적정부담-적정급여-적정수가의 길

2000년 8월 29일

□ 들어가며

- 최근 진찰료, 처방료 및 조제료를 중심으로 한 수가인상이 계속되고 있음. 그러나 정부는 이같이 수가인상이 국민부담과 건강보험에 미치는 영향에 대해서 정확한 자료를 밝히지 않고 있음.

- 건강보험제도 전반에 미칠 다양한 영향을 고려하지 않은 채 이루어지는 수가인상은 건강보험이 직면한 각종 문제점들을 더욱 심화시킬 것임. 조만간 건강보험은 근본적인 체계 개편을 요구받게 될 것임.

- 이 글은 최근 이루어지고 있는 수가인상 조치가 건강보험에 미칠 영향을 분석하고, 단기대책 및 중장기 대책에 대한 시민사회단체의 견해를 밝히기 위한 것임.

I. 의약분업 관련 수가인상의 영향

수가인상 현황

1999년 11월 15일: 약가인하와 수가인상, 의료보험 수가를 평균 9.0% 상향조정

2000년 4월 1일: 약가인하분 보충을 위한 수가 추가인상 6%

- 이 두 번의 수가 인상에서는 주로 초진료, 재진료, 종별가산율 등이 인상되었고, 의약품 관리료가 신설되었음.

2000년 7월 1일: 처방료, 조제료 등 의약분업 관련 수가 인상

- 평균 9.2%라고 하나, □원내 처방료/조제료□가 적용되다가 □원외 처방료/조제료□의 적용을 받게 되어, 실제 수가 인상률은 이보다 훨씬 큼.

- 의약품 관리료는 병의원에서 폐지되고, 약국에 신설됨.

2000년 9월 1일: 재진료, 원외 처방료, 주사제 처방료 등 추가 인상(계획)

야간 및 소아에 대한 약국 조제료 가산율 적용(검토 중)

표 . 의약분업 관련 수가 인상 세부내역                               (원)

기관/시기 수가 항목	의원					약국
	□99.11.14 이전	□99.11.15 ∼□00.3.30	□00.4.1 ∼□00.6.30	□00.7.1 ∼□00.8.31	□00.9.1 이후	□00.7.1 이전	□00.7.1 이후
초진료	6,600	7,400	8,400	8,400	8,400
재진료	3,300	3,700	4,300	4,300	5,300
종별 가산률	13%	13%	15%	15%	15%
원외 처방료 (내복약)	490 (1일분)			1,510 (1일분)	2,460 (1일분)
주사제 원외 처방료				1,740 (건당)	2,450 (건당)
원내처방조제료	150(1일분)					300(1일분)
의약품 관리료		360 (방문당)	150 (처방일당)			170 (방문당)	90 (투약일당)
약국관리료						700(방문당)	760(방문당)
기본조제기술료						300(방문당)	360(방문당)
복약지도료						160(방문당)	260(방문당)
원외 조제료							1,350(1일분)

* 종별 가산율은 초진·재진료에는 가산되지 아니하며, 다른 수가에는 모두 적용됨.

수가 인상으로 인해 파생한 문제점

수가 인상에 따른 추가 소요 재정과 보험재정 부담의 증대

7월 1일 의약분업 관련 수가 인상으로 인한 추가 소요 재정 : 1조5천억원

- 이 중 60%에 이르는 9,260억원을 국고지원과 적립금을 활용해 절반씩 조달하기로 함. 금년 6개월간 추가부담액은 4,630억원임. 이 중 지역건강보험에 해당하는 2,300억원은 추경예산을 통해, 직장건강보험에 해당하는 1,750억원과 공교건강보험에 해당하는 580억원은 적립금을 사용하기로 함.

- 나머지 40%에 해당하는 5,700억원 가량은 약국 및 병의원 이용시 환자가 직접 부담하는 본인 부담으로 조달함.

8월 10일 발표된 정부대책안에 따른 수가 정상화 조치로 예상되는 추가 소요 재정 : 2조2천억원(2년간)

- 이중 1조 5,400억원은 보험재정에서 충당 : 지역건강보험 부분인 7,600억원은 국고지원, 직장과 공교건강보험 부분 7,700억원은 적립금과 보험료 인상으로 충당

- 나머지 6,600억원은 약국 및 병의원 이용시 환자가 직접 부담하는 본인 부담으로 조달함.

최근 논의되고 있는 야간이나 소아환자에 대한 약국 조제료 가산율 적용이 시행될 경우, 추가적인 보험자 부담분이 발생할 것임.

표 . 수가인상에 따른 추가 소요 재정 구성(1년간)              (단위 : 억원)

구분 시기	국고	보험재정	본인부담	총계
'00. 7. 1	4,631	4,631*	6,175	15,437
'00. 9. 1	3,800	3,850	3,300	11,000
합계	8,431	8,481	9,475	26,437

* 지역건강보험은 국고지원으로 직장건강보험과 공교건강보험은 적립금으로 충당함.

최근의 수가 인상이 건강보험재정에 미치는 영향은 아직 정확히 예측할 자료가 없음. 그러나, 이 정책들이 미칠 영향을 짐작해 보기 위해, 현행과 같이 수가 인상이 이루어지고, 직장과 공교건강보험의 7% 보험료 인상, 의약분업으로 인한 보험지출 감소효과가 3%라고 가정할 때, 2001년에는 누적적립금이 약 1조8천억원 적자(누적적립급 적자 규모 1,936억원 증가), 2002년에는 누적적립금이 약 4조5천억원 적자(누적적립금 적자 규모 4,502억원 증가)에 이를 것으로 예상됨.

