만들어져, 오랜 기간 정부의 책임회피와 암묵적 방치, 그리고 의사사회의 소극적 대응 등이 만들어 낸 이른바 □저부담-저급여-저수가□라는 기형적인 의료보장제도와 다시 이것에 의해 전적으로 규정받는 보건의료체계는 몇 가지 중요한 비상구를 발견했는데 그것 중의 하나가 이른바 상당한 규모를 가진 음성적 약가마진이었으며, 이 음성적 약가마진은 오랜 기간 의료체계를 왜곡시키는 중요한 요인 중의 하나로 작용해왔다. 그 구체적인 과정이 어떠하든지, 새로이 집권한 국민의 정부와 시민사회단체는 오랜 기간 금기시 되어 왔던 이 음성적 약가마진을 공격하였다. 이른바 □판도라의 상자를 과감히 열어 버린 것이다.□ 이것이 의료개혁의 과정에서 의약분업이 가지는 의미이다.

의사들 주장의 내용과 그 흐름

o 의약분업의 실시와 관련하여 초기 경제적 이해관계와 자존심으로 대변되는 전문성에 대한 독점적 권한 요구의 성격이 강했던 1차 의사파업은 시간이 경과하면서 그 성격이 변화하고 있다.

o 현재 의사폐업에서 나타나고 있는 성격들은 매우 다양해서 경제적 이해관계와 전문가로서의 독점적 권한요구와 함께 반정부적, 반정부적 성격에 이르기까지 매우 다양하다. 그러나 이러한 다양한 성격과 입장에도 불구하고 한국의사사회의 가족적 동류문화가 서로를 매우 강하게 결속시키고 있다.

o 의사폐업과정에서 나타나고 있는 변화들 중에서 주목할 만한 것은 전공의들에 의해 주도되고 있는 2차 파업에서 새로이 등장하고 있는 의료체계 전반에 걸친 의료개혁요구이다.

o 의사폐업사태가 시작된 후 근 2달 가까이 의료개혁과 관련한 단일의견을 만들어 제시하지 못하던 의료계는 8월 31일 마침내 새로운 형태의 의사결정기구인 10소위원회에서 의료계의 단일 대정부요구안을 내놓았다.

) 의사폐업사태를 통해서 개원의, 봉직의, 전공의 등 직능별 대표로 구성되는 새로운 의사결정기구가 생겨났다.

o 의료계가 8월31일 내놓은 정부요구안은 그것이 내부적 합의과정을 거친 단일안이라는 점에서 의의가 있지만 그 내용 면에서 많은 비판을 받고 있으며, 의사들의 대정부요구안에 대한 시민, 사회단체의 반응은 냉담했다.

의사들이 진정한 의료개혁을 바란다면

o 현재의 의사폐업을 중단하고, 의료비 인상의 부담이 국민에게 전가되는 것을 반대해야 합니다.

o 의료계 내부에 만연해 있는 온갖 비리와 의사사회의 권위주의와 비민주성을 개혁하려는 내부자성부터 시작해야 합니다.

o 보험혜택, 본인부담금 축소 등 국민과 함께하는 올바른 보건의료계획의 길에 적극 나서야 합니다.

(2000. 9. 5. 민주노총 성명서 중에서)

o 그 비판의 내용을 요약하면 다음과 같다.

첫째, 요구안의 내용이 국민들을 위한 의료개혁이기보다는 의사들의 이해에 유리한 내용을 중심으로 구성되어 있으며,

둘째, 의료개혁의 주체를 거의 배타적으로 의사로 상정하고 있으며,

셋째, 의료체계의 개혁의 필수적인 정책안으로 주장되어지고 있는 주치의등록제나 공공보건의료의 강화와 관련된 정책들의 보류를 요구하거나 언급하고 있지 않다는 것이다.

또한, 일부 내용은 지나치게 포괄적이고 추상적이며, 무리한 요구를 포함시킴으로써 협상의 의지가 보이지 않는다는 것이다.

) 희망연대, 8.31 대정부 요구안에 대한 평가, RAPPORT, 창간준비호, 2000. 9. 2

<표 1> 의쟁투소위 대정부요구안 요약 (2000년 8월 31일자)

1. 의약분업 관련

o 의사의 진료권보장 및 약사의 불법적 진료행위근절

o 대체 조제 금지

o 중앙 및 지역의약협력위원회 규정 삭제 및 상용의약품 선정 관련

o 의약품 분류 재정비

o 약효동등성 인정 및 확보관련

o 처방전 전달방식, 기재내용 및 양식 관련

o 기타 의약분업 예외지역 지정, 응급환자기준, 의약분업으로 인한 국민부담관련

2. 보건의료기본법 관련

o 약사의 의료인 규정 시정 및 약사의 보건의료행위 범위 규정

3. 의료보험 수가 및 의료보험 재정 안정 대책 마련 관련

4. 의료발전특별위원회 관련

o 대통령 직속화, 상설기구화, 권한 강화

5. 국민건강보험법 및 시행령 관련

o 국민건강보험법 43조 8항을 삭제 및 43조 6항 준수

o 요양기관과 의료보험관리공단과의 상호평등의 계약관계 보장

o 건강보험심사평가원의 실질적인 독립 보장

o 국민건강보험법 40조 1항 요양기관의 정의에서 약국을 포함하는 규정 시정(다만 의약분업의 실행을 위하여 불가피하므로 약국은 예외적으로 보험청구를 할 수 있게 한다)

6. 의료전달체계 및 보건소 관련

7. 전공의 처우개선 관련

8. 의사수급계획 관련

9. 주치의제도(단골의사제도) 실시계획 보류

10 포괄수가제(DRG)의 전면 재검토

11. 보건복지부 내 보건의료정책실을 신설 및 의사 실장 임명

12. 기타

o 의료분쟁조정법 완비 및 분쟁과정의 의사 법적 신분 보장, 의료분쟁보상금에 대한 국고지원

o 의약품 광고규제위원회 설치

o 약사법 55조 2항(판매등의 금지) 및 63조(과대광고 등의 금지) 조항 철저 이행 방안마련 및 75조(벌칙) 1항 조항 강화

o 공중보건의의 법적, 병적 신분 및 급여기준 재정비

o 행정고시 내 의무직을 신설 및 의사로 자격 한정

o 특진제도 개선

o 그러나, 1차 대정부 요구안에 대한 의사내부와 사회의 비판이 계속되자 의쟁투 10인 소위는 9월7일 보완된 형태의 성명서를 발표하였다. 이러한 배경을 기반으로 발표된 개혁안은 기존 시민사회단체들이 주장한 개혁적 내용들과 거의 대부분 일치하고 있다<표 2>.

