공익제보자 생계비 지원 신청서

접수번호

1. 기본현황

기본사항

성명

성별

나이

주소

연락처

휴대폰(자택) :                             메일:

결혼여부

□ 기혼 □ 미혼 □ 이혼  □ 기타(                                       )

가족사항

(본인 미포함)

관계

성명

동거여부

나이

월평균 소득(원)

소득상실

원인

□ 파면·해임·해고   □ 정직   □ 계약해지 □ 사직  □ 기타(    )

날짜

년       월

기간

총        개월

주거형태

□ 자가    □ 전세    □ 월세    □ 무상임대    □ 기타

타기관

지원현황

□ 국가지원 (내용: 예] 국민기초생활수급자, 긴급생계비 등 / 월 지원금액 :              원)

□ 노조지원 (노조명 :                     / 월 지원금액 :              원)

□ 기타 외부지원(보상금, 포상금 포함)

정기지원	기관명 :	지원년도(부터) :	월 지원금액 :
일시지원	기관명 :	지원년도 :	총 지원금액 :
	기관명 :	지원년도 :	총 지원금액 :

* 필요한 경우 칸을 늘려 상세히 기재

기타

가족 중 장애나 질병으로 치료비가 필요한 경우(본인 포함)

성명:    관계 :       진단명:        치료내용(주기) :                 치료비용(월)

2. 공익제보
제보당시 소속기관		직위
제보날짜		제보기관
제보내용
제보 후 결과	제보기관(권익위 등)의 시정조치 명령 등 처리결과 등
제보 후 의 근황	보상 및 포상 여부, 제보 이후 받은 불이익(왕따, 전보, 해임 등) 해고무효·명예훼손·손해배상소송 등 법적분쟁 여부 등을 상세히 기재

3. 신청사유
신청사유	꼭 받아야 하는 특별한 사유가 있다면 상세히 기재 가족 중 환자나 장애인이 있어 치료비로 인한 생계비 신청이 필요한 경우 진단서 등 증빙자료 제출도 가능 분량 제한 없으며, 필요한 경우 별지 첨부 가능
생계비 외 지원 신청의사	□ 법률상담비 □ 심리치료지원비
	* 선정된 생계비 지원 대상자 중 법률상담이 필요한 경우 법률상담비(최대 200만원)를 추가 지급 * 선정된 생계비 지원 대상자는 사전 전문가 상담을 받아야 하며, 상담결과에 따라 치유프로그램(집단/개인상담) 참여를 원할 경우 심리치료지원비(최대 100만원) 추가 지급 * 사전 전문가 상담을 원하지 않을 경우 생계비 지원이 어려워 질 수 있습니다. * 법률상담은 민주사회를 위한 변호사모임 소속 변호사, 심리치료는 인권의학연구소 소속 상담전문가가 진행합니다.
위의 내용은 사실과 다름이 없으며, 2016년도 공익제보자 생계비 지원을 신청합니다. 년 월 일
첨부 서류	※ 필수서류 1. 공익제보자 생계비 지원 신청서 1부 2. 주민등록등본, 가족관계증명서 각 1부 (주민등록번호 뒷자리 미포함 하여 발급 제출) 3. 건강보험자격득실확인서 (본인에 한함, 공익제보 당시 근무했던 직장 가입 취득 이후 내역 모두 포함) 4. 건강보험료 납입 확인서(소득이 있는 가구원 모두 제출) * 필요시 소득금액증명원 추가 제출 5. 개인정보수집 동의서 1부 6. 공익제보 및 해고사실 등을 알 수 있는 관련 서류 (공익신고 접수증, 처분결과서, 관련 기사, 결정서, 판결문 등등) ※ 필요시 추가 자료를 요청할 수 있음 ※ 선택제출자료 1. 진단서(가족 중 질병· 장애인이 있는 경우)	신청자		(인) 또는 서명
		신청기관	참여연대	(인)
		담당자		(인)

개인정보 수집·이용 동의서

① 개인정보 수집·이용에 관한 동의

㉮ 기본 개인정보 수집 및 이용에 관한 사항

개인정보의 수집 및 이용목적	대상자 선정 및 서비스 제공
개인정보의 보유 및 이용기간	이용기간 : 해당 사업이 진행되는 기간 보유기간 : 해당 사업이 종료되는 날로부터 1년
수집하는 기본 개인정보 항목	지원신청서 상의 기입 내용 및 제반서류의 개인정보
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 생계비 지원이 어려워질 수 있습니다.
기본 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

㉯ 민감정보의 수집 및 이용에 관한 사항(해당사항이 있는 경우)

민감정보의 수집 및 이용목적	대상자 선정 및 서비스 제공
민감정보의 보유 및 이용기간	이용기간 : 해당 사업이 진행되는 기간 보유기간 : 해당 사업이 종료되는 날로부터 1년
수집하는 기본 민감정보 항목	지원신청서 기입 내용 및 제반서류의 개인정보 중 사상·신념, 노동조합·정당의 가입·탈퇴, 정치적 견해, 건강, 성생활 등에 관한 정보, 유전자검사 등의 결과로 얻어진 유전정보, 「형의 실효 등에 관한 법률」 제2조제5호에 따른 범죄경력자료에 해당하는 정보가 있는 경우 그 해당 기재내용 및 항목
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 민감정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 생계비 지원이 어려워질 수 있습니다.
민감정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

② 개인정보 제3자 제공에 관한 동의

개인정보를 제공받는 자	공익제보자 생계비 지원 사업 추친 단체 및 관련 담당자, 심사위원
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용 목적	공익제보자 생계비 지원 대상자 선정 및 서비스 제공
제공되는 개인정보 항목	위 ①의 기본 개인정보 및 민감정보
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	이용 및 보유기간 : 해당 사업이 진행되는 기간
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 생계비 지원이 어려워질 수 있습니다.
위 기본 개인정보 및 민감정보를 제3자에 제공하는 것에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

③ 제공된 개인정보의 파기 안내

제공된 개인정보의 이용 목적 달성 혹은 해당 정보의 보유에 대한 불필요성이 인식될 경우 사업추진 단체는 지체 없이 영구 삭제함을 원칙으로 하며 파기의 방법은 문서의 경우 파쇄, 전자D/B 경우 복구할 수 없는 기술적 방법을 통해 원본 및 백업본을 파기함을 개인정보 제공자에게 공지 합니다.

개인정보 보호법 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

2016 년    월     일

성명 :                    (인)

법정대리인 :                    (인)

참여연대 귀하

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