표 . 연도별 보험재정 변화 추이                               (단위 : 억원)

항목 연도	수가인상을 하지 않았을 경우의 보험재정*			수가인상 + 연평균 7% 보험료 인상(직장, 공교) + 의약분업으로 인한 3% 지출 감소효과가 있는 경우의 보험재정**			수가 인상에 따른 환자 본인부담금
	수입	지출	누적 적립금	수입	지출	누적 적립금
2000	84,263	100,603	3,972	89,428	104,896	4,844	2,000
2001	90,397	110,513	-16,144	100,726	123,650	-18,080	9,000
2002	94,282	118,617	-40,479	104,611	131,512	-44,981	9,000

* 2000년도 수입 및 지출은 추정치를 사용하였으며, 2001년도와 2002년도의 수입과 지출은 1997년 이후 수입 및 지출 경향을 적용하여 산출한 추계치임.

** 정부가 발표한 바에 따라, 지역건강보험에 대해서는 의약분업 관련 수가 인상에 따른 추가부담액을 계속 국고지원하는 것으로, 직장과 공교건강보험의 경우에는 7월 1일자 추가부담액은 적립금으로 충당하고, 9월 1일자 추가부담액의 50%는 적립금으로 50%는 보험료 인상으로 충당하는 것으로 가정하였음. 이 경우 직장 및 공교가입자의 보험료 인상률은 약 7%가 됨. 지역건강보험에 대한 국고지원이 중단되거나, 직장과 공교건강보험의 추가부담액을 적립금으로만 충당할 경우, 누적적립금 적자액은 더욱 크게 증가할 것임.

↕금번 의료계 파업으로 의료계 전체 손실액은 약 5,000억원이라는 병협의 주장이 있었음. 진위는 아직 불명하나, 일단 이 자료를 추계에 포함하였음. 전체 진료비의 본인부담률이 약 50%이므로, 의료계 파업으로 인한 보험재정과 본인부담금의 절감분은 각각 2,500억원씩인 것으로 가정하였음.

↗ 이 추계에는 약국조제료 가산율 적용으로 인한 추가부담액은 반영되지 않았음. 약국조제료 가산율 적용이 실시될 경우, 본인부담금이나 국고지원으로 추가 부담금을 충당하지 않는다면, 누적적립금 적자액은 더욱 크게 증가할 것임.

수가인상에 따른 환자 본인부담 인상

7월 1일 의약분업 이후 의료서비스를 이용하는 환자의 본인 부담이 큰 폭으로 증가하였음. 추가로 재진료, 처방료가 인상되는 9월 1일 이후에는 환자의 본인부담이 더욱 큰 폭으로 증가할 것으로 예상됨.

표 . 3일 투약 기준으로 산정한 본인부담금의 변화                     (원, %)

시 기 경 우				의약분업 직전	□00.7.1∼□00.8.31	□00.9.1 이후
성인	주간	초진	주사제-	3,841	3,200	4,707
			주사제+	4,346	6,778	7,381
		재진	주사제-	3,200	3,200	3,200
			주사제+	3,200	4,998	6,451
	야간	초진	주사제-	4,597	5,135	5,463
			주사제+	5,096	7,534	8,137
		재진	주사제-	3,200	3,200	3,200
			주사제+	3,200	4,998	6,928
아동	주간	초진	주사제-	3,992	3,200	4,857
			주사제+	4,496	6,927	7,531
		재진	주사제-	3,200	3,200	3,200
			주사제+	3,200	4,998	6,511
	야간	초진	주사제-	4,747	5,285	5,613
			주사제+	5,252	7,683	8,287
		재진	주사제-	3,200	3,200	3,200
			주사제+	3,200	4,998	6,988

* 하루 1,000원짜리 약을 3일분 처방할 경우의 사례임. 주사제는 1,000원짜리를 가정함.

- □정액(定額) 진료비□와 □정액 조제비□ 부담의 기준을 진료비 총액 12,000원과 조제비 총액 8,000으로 정한 것은 □초진 환자로서 주간에 진료하고 하루 1,000원의 약을 3일분 처방하는 경우□를 기준으로 한 것임. 이 경우, 진료비 총액은 11,300원, 조제료 총액은 7,350원이며, 의원에서 2,200원, 약국에서 1,000을 부담하면 됨.

- 초진 환자가 검사, 처치, 주사 중 하나라도 더 하면 본인부담금은 대폭 늘어남. 1,000원 짜리 주사를 맞으면 본인부담금은 6,778원이 되어 3,600원 정도가 추가됨.

- 만일, 평일 6시 이후, 토요일 1시 이후의 야간 할증이 되면, 모든 초진 환자가 정액 본인부담금의 혜택을 보지 못하게 됨. 2,000원 정도를 추가 부담해야 함.

- 9월 1일 이후에는 주야간을 막론하고 모든 초진환자가 정액 본인부담금의 혜택을 보지 못하게 될 것임. 1,500원 이상 인상 요인이 있음.

- 최근 논의되고 있는 야간이나 소아환자에 대한 약국 조제료 가산율 적용이 시행될 경우, 야간 및 소아 환자의 조제료 부분에서 본인부담금은 다시 대폭적으로 인상되게 될 것임.

만성질환(고혈압, 당뇨병, 관절통 등)으로 장기 투약하는 환자의 본인부담금이 크게 증가함. 30일 투약 기준으로 의약분업 전보다 이미 17-19% 인상되었으며, 9월 1일 이후에는 20-24% 인상될 것임.