<표 2> 의쟁투 9.7일 개혁요구안과 시민사회단체의 10대 개혁요구안 비교
의권쟁취투쟁위원회산하 비상공동대책소위원회 성명서 2000. 9. 7	시민사회단체 10대 개혁요구안 2000. 8. 14
1. 9월 1일 정부의 일방적인 수가인상으로 인한 본인부담금의 인상에 반대한다. 본인부담금의 인상이 없도록 정액 한도 기준을 인상하라. 2. 올해 당장 약 1조 2천억을 확보하여, 지역의료보험 재정 국고 지원 50% 약속을 이행하라. 3. 보험급여를 확대하고, 의료보험의 보장성을 강화하기 위한 구체적인 계획과 대안을 제시하라. 4. 정부가 진정 선진국형의 의료제도를 만들어 가고자 한다면, 의료비의 국민 부담 전가를 최소화하고, 재정확보 방안을 제시하라. 5. 저소득층과 의료소외계층을 위한 의료혜택을 확대하라.	1. 의약분업 정착 2. 외래진료 본인부담금 재인하 3. 의료기관의 경영 투명성과 국민적 합의를 통한 수가 조정 4. 건강보험 급여 대폭 확대 5. 건강보험공단 및 심사평가원 운영 정상화 및 재정 절감대책 수립 6. 공공의료기관 대폭 확대 7. 보건의료예산의 획기적 확대와 건강보험 지역가입자 국고지원 50% 법제화 8. 저소득 계층을 위한 의료보호제도 개선 9. 환자의 알 권리 보장 10. 동네의원, 동네약국의 육성 및 주치의 등록제 실시
* 밑줄 친 부분은 주장이 일치하는 부분임

o 이렇게 기존 시민사회단체의 개혁주장과 맥을 같이 하는 개혁안의 발표는 □의약분업□과 관련한 문제를 특정 이해집단의 문제로 국한시키지 않고, 대의적 활동으로 확대시키며 국민적 호응을 유도해야 한다는 전략적 산물인 측면도 있는 것으로 보이나, 2차 폐업의 주도세력이면서 상대적으로 진보적 성향을 가진 전공의들의 의견이 많이 반영된 결과로 보인다.

o 이러한 변화가 현재 상황에서 가지는 의미는 상당히 중요하다. 이는 그 변화의 동기와 관련한 진위를 떠나서 의사폐업사태의 향후 전망과 사회적 대응전략의 모색에 중요한 단초를 제공하기 때문이다.

의사폐업사태를 어떻게 볼 것인가?

o 올바른 의료개혁을 모색함에 있어 의사파업사태의 성격을 규정하는 것이 중요한 이유는 첫째, 이번 의약분업과 그와 연관된 의사폐업사태의 옳고 그름을 떠나 현재 우리 사회에서 보건의료개혁의 중요한 동력을 제공하고 있기 때문이며, 둘째, 현재 의사폐업사태를 야기하고 있는 의사집단을 의료개혁의 과정에서 어떠한 존재로 규정할 것인가에 대한 논리적 근거를 제공하기 때문이다.

o 의사폐업사태를 보는 시각은 크게 부정적 시각과 긍정적 시각으로 나누어 볼 수 있다. 대표적인 부정적 시각은 이번 의사폐업사태를 □기득권층의 집단이기주의□로 바라보는 것이다. 이는 가장 일반화되어있는 반응방식이다.

o 또 다른 시각은 이번 사태를 의사집단의 □엘리트의식과 사회적 미성숙의 결과□로 보는 것이다. 이는 한국사회에서 의사들이 전문가로서의 상당한 독점권을 누리고 있으나 이에 상응하는 사회성, 이타성 등 이른바 전문가윤리의 부족을 주로 문제삼는 시각이다.

o 이번 의사폐업사태와 관련하여 다소 긍정적인 입장을 취하고 있는 시각으로는 첫째, 이러한 과정이 그간 만들어 내지 못했던 의료전문주의의 형성과정으로 보는 것이다. 이른바 19세기말과 20세기초, 특히 일제 강점기에 본격적으로 서양의학을 받아들이면서 의사들이 사회적 지위를 스스로 형성한 경험이 없었던 한국의 의사사회가 의사폐업사태를 계기로 새로운 의료전문주의를 형성시켜나갈 것이라는 주장이다.

) 김용익, 오마이뉴스 인터뷰기사, 2000. 9.20

) 김용익, 전게서.

o 좀더 적극적인 시각은 현재의 사태를 의사집단들이 즉자적 존재로부터 대자적 존재로의 전화과정이라고 보는 것이다. 이러한 과정의 초기에는 어쩔 수 없이 수많은 허위의식과 오류가 포함될 수밖에 없고, 나아가 그들이 어떤 색깔, 어떤 노선의 사회인식, 정치의식을 갖게 될 것인가는 사회일반의 객관적인 조건이나 의사사회내부의 선진활동가들에 의해서 뿐 만 아니라 노동자, 민중운동의 대응에 의해서도 크게 영향을 받는다는 것이다.

) 채만수, 의사파업, 배경 성격과 대응, 사회변혁의 관점에서 본 의사파업, 진보의련, 민의련주최 토론회 자료집, 2000. 9.

o 이러한 성격규정은 곧바로 향후 전망과 전략으로 이어진다.

o 많은 사람들이 소극적, 비관적 입장을 보이고 있다. 향후 이번 의사폐업사태가 올바른 의료개혁의 결과물들을 만들어 낼 수 있을 것인가에 대한 전망에 있어 많은 이들이 소극적, 비관적인 입장을 가지는 이유는 다음과 같다.

- 한 사회의 지식인 또는 전문가는 그 시대의 모순을 가장 잘 내재화하고 있다. 이는 의료체계의 모순구조가 의사들 속에 가장 구체적으로 내재되어 있다는 말이다. 진정한 의료개혁이 이루어지기 위해서는 의사들 속에 자리 잡고 있는 기존의 많은 관행과 이해관계의 상당부분을 스스로 깨는 작업이 필요하다. 이것은 의사들 스스로 주장하는 의료개혁의 내용이 구체적이고 적극적일수록 의사들 자신 속의 모순을 털어 내는 아픔도 그 만큼 커지게 됨을 의미한다. 그러나 한국의 의사사회는 이러한 개개인의 이해관계를 넘어설 내부 문화와 장치들이 아직 마련되어 있지 않고, 또 그것을 만들어내기에는 너무나 오랜 시간이 필요할 것이라는 것이다.

- 또한, 의료계는 내부 합의기전을 만들어 내지 못할 가능성이 매우 높다. 이미 의사사회는 다양한 이해관계를 가진 내부집단으로 분화되었다. 그리고 이들의 이해관계는 적어도 단기적으로는 많은 영역에서 상호 배치되는 양상이 짙다. 예를 들어, 일차의료부문의 강화는 상대적으로 비대해 있는 대형병원의 상당한 변화를 요구한다. 또한, 의약분업과 관련하여서도 정부가 의약분업에서 병원을 예외기관으로 설정하여 병원내 약국설치를 허용하려할 경우, 개원의들이 이를 절대로 받아들이지 않을 것이다.

- 이와는 반대로 대단히 강력한 동류문화가 자리한 한국 의사사회에서 선배나 후배 또는 스승에게 불리한 결정 또한 쉽게 내리지 못할 것이다.

- 이러한 내부 합의의 어려움은 대단히 구체적이고 생산적인 의료개혁안들을 요구하고, 실질적인 개혁의 결과물들로 만들어 내는 데까지 나아가지 못할 것이라는 것이다.

- 또한, 현재 의료계 내에서 의료개혁의 목소리를 주도하고 있는 전공의그룹은 설령 현재의 성향이 개혁적이라 할지라도 1년내지 4년 후면 개원의나 봉직의가 되는 지극히 임시적인 지위를 가진 존재이다. 또한, 의료개혁의 주장을 이끌고 있는 소수 전공의지도부와 대다수 전공의들간에는 여전히 상당한 정서적, 노선적 갭이 존재하고 있다.