표 . 투약일수에 따른 본인부담금의 변화                              (원, %)

구분 일수	□99.11.15∼□00.6.30		□00.7.1∼□00.8.31		□00.9.1 이후
	초진	재진	초진	재진	초진	재진
1일	3,200	3,200	3,200 (0.0)	3,200 (0.0)	3,200 (0.0)	3,200 (0.0)
2일	3,200	3,200	3,200 (0.0)	3,200 (0.0)	3,200 (0.0)	3,200 (0.0)
3일	3,841	3,200	3,200 (-16.7)	3,200 (0.0)	4,707 (22.5)	3,200 (0.0)
7일	5,425	4,195	7,175 (32.6)	5,692 (35.7)	7,502 (38.3)	5,692 (35.7)
15일	8,561	7,331	10,806 (26.2)	8,716 (18.9)	11,134 (30.1)	10,204 (39.2)
30일	14,191	12,961	16,643 (17.3)	15,423 (19.0)	16,971 (19.6)	16,041 (23.8)
60일	25,197	23,967	28,971 (15.0)	27,741 (15.7)	29,299 (16.3)	28,369 (18.4)

* 주사제는 없이 하루 1,000원짜리 경구약만을 처방할 경우임.

실제로는 이보다 부담액이 더 늘어나는 경우가 많을 것으로 예측됨.  의사들이 고가 의약품을 처방하는 경향이 전보다 늘어나고, 각종 검사와 처치를 많이 하게 되면 정액진료비 및 정액조제비를 부담하는 12,000원 및 8,000원의 한계를 넘어서는 경우가 훨씬 더 많아질 것이기 때문임.

특별히 비싼 약을 처방하거나 검사 혹은 주사제 등이 추가되지 않을 경우, 환자 입장에서는 2일분 원외처방전을 발행받을 때와 3일분 원외처방전을 발행받을 때의 본인부담이 동일함. 그러나 예전에는 통상 3일분 투약 처방을 했으나, 의약분업 이후에는 1∼2일분 투약 처방을 하는 경우에 많아졌음. 이로 인해 환자들이 병의원 및 약국 방문빈도가 늘어나게 되었으며, 그런 만큼 본인부담이 증가하게 됨.

수가인상 절차상의 문제점

○ 건강보험수가의 인상에는 국민들의 동의를 얻어야 한다는 결정이 이미 지난해 이루어진바 있음.

- □99. 3. 27. 대통령이 재정경제부의 국정개혁과제 업무 보고시 □물가인상 결정과정에는 국민들의 동의를 얻도록□ 지시함.

- □의료보험 수가 및 약가 정상화를 위한 간담회□의 최종 합의에서 보건의료기관의 경영투명성 및 환자의 알권리를 확보하기 위한 방안과 절차가 정해진 바 있고, 수가의 적정 인상률 산출에 필요한 보건의료기관의 경영 정보가 충분히 공개·제공되어져야 하며, 의료소비자를 대표하는 자의 참여를 보장하여야 한다는 결정이 있어음.

8월 10일 정부의 대책안은 국가공권력의 남용에 해당하는 것임.

- 위의 결정에도 불구하고, 정부는 7월과 8월의 수가 인상 발표에 앞서, 그 비용을 부담할 국민들에 대한 동의 과정을 전혀 거치지 않았음. 또한 국민들이 비용 부담을 더 해야 할 어떠한 근거도 제시하지 못하였음. 이런 가운데 이루어진 일방적인 국민 부담 증가는 국가공권력의 남용에 해당하는 것임.

국민 건강에 대한 정부의 무책임성을 단적으로 드러내 주는 것임.

- 정부는 산적한 건강보험의 문제점들은 내팽개친 채, 의료계의 집단행동에 대한 미봉책을 만들어 내는데 급급함. 이는 문제해결책이 아니라 건강보험이 직면한 문제를 더욱 심화시킬 것임.

- 건강보험의 보장성 확대, 국민의 경제적 부담 완화, 건강보험 재정의 안정화 등에 대해서는 전혀 언급하지 않은 채, 수가 인상 계획만을 발표하는 것은 국민건강을 최일선에서 보호하는 제도적 건강보험의 발전에 대한 의지와 철학이 없다는 것을 단적으로 드러내 주는 것임.

국민들의 알 권리와 참여가 배제되어 있음.

- 수가 인상이나 보험료 인상에 국민들이 동의할 수 있으려면, 인상의 근거와 의료기관의 경영 투명성에 대한 국민들의 알 권리가 보장되어야 함. 그러나 이번 대책안에서는 국민들의 알 권리를 충족시킬 수 있는 어떠한 방안도 담겨 있지 않음.

- 더군다나 의료계의 주장을 일방적으로 수용하기 위해 보건의료발전특별위원회를 국무총리 산하에 설치하기로 함. 보건의료발전특별위원회 위원의 압도적 다수가 의료계 추천이거나 친의료계 인사로 구성되어 있으며, 국민을 대표하는 노동·농민·시민·소비자 대표는 단 1명도 없음. 또한 위원회에서 다룰 의제도 국민건강과 관련된 내용은 거의 없이 의료공급자 특히 의사의 이익과 관련된 부분이 대부분임.

이는 □결정은 정부와 의료계가 알아서 할테니, 국민들은 따라오기만 하라□는 독단적 선포에 다름 아님.

수가 인상으로 인해 발생한 문제점을 해결하기 위한 단기 과제

8월 10일 정부의 수가인상 안은 철회되어야 함.

- 기본적인 국민적 동의 과정조차 거치지 않은 8월 10일 정부의 수가인상안은 철회되어야 함.

- 수가 인상에 대한 결정은 정확한 경영자료에 근거하여, □민-관-의□로 이루어진 논의 구조를 통해 다시 이루어져야 함.

수가 인상에 따른 추가부담분에 대한 국고지원 증액

- 수가 인상에 따른 추가부담분을 누적적립금을 통해서 충당할 경우, 가뜩이나 불안정한 보험재정을 더욱 불안정한 상태로 만들 수 있음.