- 따라서 이러한 소극적, 비관적 전망에 기초한 전략은 그 전망만큼이나 비관적이다.

o 소극적, 비관적 전망과는 달리 일부에서는 현재의 의사들 사회 내에서는 계층적 분화가 실질적으로 일어나고 있으며, 이렇게 이루어지고 있는 의사사회의 계층분화는 의료개혁의 실질적인 동력으로 작용할 수 있을 것이라는 전망한다. 이러한 적극적, 낙관적 전망은 의사집단 중 전공의와 일부 개원의로 대변되는 개혁적 의사집단을 의료개혁의 중요한 주체 중의 하나로 설정하고 이들과의 적극적인 연대활동의 필요성을 강조하고 있다.

o 앞의 두 가지 접근방법과는 다른 시각도 존재하는데, 현재 의사폐업사태와 관련한 문제의 본질은 □상업주의적 보건의료체계□에 있으며, 현재 시민사회단체들이 중심이 되어 주장되어지고 있는 보험혜택의 확대, 공공의료의 확충 및 공공성 강화, 50% 재정지원법제화 등의 주장 역시 현재의 상업주의적 보건의료체계의 틀을 그대로 유지하는 것으로 결국 파탄이 불가피하고, 사회화만이 이 문제의 현실적, 근본적 해결의 길이라고 주장이 그것이다.

의료개혁의 과제

o 현 의사폐업사태의 성격을 규명하는 것은 그 중요성에도 불구하고, 아직 더 많은 검토를 필요로 한다. 다만 현 시점에서 몇 가지 확인할 수 있는 것은 첫째, □사회세력화□된 의사들의 주장 속에는 합리적이고 정당한 부분과 이기적이고 보수적인 부분들이 혼재해있다는 것이며, 둘째, 이러한 혼란스러움에도 불구하고, 현 의료체계의 문제점과 의료개혁의 필요성에 대해서는 모든 집단들이 동의하고 있다는 것이다. 마지막으로, 의사파업을 계기로 그 가능성이 요원해 보이던 의료문제가 우리 사회의 중심부로 이동하였고, 일정수준 의료개혁의 동력을 마련하였다는 점이다.

의료문제는 제도권이나 운동권에서나 중심부로 대폭적인 이동을 하게 되었다......보건의료는 이제 엄청난 변화의 동력을 얻게 되었다. 문제는 방향이다.

(김용익, 의사파업이 보건의료운동에 던지는 과제, 진보의련, 민의련주최 토론회자료집, 2000.9)

올바른 의료개혁의 원칙과 내용 : 무엇을 개혁할 것인가?

의료개혁의 원칙

o 개혁을 이야기하기 위해서는 그 개혁작업이 지향하는 가치가 중요하다. □모든 시대에 변화는 있어왔지만 모든 변화가 개혁은 아니기 때문이다.□

o 올바른 의료개혁의 원칙에서 중요한 것은 그 방향과 방식이다.

o 우리나라 보건의료체계의 궁극적인 개혁의 방향은 우리나라 보건의료체계의 □공공성□과 □합리성□을 회복하는 것이다.

o 의료개혁에서 공공성이란?

- □공(公□)이란 사전적 의미로 □여러 사람에 관계되고 여러 사람을 위하는 국가나 사회의 일□을 말한다. 그러나 의료가 가지는 공적(公的)인 특성은 이러한 □다수지향적(多數指向的)□ 의미 보다 인간의 건강과 생명은 개개인의 구매력이나 지식, 그리고 정치적 권력 등과 무관하게 인간이면 누구나 누려야 할 가장 기본적인 권리이자 존중받아야 할 가치라는 점에서 □공적(公的)□이다.

- 그러나 의료의 본질적인 특성인 □공공성□이 우리나라에서는 심하게 훼손되어왔다. 우리나라에서 의료의 □공공성□이 훼손되고 있는 이유는 기본적으로 이러한 공적 서비스의 제공이 전적으로 사적 자본에 의해 구축되고, 그 자본의 기전에 의해 움직여지고 있기 때문이다. 물론, 우리나라에서 공공성의 훼손은 또 다른 역사성을 가진다. 우리의 역사 속에서 □공(公□)은 이른바 □멸사봉공(滅私奉公)□의 기치 아래 개인의 일방적인 희생을 강요하는 부도덕한 지배자의 전횡(專橫)의 논리일 때가 많았다.

- 그러나 이러한 □공(公)의 오용과 남용□에도 불구하고, □공(公)□이야 말로 모든 시대, 모든 나라에서 국가와 정치체계의 궁극적인 지향이자 근간이 되는 소중한 가치이다. 이는 국가보건의료체계에서 역시 예외가 될 수 없으며, 더욱이 모든 국민들이 질병을 치료받고, 건강을 보호 증진할 수 있는 체계를 갖추어야 한다는 공적 지향은 어떠한 이유로도 미루어 질 수 없는 절대절명의 과제이다.

o 의료개혁에서 합리성이란?

- 우리나라 보건의료체계가 가지고있는 문제점 중의 하나는 대단히 비합리적인 틀과 운영방식 하에서 운영되고 있다는 것이다. 물론 이러한 문제는 비단 보건의료체계에 국한된 문제는 아니다.

- 보건의료체계의 구성과 운영방식의 비합리성은 자원의 개발과 분포, 의료서비스의 전달체계, 관리체계 및 재원의 조달과 운영 등 전 분야에 걸쳐 존재한다는 점에서 총체적이다.

- 보건의료체계와 관련한 합리성은 정책결정과정과 내용상의 과학성, 투명성, 민주성을 의미한다. 현재 파행적 보건의료체계의 핵심적인 원인을 제공한 것으로 간주되는 이른바 의료보장체계의 □저부담-저급여-저수가정책□은 이러한 과학성과 투명성, 민주성이 모두 훼손된 가장 대표적인 비합리성의 예가 된다.

o 올바른 의료개혁의 원칙을 이야기함에 있어 그 개혁과정이 이해 당사자들의 민주적인 참여와 논의의 과정을 통해 이루어져야 한다는 새삼 부연할 필요가 없다. 또한, 이러한 개혁의 결과물은 국민들의 우선적이고 실질적인 편익의 형태로 나타나야 한다.

의료개혁의 내용

o 보건의료체계의 공공성과 합리성을 대폭 확대하고, 정책결정의 민주성을 확보하며, 궁극적으로 국민들에게 실질적인 편익을 가져다 줄 수 있는 의료개혁의 구체적인 내용은 무엇일까? 물론, 개혁안에 대해 다양한 주장이 있을 수 있으나, 시민사회단체와 개혁적 보건정책가들이 주장하는 의료개혁의 내용을 앞서 언급한 □공공성□과 □합리성□의 강화를 위한 정책들로 나누어 정리하면 <표 3>와 같다.

o 의료개혁의 내용은 대단히 방대하므로 여기에서는 개별정책들이 의료개혁에서 가지는 의미들을 중심으로 기술하였다.

공공성의 강화를 위한 주요 의료개혁과제

보건의료체계의 공공성을 강화하기 위해 필요한 정책과제는 크게 두 가지이다.

첫째, 우선적으로 의료보장제도의 보장성을 대폭 확대하고, 안정적인 의료보장체계를 구축하는 것이다.

o 우리나라 의료보장체계는 보건의료체계의 재원조달수단으로서의 역할에 그치지 않고, 이른바 보건의료체계의 기본적인 성격과 운영방식을 결정하는 가장 강력한 요소로 자리잡고 있다. 더욱이 의료보장제도는 우리나라 사회보장제도의 중요한 한 기둥이며, 우리사회의 성격을 규정하는 중요한 요소이며 공공성의 상징이기도 하다.

o 이러한 의료보장체계를 급격히 위협하고 있는 것은 의료보장의 재정불안정이다. 의료보장체계의 적자는 단순히 한 체계의 위기를 넘어 우리나라 사회보장 전반으로 그 위기감을 확산시키고 있다. 따라서 지역의료보험의 국고지원확대가 매우 시급한 정책과제로 대두되고 있다.

o 또한, 전체 진료비의 50%밖에 커버해주지 못하며, 정작 도움이 필요한 고가 의료서비스의 급여는 제한되어 있는 현재의 □반쪽 의료보장□을 보장성이 높은 견고한 의료보장체계로 전환시키기 위해서도 보건복지부문의 예산확대가 불가피하다.

) 건강연대는 재정에서 1조2천억원을 지원하면 초음파, 자기공명영상촬영(MRI)장치, 예방접종, 스케일링, 치아 홈 메우기, 한약, 노인 의치, 입원수당 등을 보험대상에 포함할 수 있다고 추산했다.

o 우리나라 보건의료 분야와 의료보장 분야에 지출하는 보건복지부 예산이 지난해 2조2천9백44억원으로 정부 예산의 2.7% 수준에 그치고 있다. 이러한 적은 예산으로는 할 수 있는 것이 거의 없다. 따라서 의료개혁에서 보건의료부문예산의 확대가 차지하는 위치는 대단히 중요하다.

) 미국은 정부 예산 가운데 보건의료 분야 지출이 20.4%, 프랑스는 13.3%에 이른다(OECD, 1997).

o 또한, 유명무실한 의료보호제도의 내실화도 우리가 이루어 내야 하는 의료개혁의 중요한 과제이다.

둘째, 보건의료체계내 공공부문의 양적, 질적 확대를 이루어 내는 일이다.

o 보건의료체계의 공공성을 확보하기 위해서는 우선적으로 국민들의 기본적이고 필수적인 보건의료서비스들을 안정적으로 제공하는 체계를 만들어야 한다. 구체적으로 국민이면 누구나, 집 가까운 곳에 언제든지 접근과 이용이 가능한 보건소와 보건지소, 그리고 응급실과 중환자실이 대폭 그리고 안정적으로 확보되어야 한다. 또한, 거동이 불편한 가난한 독거노인들, 장애인들이 도움을 받을 수 있는 방문보건사업과 요양병원이 충분히 만들어져야 한다.

o 중요한 것은 이러한 서비스들이 상당부분 공공부문에 의해 주도적으로 이루어지는 체계를 구축해야 한다는 것이다. 미국보다도 훨씬 사유화되어있는 우리의 의료체계는 공공재라는 의료서비스의 성격에 부응하도록 공공부문과 책임을 나누어야 한다. 그래야 민간부문에게 요구되는 공공성의 짐을 덜 수 있다. 그러기 위해서는 현재 10%에 불과한 공공부문의 비율을 빠른 시간 안에 적어도 30~40%까지 높여야 한다. 기존의 민간 의료기관 역시 원래의 비영리적 성격을 유지할 수 있는 제도적 장치를 마련해야 한다.

) 하버드보건대학원의 Hsiao 교수는 한국이 미국보다 더 자본주의식으로 의료 제도를 운영하고 있는 것으로 보고 있으며 심지어는 OECD 국가들 중 가장 자본주의적인 의료제도를 가진 나라로 분류하고 있다(Hsiao WC. Comparing health care system: What nations can learn from one another, Journal of Health Politics, Policy and Law 1992; 17(4):614-636 ).

o 또한, 의사인력의 양성 역시 그 역할의 공공성을 감안하여 교육과정의 많은 부분이 공적으로 지원되어야 한다.

합리성의 강화를 위한 주요 의료개혁과제

o 보건의료체계의 합리성을 강화하기 위한 개혁과제는 크게 자원의 개발, 배분영역, 전달체계영역, 관리 및 조정영역과 재원조달 및 운영영역의 합리화를 위한 개혁과제로 나눌 수 있다.

자원의 개발, 분배의 합리화를 위한 개혁과제

o 보건의료체계의 합리성을 높이기 위한 개혁과제 중에 우선적인 과제 중의 하나가 의료인력정책의 합리화이다. 의대설립의 남발은 향후 우리나라 보건의료체계를 뒤흔들 또 하나의 불씨이다. 95년부터 98년사이 문민정부기간 중 9개의 의대설립이 인가되었으며, 이들 신생의대들은 낮은 교수확보율, 부속병원의 미설립 등으로 파행적인 교육을 진행하고 있고 학생들은 불안해하고 있다.

- 또한, 적정 의사수에 대한 과학적 추계없이 매년 3,000명이상의 의사들을 배출해내고 있다.

- 따라서 시급히 장단기적인 의료인력양성계획을 수립하여야 하며, 필요에 따라 의과대학의 통폐합과 인가취소 등의 조치를 검토하여야 한다.

o 전공의 정원 및 훈련과정 합리화

- 그간 우리나라 전공의의 선발정원과 수련기관심사를 이들의 낮은 급여와 높은 업무강도에 상당부문 경영을 의존하는 병원협회가 결정해오고 있다. 이러한 구조 하에서는 전공의의 선발정원의 결정이 객관적이기 어렵고, 교육, 훈련적 성격이 보장되는 형태로 운영되기 어렵다. 따라서 이러한 정원책정과 심사가 경영적 이해에서 독립적이고 객관적으로 운영될 수 있는 조직과 운영체계를 만들어야 할 것이다.

- 또한 우리나라 보건의료체계의 합리성을 확보해내기 위해서는 전문의 양상을 중심으로 운영되고 있는 전공의제도를 일차가정의 양성을 중심으로 하는 체계로 전환하여야 한다. 적어도 전체 전문의의 50%까지를 일차 가정의로 양성하는 정책의 도입이 필수적이다.

의료서비스 전달체계의 합리화

o 보건의료체계의 합리성을 높이기 위한 정책 중에서 □주치의 등록제□와 □수가차등제□가 가지는 위치는 대단히 중요하다. 이는 이들 정책이 견고한 일차의료에 기반한 효율적인 보건의료체계를 만들어 가는 가장 기본적인 정책이기 때문이다.

- 이러한 과정을 통해 3차 의료기관은 난이도가 높고, 희귀하며, 보다 전문적인 의료서비스의 제공과 연구, 교육이라는 본연의 기능에 충실해질 수 있다.