- 이번 수가 인상 조치는 국민적 동의 과정을 전혀 거치지 않은 것이므로 국민들의 보험료를 올리는 방식으로 추가부담분을 충당하는 것도 타당치 않음.

- 정부가 국민들의 추가적인 부담없이 의약분업을 실시하겠다고 약속한 만큼, 수가 인상에 따른 추가부담분은 국고지원으로 충당되어야 함.

수가 인상에 따른 본인부담 인상의 재조정

본인부담금 체계를 재조정하여 본인부담금 인상이 이루어지지 않도록 해야 함.

- 정액진료비 적용기준을 12,000원에서 15,000원으로, 정액조제료 적용준을 8,000원에서 10,000원으로 올려야 함.

- 이 같은 방식으로 본인부담 체계를 재조정할 경우, 초친 및 재진 환자 모두 3일분 투약에 대한 본인부담금이 3,200원이 됨. 대부분의 투약이 3일 이내로 이루어지므로 국민들의 본인부담금 증가는 현격히 줄어들 것임.

총액 기준을 초과할 경우의 부담율을 30%에서 25%로 낮추어야 함.

- 이는 장기투약을 받는 환자의 경제적 부담을 덜어주기 위해 필요함.

- 또한 가산율 적용을 받는 경우에도 3일분 투약을 기준으로 볼 때 과도한 본인부담금을 완화하는 효과를 가지게 됨.

표 . 본인부담금 체계 조정에 따른 초진환자 본인부담금의 변화          (원, %)

구분 일수	□99.11.15∼□00.6.30	□00.7.1∼□00.8.31	□00.9.1 이후	정액제 적용 기준 및 본인부담비율 조정시 *
1일	3,200	3,200 (0.0)*	3,200 (0.0)	3,200 (0.0)
2일	3,200	3,200 (0.0)	3,200 (0.0)	3,200 (0.0)
3일	3,841	3,200 (-16.7)	4,707 (22.5)	3,200 (-16.7)
7일	5,425	7,175 (32.6)	7,502 (38.3)	5,110 (-5.8)
15일	8,561	10,806 (26.2)	11,134 (30.1)	9,278 (8.4)
30일	14,191	16,643 (17.3)	16,971 (19.6)	14,142 (-0.3)
60일	25,197	28,971 (15.0)	29,299 (16.3)	24,416 (-3.1)

표 .  본인부담금 체계 조정에 따른 재진환자 본인부담금의 변화          (원, %)

구분 일수	□99.11.15∼□00.6.30	□00.7.1∼□00.8.31	□00.9.1 이후	정액제 적용 기준 및 본인부담비율 조정시 *
1일	3,200	3,200 (0.0)*	3,200 (0.0)	3,200 (0.0)
2일	3,200	3,200 (0.0)	3,200 (0.0)	3,200 (0.0)
3일	3,200	3,200 (0.0)	3,200 (0.0)	3,200 (0.0)
7일	4,195	5,692 (35.7)	5,692 (35.7)	5,110 (21.8)
15일	7,331	8,716 (18.9)	10,204 (39.2)	7,630 (4.1)
30일	12,961	15,423 (19.0)	16,041 (23.8)	11,830 (-8.7)
60일	23,967	27,741 (15.7)	28,369 (18.4)	23,641 (-1.4)

II. 수가 인상 조치의 근본적인 문제점

앞에서 언급한 단기 과제가 실현된다 하더라도 이는 수가 인상으로 인해 발생한 당장의 문제점을 일시적으로 해결하는 미봉책이지, 근본적인 해결책이 될 수 없음.

국민들 입장에서는 수가 인상만을 위한 보험료 인상을 받아들이지 않을 것임. 그리고 직장건강보험과 공교건강보험의 경우, 적립금을 사용한다고 하더라도 취약한 보험 재정 상태로 볼 때, 결과적으로는 피보험자의 보험료 부담으로 이어지게 될 것임.

보험료 인상에 대한 국민적 반발과 건강보험에 대한 취약한 국가적 지원은 보험재정의 위기를 지속시킬 것임. 그러나 정부는 이러한 상황을 고려한 추가적인 재정 소요에 대한 장기적 재원 조달 계획이 없는 상태임.

국민들이 부담해야 할 본인부담도 더욱 늘어날 수 있음. 진료비와 조제료의 총액 기준을 높이고, 본인부담률을 30%에서 25%로 낮춰도, 수가가 지속적으로 인상되면, 본인부담은 늘어날 수밖에 없음.

□ 이러한 문제점을 근본적으로 해결하는 것은 현재 정부가 취하고 있는 미봉책과 앞에서 언급한 단기 과제의 실현만으로는 불가능함.

□ 문제의 근본적인 해결은 건강보험을 포함한 의료제도 전반에 대한 대개편을 통해서만 해결될 수 있음. 의료공급자의 정당한 소득을 보장할 수가 문제도 이 같은 의료제도 전반에 대한 대개편의 맥락에서 해결되어야 함.

III. 건강보험의 개혁 방안

건강보험의 발전 방향

이상에서 언급한 문제점을 근본적으로 해결하고, 건강보험을 명실상부한 □건강보장제도□로 발전시키기 위한 제도 개혁의 요체는 현재의 『저급여·저수가·저부담 체계』의 건강보험을 『적정급여·적정수가·적정부담 체계』로 전환하는 것임.

건강보험의 발전 방안

『적정급여·적정수가·적정부담 체계』로 전환하기 위해서는 다음과 같은 영역별 과제가 실현되어야 함.

국민의 건강을 의학적으로 보호하는 건강보험 : 건강보험의 보장성 확대

국민들의 건강을 실질적으로 보장하는 수준으로 보험적용의 전면적인 확대가 이루어져야 함.