조정, 관리과정의 합리화

o 정책결정과정의 합리화

- 보건의료부문의 분화와 발전은 매우 빠른 속도로 이루어지고 있다. 이는 그 변화의 속도만큼 다양한 이해관계들이 생겨남을 의미하기도 한다. 이러한 상황에서 보건의료체계의 질서를 부여하는 유능한 코디네이터의 필요성은 더욱 커진다. 또한 정책결정이 과학적인 근거에 기반하여 이루어지도록 하는 장치의 마련이 필요하다. 이를 위해서는 과학적인 근거에 기반한 정책결정을 지원하는 보건복지정보체계의 구축이 필요하다.

- 또한, 정책결정이 실질적인 국민의 이해에 부응할 수 있도록 결정과정에 이해 당사자. 특히 국민의 참여를 제도적으로 보장하는 장치들을 마련하여야 할 것이다.

o 의료기관운영의 합리성 확보

- 의사-환자와의 관계는 기본적인 신뢰에 기초한다. 그러나 그러한 신뢰는 급속히 붕괴되어 나가고 있다. 그러나 의사-환자간의 신뢰 회복없이 합리적인 의료체계의 구축은 불가능하다. 이러한 의사-환자간의 신뢰를 회복하기 위한 제도적 장치 중에서 우선적으로 시행해야 할 정책이 □환자의 알권리□와 □경영투명성□을 확보하는 것이다.

) 보건의료노조와 병원협회, 시민단체 등은 1999년 10월 보건복지부 주최 간담회에서 △의료보험급여와 비급여를 모두 포괄하는 가격표를 만들어 수납창구에 비치하고 △진료비 계산서 뒷면에 환자의 알권리와 권리구제방안을 기재하며 △이사회에 공익이사가 참여하는 것 등을 합의한 바 있으나 현재까지 지켜지지 않고 있다.

o 의료의 질관리 기전의 확보

- 의료서비스의 관리 영역에서 중요한 것은 무엇보다도 의료서비스의 질을 유지, 향상시키는 것이다. 최근 제왕절개율이 43%로 전세계 1위를 기록하고 있다는 것은 그 책임이 누구에게 있는가를 따지기 이전에 우리나라 의료서비스의 질관리가 매우 시급히 필요함을 보여주는 것이다.

) 국민건강관리공단, 우리나라 제왕절개율 분석자료, 2000. 7.9

- 의료서비스 질관리의 제도화를 위해서는 앞서 언급한 환자의 알권리를 보장해 주는 것이 중요하며, 심사평가원의 활성화, 지불보상제도의 개편, 서비스평가의 제도화 등의 장치들이 마련되어야 한다.

재원조달 및 운영과정의 합리성

o 적정부담-적정급여-적정수가

- 앞서 언급한 바와 같이 보건의료체계에 합리성을 확보하기 위해서는 □저부담-저급여-저수가□의 고리를 끊고 이른바 □적정부담-적정급여-적정수가□의 체계로 전환하는 것이 어떠한 다른 정책 과제보다 우선적인 과제이다. 그러나 특정 이해 당사자간의 부분적 이해관계의 교환은 다른 당사자에서 일방적인 피해를 강요하게 될 가능성이 높다.

- 따라서 시민사회단체는 보험급여확대, 수가정상화, 진료비 청구의 정상화, 보험료인상의 4대 주요 내용이 3개 당사자간에 동시에 교환되는 이른바 □빅딜□안을 제안하고 있다<그림1>.

) 국민건강권수호와 의료계폐업철회를 위한 범국민 대책회의, 의료개혁과 의약분업정착을 위한 시민사회단체 1차 토론회 자료, 2000. 8. 29

<그림 1> 건강보험과 관련된 3당사자 사이의 □빅딜□모형

(출처: 국민건강권수호와 의료계폐업철회를 위한 범국민 대책회의,

의료개혁과 의약분업정착을 위한 시민사회단체 1차 토론회 자료, 2000. 929)

<표 3> 의료개혁을 위한 주요 정책내용
공공성의 강화를 위한 주요 의료개혁과제	합리성의 강화를 위한 주요 의료개혁과제
1. 의료보장의 보장성확대와 안정적 정착 o 보건복지예산의 확충 o 지역의료보험재정지원 o 건강보험의 급여확대 o 의료보호의 내실화 2. 공공보건의료체계의 양적, 질적 확대 o 기본적, 필수보건의료서비스의 제공 o 보건의료제공체계에서 공공보건의료부문이 차지하는 비율의 대폭 확대	1. 자원의 개발, 분배의 합리화 o 의료인력정책의 합리화 o 전공의 정원, 구성 및 훈련과정 합리화 2. 의료서비스 전달체계의 합리화 - 주치의 등록제 - 수가차등제 3. 조정, 관리과정의 합리화 o 정책결정과정의 합리화 - 사용자이자 재원제공자인 국민의 의사결정참여구조의 제도화 o 의료기관운영의 합리성 - 환자의 알권리 확보 - 경영투명성확보 o 의료의 질관리 기전의 확보 4. 재원조달 및 운영과정의 합리성 o 적정부담-적정급여-적정수가

개혁을 어떻게 이룰 것인가?

의료개혁의 장애물들

o 오늘날 우리나라 보건의료체계의 위기를 초래한 근원적인 원인이 무엇인가를 찾아내는 것은 의료개혁의 작업에서 무엇보다 중요한 일이다. 그것은 정확한 개혁의 목표를 설정하는 데도 필수적일 뿐 만 아니라, 개혁의 수행전략을 수립하는 데도 절대적으로 중요하기 때문이다.

o 많은 이들의 논의를 정리해 보면, 작금의 의사폐업사태를 포함한 한국 보건의료체계의 위기는 첫째, 철학이 빈곤한 정치, 둘째, 기획, 행정, 조정능력을 잃어버린 행정부. 셋째, 배타성, 직업윤리의 부족, 지도력의 부재로 대변되는 의료전문가집단의 부족한 사회성, 넷째, 의료서비스를 상품화하여 이윤창출의 기전으로 전환시킨 시장체계, 마지막으로 이러한 파행을 막아내지 못한 우리 사회 전체의 미숙함으로 요약할 수 있다. 물론 이들 요인들은 서로 긴밀히 연계되어 있다.

o 그러나 우리나라 의료체계의 근원적인 원인을 신영수는 한국 보건의료 구조의 사적(私的)특성으로 규정한다. 이러한 원인규정은 그 후 많은 학자들에 의해 지지되어오고 있다.

) 신영수는 의료기관의 소유주체문제와의 혼돈을 피하기 위하여 □민간□이라는 말을 피하고 □사적(私的)□이라는 표현을 사용하였다(신영수, 21세기를 위한 한국보건의료의 구조개혁, 한국보건행정학회 전기학술대회, 1997).

o 보건의료체계의 위기를 불러왔던 이와 같은 요인들은 현시점에서도 의료개혁의 장애물로 작용하고 있음을 분명히 알아야 한다. 특히 시간이 지나면서 더욱 그 실체를 분명히 하고 있는 상황에 주목하여야 한다.

- 여전히 우리 사회전체의 기조를 움켜잡고 있는 이윤지향적 세력, 기존의 파행적 의료체계에서 가장 많은 음성적 이익을 누려왔던 그룹들, 의료서비스 본연의 역할인 공공성의 강화에 대해 역이데올로기적 공세를 전개하고 있는 보수세력, 그리고 의사파업을 정치적 영향력의 확대에 이용하려는 세력 등이 현 시점에서 의료개혁의 가장 큰 장애물이다.

o 이러한 원인규정에도 불구하고, 현재 의료계는 대정부투쟁에 전적으로 주력을 기울이고 있다.

) 이러한 의료계의 투쟁방향에 대해 백한주는 오늘날 개혁과 진보를 위한 전선은 권위주의적 정권과의 사이에서만 형성되는 것은 아니며. 80년대 민주주의를 위한 군부정권과의 투쟁의 구도를 그대로 적용하는 관성적인 반정부 투쟁으로는 의료개혁과 같은 사회적 과제의 해결책이 나오지 않는다고 비판하고 있다(백한주, 스스로 변해야만 개혁의 주체가 될 수 있다, 말, 2000. 9, P 52)

각 부문의 개혁과제

o 앞서 언급한 바와 같은 우리나라 보건의료체계 모순의 핵심적인 요인으로 지적한 사적(私的) 보건의료구조는 현재 우리사회의 성격과 긴밀히 연관되어있다. 또한 의료체계내의 모순은 깊고 오래된 뿌리를 가지고 있으며, 이러한 모순에 대한 적극적인 해결없이 흘러간 오랜 시간은 2차, 3차의 모순을 재생산해왔다.

o 또한, 현재 우리사회가 의료개혁을 위한 일정수준의 동력을 확보하였다 할지라도, 우리 사회의 반의료개혁적 기조는 여전히 견고하며, 절대 우세하다. 의료개혁의 요구 목소리는 크지만 여전히 그 세력은 절대열세다.

o 또한, 우리나라 보건의료체계의 개혁은 비단 의료체계내부의 문제에만 국한되지 않는 대단히 방대하고 매우 지리한 작업이다.

o 따라서 진정 의료개혁을 지향하는 이들은 올바른 의료개혁의 원칙 아래 모여야 한다.

지향(指向)을 같이하면서도 서로 배타적인 것은

그 자체가 반개혁적(反改革的)이다.

o 또한 오늘날 개혁의 내용은 대단히 복잡하게 얽혀있다. 따라서, 의료개혁은 개혁에 동의하는 사회 각 계층의 개혁그룹과의 다양한 연대활동, 관련 이해당사자들과의 비판, 타협과 절충, 실무조직과의 결합 등과 같은 다양한 활동을 통해서만이 가능하다.

o 의료개혁을 위한 각 부문의 과제들을 구체적으로 정리하면 다음과 같다.

의료계의 과제

o 의약대란과 관련한 의료개혁과정에서 의료계의 단기적, 장기적 과제는 다음과 같다.

단기적 과제

o 무엇보다도 시급히 의료계는 □환자의 생명에 직접적인 위해를 가할 수 있는□ 진료부문 파업의 강도를 적어도 □단지 불편함□의 수준이하로 대폭 낮추어야 한다. 의사폐업사태 초기 □진료거부□ 밖에는 의사표시 방법이 없다고 주장했던 의료계는 짧은 시간 안에 대단히 놀라운 조직력, 자금동원력을 발휘하여, 스스로도 놀랄만큼 다양한 대국민 선전활동, 정치활동, 대언론활동 등을 개발하여 전개하고 있다.

) 현재 진행되고 있는 참의료진료단과 교수진들의 진료활동만으로는 절대적으로 부족하다.

o 의료계가 시급히 해야 할 두 번째 작업은 올바른 의료개혁의 원칙과 내용을 모색하고, 이러한 원칙 하에 시민사회단체들과의 연계활동을 전개하는 일이다.

- 시민사회단체는 의료계가 파업의 강도, 특히 진료부문의 파업의 강도를 대폭 낮추고, 올바른 의료개혁의 주장과 활동에 대해서는 연대할 수 있음을 여러 차례 공식, 비공식으로 밝힌 바 있다.

- 또한, 의료개혁의 동력이 자칫 아무런 성과물도 내지 못한 채 공중분해되지않도록, 의료계는 빠른 시간안에 실질적으로 당장 가능하면서 국민들의 편익을 높일 수 있는 개혁결과물들을 정부와 정치권으로부터 얻어내고, 약속받아 국민들에게 선사해야 한다. 그것이 진정 의료계의 자존심을 지켜내는 길이며 이번 의사파업으로 인한 고통을 헛되이 하지 않는 유일한 길이다. 물론 이 과정은 사회적 합의를 통해 이루어져야 한다.

- 한발 더 나아가 의료계는 사실상 정상적인 역할 수행이 불가능한 현 보건의료발전특별위원회를 사회각계가 참여하는 명실상부한 보건의료정책의 개발, 심의, 제안기구로 재개편하는 작업을 오히려 적극적으로 제안하여야 할 것이다.

) 1차 의사파업직후 국무총리실 산하에 `보건의료발전 특별위원회'도 설치, 금융.세제지원, 전공의처우개선, 의료분쟁대책, 의료전달체계 구축 및 중소병원 전문화 등 보건의료 발전을 위한 정책 대안을 마련키 위해 조직되었다. 지난 9월, 정부는 의사들의 의견을 받아들여 대통령산하로 그 위치를 변경하였다. 그러나 시민, 사회단체들은 `보건의료발전 특별위원회'에 노동자, 농민, 시민대표는 단 한 명도 없고, 전체 22명의 위원 중에 10명이 의사임을 들어 개편을 주장하고 있다.

o 셋째, 의료계는 합리적인 내부 의사결정기전을 확보하여야 한다. 아무리 강력한 힘을 가진 집단도 그 집단에 소속된 모든 이들이 전혀 손해를 받지 않고, 모든 것을 한꺼번에 이루어 낼 수 없기 때문이며, 앞으로 의사사회는 의약분업 이상가는 높은 파도를 수없이 넘어야 하기 때문이다.

장기적 과제 ; 새로운 전통과 문화를 일구어 내어야 한다.

o 이번 의사폐업사태를 의사들은 전문가에 대한 적절한 경제적 대우뿐만 아니라, 사회적 존경심을 지켜내기 위한 싸움이라고 이야기한다. 그러나 사회적 존경심은 그 사회의 전통과 문화 속에서 만들어지는 것이다. 따라서 의사사회는 새로운 전통과 문화를 일구어 내야 한다. 이번 의사폐업사태에서 의사들이 가장 중요시 여겨야 함에도 불구하고 소홀히 하고 있는 부분이 바로 이 부분이다.

o 의사집단이 이 사회에서 □특권층□이 아니라 □지도층□이 되기 위해서 일구어 내야 하는 문화는 바로 □노블리스 오블리제(nobl□sse obl□ge)□의 전통이다. 영국의 노동자, 농민, 소외계층 사람들이 귀족계급이나 왕가를 대할 때 진심으로 존경하고 따르는 이유가 바로 이 □노블리스 오블리제(nobl□sse obl□ge)□이기 때문이다.

o 또 하나는, 의사공동체의 성격을 바꾸어내는 일이다. 공동체의 가치는 소중하다. 그것은 의료계에서도 마찬가지이다. 그러나 그 공동체는 가족이라는 공동체의 그저 외연적 확대이어서는 안 된다. 새로운 공동체의식은 □나의 아이가 소중한 만큼 다른 아이도 소중하다□는 의식이어야 한다. 그렇기에 이러한 공동체 속에는 의사도, 약사도, 간호사도, 임상병리사도, 그리고 무엇보다도 국민들도 함께 하여야 한다. 조직의 이해에 반하는 소수의 목소리를 철저히 배제시키고, 순수한 혈통만을 강조하는 공동체는 사회적, 자연적 도태를 맞이할 수밖에 없다. 그것이 분명한 역사와 과학의 진실이었다.