- 국민들의 보건의료서비스 이용을 보장하여, 건강보험이 □건강보장제도□의 한 부분으로 자리를 잡기 위해서는 보험급여를 전면적으로 확대하는 것이 필요함. 단기적으로는 어렵더라도, 중장기적 방향은 전면확대로 잡아야 하며, 이에 대한 구체적인 명시가 필요함.

- 원칙적으로 비용효과가 밝혀진 모든 서비스를 급여 대상으로 함. 일단 모든 서비스를 급여에 포함하고, 일부 불필요한 부분(예를 들어, 미용 목적의 수술 등)을 제외해 나가는 negative list 방식을 사용함으로써, 보험급여의 제외조항을 최소화함.

- 급여를 전면적으로 확대하는 것은 그 자체로도 중요하지만, 소위 □비보험 급여□가 건강보험 제도 밖에서 팽창하는 것을 막을 수 있다는 측면도 있음. 일단 모든 의료서비스를 보험의 틀 속에 넣어야 국민들에게 추가적인 가외의 의료비 부담이 발생하는 것을 막을 수 있음. 지금까지 의료보험제도의 밖에서 □비보험 급여□ 부분이 통제 불가능한 상태로 성장해 온 것은 보험급여가 아주 제한적이었던데 원인이 있음.

- 국민들의 요구가 큰 비보험 항목에 대해 우선적으로 보험적용을 확대하는데 필요한 소요재원은 다음 표와 같음.

표 . 보험급여 확대시 소요재원 규모 및 누계               (억원, 2001년 기준)

급여 항목	소요재원 규모	소요재원 누계
초음파	6,872	6,872
M R I	818	7,690
선택(지정)진료료	8,832	16,522
예방접종	521	17,043
회수 제한 약제 및 재료	2,605	19,648
65세 이상 노인 의치	1,212	20,860
건강상담	5,230	26,090
불소도포	487	26,577
치아 홈메우기	497	27,074
한약제재	975	28,049

- 이상의 항목들을 일시에 보험적용하는 것이 힘들다면, 우선순위가 높은 항목을 우선적으로 보험적용 항목으로 포함하고, 나머지 항목들에 대해서는 보험적용 기한을 명시적으로 제시하도록 함.

국민의 건강을 경제적으로 보호하는 건강보험 : 본인부담 인하, 고액진료비 환자의 경제적 보호장치 마련

본인부담 상한제의 도입

- 현행 건강보험은 가입자에게 고액진료비(major risk)로 인한 가계 경제의 파탄을악아 주지 못하고 있음.

- 이 같은 문제를 해결하기 위해 본인부담 상한제를 도입해야 함. 본인부담상한제란 일정액 이상의 진료비에 대해서는 이를 전액 보험자가 부담하여 국민이 과도한 진료비 부담으로 인해 경제적 파국에 빠지는 것을 막아주는 제도임. 본인부담 상한제에 필요한 추가재정소요는 다음과 같음.

표 . 본인부담 상한제 도입으로 인한 추가재정소요(2000년 기준)  (단위 : 억원)

상한선 구분 방식	구분 단위	추가소요재정	상한선 구분 방식	구분 단위	추가소요재정
청구건 단위	10만원	10,488	개인 단위 (1년 기준)	50만원	11,329
				100만원	6,441
	30만원	4,649
				150만원	4,293
	50만원	3,181
				200만원	2,974
	70만원	2,436
				250만원	2,149
				300만원	1,588
	90만원	2,002
			세대 단위 (1년 기준)	100만원	11,114
	110만원	1,679
				300만원	2,426
	130만원	1,374
				500만원	907
	150만원	1,095
				700만원	410

자료 : 서울의대 의료관리학교실. 건강보험 재정설계 연구. 2000

본인부담 인하 방안

- 건강보험의 보험적용 항목이 늘어나면, 비급여 항목으로 인한 본인부담 증가는 줄어들 것임. 그러나 이와 함께 필연적으로 보험재정의 부담이 막대한 크기로 늘어남. 따라서 보험급여를 전면적으로 확대하면서 본인부담의 크기도 골고루 낮추는 것은 사실상 불가능할 것임.

- 따라서 우선적으로는 □고액진료비(major risk)□에 대한 경제적 보호장치인 본인부담 상한제를 도입하면서, 국민들의 이용빈도가 높은 □소액진료비(minor risk)□의 부담을 가능한 한 최소로 줄여줄 필요가 있음. 반생 빈도가 비교적 적으면서 경제적 부담이 중간 정도여서 가계파탄을 초래하지는 않는 중간규모 진료비(moderate risk)의 영역은 전반적인 본인부담금 인하가 가능할 때까지 과도기적으로 본인부담금을 상대적으로 높게 책정하는 것이 바람직 할 것임.

- 다음 그림과 같이 위험수준별 본인부담 적용 비율과 금액을 매길 수 있음.

minor risk	moderate risk	major risk		minor risk	moderate risk	major risk
그림 1. 위험수준별 본인부담 비율				그림 2. 위험수준별 본인부담 금액

출산수당, 상병수당의 도입

- 출산, 질병 등으로 인해 노동을 하지 못하는 경우에 소득 보장을 해주는 출산수당과 상병수당의 도입을 추진할 필요가 있음.

건강보험 수가의 적적한 인상과 의료공급자의 의무

수가 정상화의 필요성

- 의료공급자가 정상적인 진료를 통해 정당한 소득을 받을 수 있도록 진료수가를 정상화하는 것은 의료부조리의 척결과 의료의 질적 수준 개선을 위해 반드시 필요한 조치임.

○ 수가 정상화의 전제

① 수가차등제 실시: 1/2/3차 의료기관의 기능을 분리하기 위한 수가차등제가 실시되어아 함. 이는 건강보험 재정이 효과·효율적으로 쓰여지기 위해 반드시 필요한 것임.

② 포괄수가제 실시: 의사와 약사들이 의료비 추가 앙등을 방지하고, 보험재정이 효율적으로 쓰여질 수 있는 진료비 지불제도를 수용해야 함. 현재로서 가능한 대안은 포괄수가제임.

③ 경영투명성 확보: 수가 인상률의 책정에 필요한 정확한 경영자료가 조사되고, 공개되어야 함. 진료의 내용과 비용의 내역을 의료소비자가 알 수 있어야 함.

④ 약가의 재인하: 아직도 건강보험 약가가 실거래보다 높이 책정되어 있어, 약가마진이 부활하고 있음. 약가는 실거래가에 맞게 재조정되어야 함.

⑤ 편법의 퇴치: 편법의 사용을 방지하는 자체적 노력을 해야 함. 지금까지는 수가제도의 모순으로 절대 다수의 의·약사들이 편법을 쓰지 않을 수 없었으나, 수가가 정상화되고 모순되는 부분을 시정함과 동시에 이를 퇴치하는 노력이 있어야 함.

⑥ 재투자: 의·약사들의 일정한 수입을 제외하고 높아진 수가는 의료서비스에 재투자되어야 함. 수가정상화는 보건의료서비스 확대재생산과 질적 수준 향상을 목표로 한 것임.

건강보험재정의 안정적 확충

4인 미만 사업장 종사자의 직장가입자 편입과 국민들의 소득 파악

- 1999년 현재 지역가입자와 직장/공교 가입자는 각각 2,347만명과 2,171만명임. 약 1,100만명으로 추산되는 4인 미만 사업장 종사자와 비정규 노동자가 모두 지역가입자로 되어 있는 바, 이들을 직장가입자로 편입하면 지역가입자는 1,000만명(이중 약400만명은 농가인구)으로 축소됨.

- 자영자 뿐 아니라, 전국민의 소득파악의 정확히 이루어지고 이를 근거로 보험료가 부과되는 것은 보험료 부과의 형평성 뿐 아니라, 건강보험 재정수입 자체의 증가를 위해서도 반드시 필요함. 그러나, 4인 미만 사업장 종사자의 직장가입자로 편입되면, 소득 파악의 중요성은 상대적으로 반감될 것임.

국고지원의 증액

- 1988년, 자영자에 대한 보험급여비의 50%를 국고에서 지원하겠다는 정부의 약속이 있었음. 이는 사용자가 없는 자영자에 대해 국가가 사용자의 역할을 □대리□하겠다는 약속이었으며, 이 약속이 지켜지지 않고는 지역가입자의 보험료 인상이 수용되기 어려운 상황임.

- 다만, 4인 미만 사업장 종사자의 직장가입자 편입되면, 국고지원의 부담은 크게 경감될 수 있음.

보험료 인상

- 적정급여와 적정 수가는 필연적으로 대규모의 재원을 필요로 하는 바, 적정급여가 이루어지고, 적정수가로 인한 의료서비스 제공의 정상화가 이루어진다면 그에 상응하는 보험료 인상에 국민적 동의를 얻는 것이 가능해 질 것임.

- 보험급여가 확대된다면, 지금까지 비보험진료비, 법정본인부담금 및 편법적인 가외 비용으로 국민들이 부담하던 비용이 그만큼 줄어들기 때문에 보험료가 인상되더라도 국민들의 총의료비 부담이 늘어나는 것이 아님.

- 즉, 매달 내는 보험료가 저렴하면 의료서비스를 이용하는 시점에서 매우 큰 본인부담을 하는 대신, 보험료를 더 내면 의료서비스를 이용하는 시점에서 본인부담금은 적어지는 것임. 높은 보험료를 내고 적은 본인부담금을 낼 것인가, 아니면 낮은 보험료를 내고 높은 본인부담금을 낼 것인가 하는 것은 개인적 소비(individual consumption)와 집합적 소비(collective consumption) 사이에서 교환관계(trade-off)에 있는 선택의 문제임. 후자의 방식이 □의료보장 체계□를 이루는 길임.

- 직장가입자 및 공교가입자는 사용자가 보험료의 50%를 부담함. 따라서, 국민들은 보험료 인상액의 2배에 해당하는 건강보험재원을 확보할 수 있음. 지역가입자에 대한 국고보조를 50%로 인상하면 가용재원은 이 부분도 2배로 더 늘어날 수 있음.

- 이 계획이 정당화 될 수 있는 관건은 의료제공자가 개인적 수입을 사회적 합의 수준에서 유지하고, 높아진 수가를 의료서비스에 재투자함으로서 □새 나가는 돈□이 없게 할 것, 그리고 정부가 이를 관리할 능력이 있을 것인가(governance problem) 하는 데에 달려 있음.

건강보험 개혁의 실현 방안

건강보험과 관련된 3 당사자 사이의 □빅딜□ 모형

이상에서 설명한 내용으로 건강보험 개혁을 실현하기 위해서는 □국민-언론-사회단체□와 □정부-여당-건강보험□ 및 □보건의료서비스 제공자□의 3자가 그림 2와 같이 서로 원하는 것을 주고받는 일종의 빅딜을 성사시켜야 함.

그림 3. 건강보험과 관련된 3 당사자 사이의 □빅딜□ 모형

- 빅딜이 필요한 이유는 어느 한두 당사자간의 부분적인 교환으로는 다른 당사자에게 피해를 주게 되어 제도의 개선이 성립되지 않기 때문임. 따라서 3자가 각 부분을 동시에 교환하지 않으면 불가능함.

<예 1> 보험급여를 확대하지 않으면서 진료수가만 인상하고, 보험료를 인상하는 것은 국민들이 수용하지 않을 것임.