정부의 과제

o 의약분업과 관련하여 정부가 의료계와 시민사회단체에게 우선적으로 보여주어야 할 것은 □믿음□이요 □책임지는 정치□이다.

o 정치권은 우선적으로 통치의 철학을 견고히 해야한다. 이해집단의 이해관계에 부화뇌동하지 않는 일관된 추진력을 보여주어야 한다.

o 행정부는 □문제의 국소화□, □변화의 최소화□를 행정운영의 기본원리로 삼는 잘못된 관행을 과감히 벗어버리고 국민의 적극적인 보호자와 이해당사자간의 훌륭한 조정자로서의 역할을 수행하여야 한다. 이를 위해서는 전문적인 실무능력을 대폭 보강하고, 보건정책의 시행에서 적극적인 리더의 역할을 수행해야한다.

시민, 사회, 노동단체의 과제

o 의약분업으로 야기된 의사폐업사태와 의료개혁을 추진과정에서 시민, 사회, 노동단체의 단체가 해야 하는 것은 개혁을 통해 국민들에게 실질적인 편익을 가져다 주는 것이다.

o 의사폐업사태와 관련한 대응과정에서 비판할 것은 비판하여야 하지만, 포용할 것은 포용하는 유연한 자세를 견지해야 한다.

o 특히 열악한 전공의들의 노동조건에 대해 더욱 적극적인 관심을 가져야 하며, 의료계가 진료부문과 관련한 파업의 강도를 대폭 낮출 경우, 의료계를 의료개혁의 중요한 파트너로서 인정하고, 이들의 전문성을 최대한 보장하는 방식으로 적극적인 연계활동을 시작하여야 할 것이다. 의료계의 배타성을 비판하는 만큼 시민 사회단체의 배타성도 경계하여야 한다.

o 또 의사폐업과정에서 나타난 현 시민사회단체가 가진 한계를 발전적으로 극복하는 계기로 삼아야 할 것이다.

맺음말

o □의사폐업사태를 겪고 보니 우리 사회에는 □좌□도 □우□도 없고 □의사파□와 □반의사파□만 있더라.□라는 어떤 이의 자조 섞인 푸념은 우리의 가슴을 뜨끔하게 한다. 또한, 우리 사회는 이번 의사들의 폐업사태가 우리 사회에 던지고 있는 많은 질문과 도전들에 대하 명쾌히 답하거나 대응하지 못하고 있다. 그만큼 우리 사회에서 사회적 연대의 논리와 힘은 아직도 미약하다.

o 그러나, 이번 의사폐업사태에서 발견한 많은 희망들도 있다. 무엇보다도 새롭고 다양한 시민사회의 연대의 가능성을 발견하였고, 우리는 우리의 추상적 개념들을 현실 속에서 검증하고 가능성을 모색할 수 있는 기회를 가질 수 있었다. 무엇보다도 국민들의 건강문제가 이 사회의 중심으로 이동하였다.

o 그러나 지금도 여전히 많은 환자들이 고통받고 있다. 이 환자들의 고통을 해소하는 것이 향후 이어지는 모든 논쟁의 우선적인 과제가 되어야 함에는 틀림이 없다.

o 현 상황에서 정부, 시민사회단체, 그리고 의료계 모두가 저마다 □개혁□을 외친다. 그러면서도 또한, 많은 이들이 □개혁□보다 □승부□에 집착한다. 그러나 중요한 것은 □누가 승리했는가?□가 아니라 □승리는 늘 국민의 것이어야 한다□는 것임을 우리 모두는 잊지 말아야 한다.

전공의 비상대책위원회 지정토론용 발제문

전공의 비상대책위 정책국위원 백종우

1, 토론회에 앞서서

감정적 대립보다는 현 사태의 발전적인 해결을 논하기 위해 토론회를 제안하신 취지에는 매우 공감하였지만, 불과 이틀전에 연락을 받은 점과 자리의 구성에 비추어 저희와 뜻을 같이 하시는 교수님께서 참석하지 못하신 점은 아쉽게 생각합니다. 아무쪼록 원래 취지대로 생산적인 토론이 되었으면 하는 바람입니다. 저희의 주장에 대해서는 이미 여러형태로 밝힌바 있으므로, 간략하게 기술할 것입니다. 자세한 내용이 궁금하시면 저희들에게 연락주십시오.

2, 현 의약분업의 문제점

의약분업은 그동안 어쩌면 불가피했던 40년간의 약소비관행을 바로잡는 것이다. 의약분업으로 인해 의사들은 권리중 하나인 조제권을 전적으로 포기하였다. 그렇다면 그에 상응하는 만큼 의사들의 진료권이 보장되고 약사의 임의조제와 대체조제의 법적, 정책적, 문화적 박탈이 필요하다.

의사들은 임의조제와 대체조제를 국민건강권에 심각하게 위해한 것으로 파악하고 있다. 의사들은 그동안 이러한 관행이 국민에게 주는 피해를 가장 잘 알고 있었다. 물론 이전까지 개인적 차원에서 환자에게 교육하였을 뿐 사회적으로 홍보하지 못한 것은 의사들의 책임도 있다.

의약분업의 infra가 얼마나 충분한가 하는 점이다. 이는 생물학적 동등성 실험등 대체조제 허용의 토대는 물론 의료보험의 문제를 제기한다. 의약분업과 같은 선진형의 제도는 비용이 추가될 수 있다. 우리는 사실 의료개혁은 수가현실화와 보장성의 확대 등 의료보험의 문제를 바로잡는 것부터 차근차근 시행해야했다고 생각한다. 이것이 없는 의약분업은 결국 본질이 홰손된 기형적인 의약담합으로 갈 수밖에 없다.

3, 전공의 사직투쟁의 배경

의약분업을 도화선으로 누적되었던 불만은 폭발하였다. 가장 주요한 것은 이런 제도로는 진료권의 보장과 의사로서의 정상적 생존이 불가능하다는 점, 개혁의 대상으로 취급되면서 손상받은 자존심 등이 폭발하였다.

모든 관계는 상호성이 있다. 의사는 환자를 필요로 하고  환자는 의사를 필요로 한다. 의사가 환자곁을 떠나는 행위는 자신의 존재를 뒤흔드는 어떤 면에서는 자해적인 행동이기도 하다. 즉 의권은 환자가 제대로 진료받을 권리에 다름아니다. 의사들은 이같은 환경에선 환자들의 권리도 박탈된다고 생각하는 것이다. 즉 이러한 방식까지 선택하게 한 것은 이러한 환경에서는 국민의 건강권이 지켜질 수 없고, 기본적인 의사환자 신뢰관계가 형성될 수 없다는 것이다.