<예 2> 보험료 인상이 이루어지지 않으면서 보험급여가 확대되고, 진료수가가 인상되는 것은 불가능함.

- □ 보험급여 확대, □ 수가 정상화, □ 진료비 청구의 정상화, □ 보험료 인상의 4대 주요 내용이 3개 당사자간에 동시 교환되어야 합의에 도달할 수 있을 것임.

- 이 개혁안은 의료보험에만 관련되어 있는 것이 아니라, 1/2/3차 수가 차등화로 부분적이나마 의료전달체계를 동시에 도입해 나가려는 것이며, 또한 의약분업이 전제되어 있는 것임.

각 당사자간의 교환 내용

국민

- 받는 것 : <보험자로부터> 보장성(가계파탄은 없다)과 접근성(진료비의 인하)

<제공자로부터> 포괄성, 지속성, 의료의 질적 수준 향상

- 받는 것 : 보험료 인상

제공자

- 받는 것 : 정상적 수가, 진료의 자율성, 국민들의 불신 해소, 사회적 지위 회복

- 주는 것 : <보험자에게> 진료비 지불제도(포괄수가제), 의료전달체계(수가차등                                 제)

<국민들에게> 의료의 포괄성, 지속성, 질적 수준 향상; 경영투명성                                 (경영자료 공개 등); 환자의 알 권리 보장(진료비 공                                개 등); 부조리 척결

보험자

- 받는 것 : 보험재정의 안정

- 주는 것 : <제공자에게> 정상적인 수가와 진료의 자율성

<국민들에게> 보장성과 접근성, 건강보험 행정의 질적 수준 향상

□ 이 같은 3 당사자간의 동시적인 교환이 실현되지 않는다면, 산적한 건강보험의 문제를 해결할 방도가 없음. 이런 3 당사자간의 교환을 통해서 3 당사자는 각자에게 질곡으로 작용하였던 건강보험의 모순들을 해결할 수 있음.

□ 맺는 말

- 의약분업을 계기로 우리나라 의료보장제도에 대한 모순이 폭발한 만큼, 이번 사건을 계기로 건강보험 발전을 위한 획기적인 전환점을 마련하는 것이 필요함.

- 정부와 의료계는 의약분업은 넘어서서, 넓은 시야를 가지고 우리나라의 의료보장제도 나가서는 보건의료체계의 대개편을 추진해야 할 것임.

- 금년 중으로 건강보험의 내용을 획기적으로 변화시키는 사회적 합의를 이끌어내야 함.

<부록 1>

현행 건강보험의 문제점

현행 의료보험 수가가 낮으며, 이를 정상화하는 것이 필요하다는 사실은 공히 인정하는 바임. 그러나 국민의 입장에서 보면 낮은 의료보험 수가보다도 건강보험의 보장성 확대가 더 시급한 문제임.

국민들의 건강을 의학적으로 보호하지 못하고 있음

- 건강보험의 취약한 보장성으로 인해 현행 건강보험은 국민들의 건강을 의학적으로 보호하지 못하고 있음.

- 기본적이고, 필수적인 의료서비스조차 보험 적용이 안 되고 있어서 국민건강에 관련된 일상적인 문제를 해결하지 못하고 있음.

- 이 뿐 아니라 고비용 의료서비스의 경우에도 많은 경우 보험적용이 안 되고, 보험적용이 되는 경우에도 보험적용의 제한이 많음(예를 들면, 고가약제나 시술의 보험적용 횟수의 제한 등). 이로 인해 치료에 많은 비용이 들어가는 질환에 걸릴 경우, 의료서비스 제공을 제대로 못 받지 못해 건강을 상실하고 있음.

- 우리나라 건강보험의 보장률은 전체 진료비용의 50%에도 미치지 못하고 있음. 이에 반해 유럽 각국의 보장률은 대부분 75%를 넘고 있음.

부록 그림 1. 유럽 각 국과 우리나라의 의료보장제도의 보장률 비교

) 유럽 각국의 보장률은 전체 보건의료서비스에 소요된 재원 중에서 조세 및 사회보험에서 충당된 비용의 비율임(Source : Mossialos E. and Grand J.E., Health Care and Cost Containment in the European Union, Ashgate, 1998). 우리나라의 보장률은 전체 병원진료비 중 환자가 직접 부담하는 본인부담 비용을 제외한 진료비용의 비율임(자료 : 김창엽 등. 의료보험 환자가 병원진료시 부담하는 본인부담 크기. 보건행정학회지, 1999;9(4):1-14).

국민들의 건강을 경제적으로 보호하지 못하고 있음

- 취약한 건강보험의 보장성으로 인해 현행 건강보험은 국민의 건강을 경제적으로 보호하지 못하고 있음.

- 우리나라의 경우 전체 진료비 중에서 본인이 부담해야 하는 본인부담의 비율이 52%에 이르고 있음. 특히 고액진료비 환자들의 경우, 과중한 경제적 부담을 덜어주기 위한 보호장치가 없어서 자신의 건강문제가 가계경제의 파탄으로 이어지고 있는 실정임.

- 만성신부전 환자들이 치료비 부담을 감당하지 못해 의료보호 혜택을 받기 위해 이혼을 하는가하면, 항암치료를 받으면 건강하게 살 수 있는 소아암 환자들이 죽어가는 사연을 TV 프로그램을 통해 일상적으로 접하는 것이 우리의 현실임. 이런 상황들을 일상적으로 접할 수 있다는 것은 우리 사회의 수치임.

건강보험의 재정 위기가 계속되고 있음

- 건강보험의 재정 위기가 계속되고 있음. 지역건강보험의 경우에는 정부의 추가 국고지원 약속이 이행되지 않을 경우, 올해부터 누적적립금이 적자로 돌아설 것으로 예상되며, 직장건강보험과 공교건강보험의 경우에도 이런 추세라면 1∼2년 이내에 누적적립금이 바닥을 드러낼 것으로 예상됨.

- 이 같은 건강보험의 재정 위기는 결국 국민들의 직접적인 부담 증대로 이어지고 있음. 보험에서 제공하는 서비스의 양과 질이 개선되지 않는 가운데 이루어지는 이 같은 부담 증대는 국민들로 하여금 보험자, 근본적으로는 보험제도 자체에 대한 불만으로 이어지고 있음.

의료공급자측의 건강보험제도에 대한 불만이 폭발하고 있음

- 건강보험의 취약한 보장성은 의료공급자의 의료제공행태를 왜곡시킴. 제한된 보험급여 항목과 범위는 의료공급자로 하여금 의학적 판단에 따라 환자에게 필요한 의료서비스를 제공하는 것이 아니라 보험적용 유무와 보험 적용 규정 등에 따라 의료서비스를 제공하도록 강요하는 것임. 이는 의료공급자들의 진료자율성을 훼손하는 것임.

- 또한 원가에 못 미치는 진료수가로 인해 의료공급자들은 의학적 소신에 따른  정상적 진료를 하는 것이 아니라 비정상적이고 왜곡된 진료 제공을 할 수밖에 없는 상황이었음.

- 결함있는 제도로 인해 의료공급자가 도덕적으로 매도되었던 지금까지의 상황에 대한 분노가 금번 의약분업을 매개로 폭발한 것이라고 할 수 있음.

□ 결국 현행 건강보험은 국민의 건강을 최일선에서 책임지는 제도적 장치임에도 불구하고, 3 당사자에 해당하는 □국민-보험자-의료공급자□ 어느 누구도 만족하지 못하는 상황에 직면해 있는 것임.

<부록 2>

국민의료비 부담과 건강보험료의 관계

1. 보험료 인상이 국민의료비 부담의 증가를 의미하는 것은 아님

○ 현재 국민들은 상당히 낮은 보험료를 내고 있으나, 이로 인해 보험급여의 내용은 부실함. 진료수가가 낮게 설정되어 있으나, 이로 인해 의료제공자들은 갖가지 비보험 진료서비스를 개발하고, 여러 가지 편법을 사용함으로써 부족한 수입을 보충하고 있음. 비보험 진료의 상당 부분은 필요(needs)가 없는 것들이며, 이에 쓰여지는 의료비는 낭비되는 것임.

○ 결과적으로 매달 내는 보험료는 저렴하지만, 의료서비스를 이용하는 시점에서 국민들은 매우 큰 금액을 본인부담금을 내고 있음(저급여-저수가-저부담 상태). 이에는 공식적인 법정본인부담과 함께, 여러 가지 형태의 비공식적이고 불필요한 비용이 포함되어 있음. 기울여 쓴 부분이 진료시 환자가 직접 부담해야 하는 비용임. 저수가 상태란 편법의 존재를 동시에 의미하는 것이 현실임(저수가-고편법).

공식적 재정기전			비공식적 재정기전
보험급여	법정본인 부담금	비보험 진료비	약가 차액	임의 비급여	관행 수가
보험료	out-of- pocket	out-of- pocket	보험료	out-of- pocket	out-of- pocket

○ 보험료를 인상하면서, 새로 조성되는 재원으로 법정본인부담금 및 비보험 진료비를 축소하고 진료수가를 높여주는 대신 비공식적 지출 부분을 제거하면, 국민들이 부담할 총비용은 동일함(적정급여-적정수가-적정부담 상태). 다만, 비용부담을 하는 방식이 달라질 뿐임. 모든 비용은 공식적인 것으로 전환되는 것임(고수가-저편법).

공식적 재정기전
보험급여	법정본인 부담금	비보험 진료비
보험료	out-of- pocket	out-of- pocket

3. 보험료를 인상하지 않고 있으면 국민의료비 부담은 더 늘어날 수 있음

○ 보험료를 인상하지 않는다고 국민의료비 부담은 줄지 않음. 낮은 보험 수가로 인해 진료량 증가, 비보험 진료 서비스 개발, 비공식적 의료비 부문 등의 팽창하여 이미 아주 극심한 상태임. 이러한 추세는 건강보험 제도를 획기적으로 고치지 않으면 앞으로도 계속될 것임.

○ 결국 건강보험 밖에서의 비용 부담이 계속 추가되어 전체적인 국민의료비 부담은 오히려 더 늘어나게 될 것임.

2. 보험료를 인상하면, 그 혜택은 두배로 되돌려 받을 수 있음

○ 직장가입자 및 공교가입자는 사용자가 보험료의 50%를 부담함. 따라서, 국민들은 보험료 인상액의 2배에 해당하는 건강보험재원을 확보할 수 있음. 지역가입자에 대한 국고보조를 50%로 인상하면 가용재원은 이 부분도 2배로 더 늘어날 수 있음.

보험료	기업/정부 부담
	가입자 부담
보험료	기업/정부 부담		사용자 부담 추가분
	가입자 부담		가입자 부담 추가분

○ 이것이 적정급여-적정수가-적정부담 체제로의 전환을 위해 보험료를 인상하는 방안의 장점이자, 국가/기업의 심한 반대를 받게 될 수 있는 이유이기도 함. 정부는 공교 가입자에 대한 사용자로서의 부담과 지역가입자에 대한 국고 보조금 증액의 압력이 있을 것이며, 기업주는 사용자 부담분의 증가를 우려할 것임.  정부 내에서도 보건복지부와 재정경제부/기획예산처의 입장이 정반대로 형성될 것임.