또한 우리는 대화를 하기위해서 폐업을 선택하였다. 문제를 해결하려는 자세나 수준이 비슷하다면 갈등은 쉽게 해결된다. 현재 정부의 태도에 대한 의사들의 집단적 경험으로는 폐업만이 정부와 대화를 하기 위한 수단이기 때문에 폐업을 단행한 것이다. 국민에게 신뢰받는 환경을 만들기 위한 투쟁이 국민의 불편을 초래하는 방식을 택하게 된데 대해 국민들에게는 진심으로 사과드린다. 그리고 페업을 종식하라는 주장도 일리는 있다고 생각한다. 그러나 그렇다면 폐업중단 후의 대책에 대한 언급도 필요하다고 생각한다.

4, 전공의들의 목표

1)약사법개정과 의료개혁

우리는 최근 정치권 일각에서 제기되는 임의분업이나 의약분업 연기를 결코 받아들이지 않을 것이다. 약사법 재개정을 통해 임의조제의 법적, 정책적 박탈만 이루어지면, 우리는 의약분업의 정착을 위해 국민과 약사회와 함께 노력할 것이며 문화적 관행을 바꾸기 위해 노력할 것이다.

약사법과 의료개혁은 두가지가 동떨어진 요구라고 생각하지 않는다. 우리는 이번 기회에 정부의 의료정책의 철학과 기조가 바뀌어야 한다고 생각한다. 대부분을 민간에 맡겨놓고 수가책정이나 삭감 등으로 규제만 하는 식으로는 누구도 만족하지 못한다. 경한 질환은 혜택을 보지만 중병에 걸리면 왠만한 서민가계는 파산을 각오해야하는 높은 본인부담율과 저급여로 국민은 피해를 입고 의료계에 대한 불신은 더욱 커졌다. 의료재정 지원을 낭비라고 생각하는 인식을 벗어나 국민의 건강권은 국가가 책임져야한다는 기조하에 적정부담- 적정급여- 적정수가로 나아갈 청사진을 제시해야 한다. 이런 철학과 기조가 바뀌지 않으면 어떤 좋은 제도도(예를 들어 포과수가제와 주치의 제도) 왜곡될 뿐이라는 것이 우리의 생각이다.

2) 의협개혁을 통한 내부 자정과 개혁

전공의들은 우리의 원죄에 대한 반성없이 개혁은 불가능하다고 생각한다. 뼈를 깍는 노력으로 내부자정과 개혁을 이루어야만 국민에게 신뢰받는 전문가 집단으로 다시 태어날 수 있을 것이다. 이번 폐업기간내에 직선제로의 정관개정, 윤리워원회의 강화,  징계권의 확보 등을 통한 의협개혁의 구체적 일정이 이미 시작되었다. 이를 통하여 올바른 의료개혁의 일 주체로서 대한의사회를 전공의를 포함한 모든 의사와 함께  만들어 갈 것이다.

3) 2차페업의 원칙

전공의들은 참의료진료단을 통해 응급진료를 계속 유지하고 있다. 우리는 국민에게 불편을 드릴 지언정 억울한 죽음은 없어야한다고 생각한다. 만약 의료공황을 통한 승리는 정부를 압박하여 승리하더라도 환자와 국민들에게 회복할 수 없는 상처를 입는 다는 점에서 진정한 승리가 아니다. 이 원칙은 의사면허가 말소되는 시점까지 지켜나갈 것이다.

국민과 함께하는 의료개혁의 원칙을 지켜나갈 것이다. 전공의들은 우리투쟁의 수혜자가 바로 국민이 되어야한다고 생각하며 의료보장성의 확대에 관한 10인소위의 추가요구안을 반드시 관철시킬 것이다. 국민들을 만나가며 약사법 개정과 국고지원 50%약속이행 서명을 현재까지 10일동안 100만명의 국민에게 받았으며, 대외협력단을 조직하여 수많은 시민사회종교를 만나 의견을 경청하고 우리의 내용을 알렸다. 참의료진료단차원에서 수해지역자원봉사, 농활, 꽃동네봉사활동, 사할린동포 거주지역 무료진료 등을 시행하였고 더욱 확대하여 페업종식 이후에도 지속할 것이다. 또한 이미 여러학교에서는 폐업이후 진료에 있어 우리가 개선할 점에 대한 결의를 마련하고 있다. (예를 들어 치료과정에 대한 충분한 설명, 환자분이 어떤 불편을 호소해도 어떤 시간이라도 전화로 해결하지 않고 반드시 환자를 본다는 등) 이 과정은 그동안 진료실에만 머물렀던 전공의들이 폐업이란 방식을 통한 고통스런 사회화 과정이자 국민속에 다가가는 과정이며 앞으로 의협을 통해 전체의사사회가 노력할 과정이다.

5, 현사태의 올바른 해결에 관하여

우리는 이사태가 의사들의 투쟁으로 시작되었지만 의료개혁의 계기가 되었으면 하는 바람이다. 의사들과 국민의 사회적 합의를 통해 정부를 압박하여 의료개혁을 이룰수 있다면 의료제도의 발전을 10년은 앞당기는 새장을 열수 있을 것이다. 물론 이런 방식이 어렵고 우리와 국민 그리고 제시민사회단체의 결합을 막는데 그동안 우리의 책임과 한계도 있었음은 인정한다. 또한 의약분업의 추진과정에서 의사를 대상화하고 전문가집단의 견해를 무시함으로서 일부시민단체에 대한 의사들의 불신도 심각한 상황이다. 의사를 도덕적으로 비판하는 것, 힘을 통하여 누르려는 것이 사태해결에 얼마나 도움을 줄지 재고해주기를 부탁한다. 의사들을 고립시키고 의사들의 완전한 패배로 끝나는 것이 국민의 건강에 보탬이 된다고 생각한다면 그 근거를 제시해주기를 바란다. 아무쪼록 생산적인 논의를 통해 올바른 해결을 함께 모색하는 자리가 이 토론회를 통해 마련되었으면 하는 바람이다.

6, 덧붙인 글 ; 인의협께 드리는 글

그동안 군사정권시절부터 인의협에서 해오신 역할은 저희도 충분히 인정받아야하며 이번 사태로 일부 의사들의 심한 감정적 대응은 저희 또한 유감으로 생각합니다. 하지만 이미 온갖 언론에서 의사들을 집단이기주의자, 환자의 생명을 볼모로한 파렴치한으로 매도하는 상황에서 저희가 느낀 심정은 마치 고문을 받는 것과 같았습니다. 환자의 신뢰없이 의업의 길을 갈수 없는 것을 누구보다 잘 알고 계시지 않습니까? 그런 상황속에서 대다수 의사들의 반응은 이해되어져야 하며, 환자는 의사곁을 떠날 수 없다는 차원에서 도덕적으로 저희를 비판한 부분은 매우 유감스럽게 생각합니다. 물론 언론에 의해 과장된 측면도 있겠지만 저희는 여러분께서 화살을 좀더 정부쪽에 돌렸어야하지 않나 하고 생각하고 있으며, 저희들에게 국민과 함께 할수 있는 정책을 가지고 비판하신다면 얼마든지 토론할 수 있고 인의협이 그동안 가져왔던 성과를 받아들일 수도 있다는 점을 다시한번 밝혀드립니다.

올/바/른/약/사/법/개/정/과/국/민/건/강/권/수/호/를/위/한/전/공/의/비/상/대/책/위/원/회